История болезни: Лептоспироз, желтушная тяжелая форма скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Лептоспироз, желтушная тяжелая форма

История болезни: Лептоспироз, желтушная тяжелая форма

Клинический диагноз:
Основной – Лептоспироз, желтушная тяжелая форма.
Осложнения основного заболевания – ОПН. Серозный менингит
Сопутствующие заболевания – хронический бронхит.

Дата добавления на сайт: 11 апреля 2024

Скачать работу 'Лептоспироз, желтушная тяжелая форма':

Диагноз:

Основной – Лептоспироз, желтушная тяжелая форма.
Осложнения основного заболевания – ОПН. Серозный менингит
Сопутствующие заболевания – хронический бронхит.
Осмотр дежурного врача:
Дата: 26.09.03 Время: 14.45 День осмотра: 1 день. День болезни: 5 день.
Температура: 38,2 оС
АД: 100/70 мм.рт.ст.
Пульс: 100 уд/мин.
Жалобы при поступлении: на слабость, пожелтение кожных покровов, носовое кровотечение, лихорадку, снижение диуреза.
Анамнез заболевания: заболел остро 21.09.03г., повысилась температура до 39 оС, слабость, боли в мышцах ног при ходьбе. 25.09.03г. заметил снижение диуреза. 26.09.03г. поступил в ГЦРБ с подозрением на пневмонию. В общем анализе мочи: билирубин 2,31 ммоль/л, лейкоциты 20-25 в поле зрения, эритроциты 60-80 в полез зрения, креатинин 0,30 ммоль/л, АЛТ 2,0. В общем анализе крови: гемоглобин 851012 г/л, лейкоциты 15,5109 г/л, палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ - 53. На рентгенограмме легких двусторонняя очаговая нижнедолевая пневмония. Госпитализация в Новгородскую инфекционную больницу с диагнозом: Лептоспироз.
Анамнез жизни: рос и развивался в норме. Болел редко, в основном простудными заболеваниями. Хронические заболевания отрицает. Гепатит отрицает.
Аллергологический анамнез: Аллергических заболеваний и реакций непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было.
Прживает в сельской местности.
Объективно: состояние ближе к тяжелому. В сознании, на вопросы отвечает после паузы, несколько заторможен. Кожные покровы желтушные, склеры желтые, язык густо обложен белым налетом. В носовых ходах запекшаяся кровь. Тоны сердца приглушены. ЧСС 100 уд/мин., АД 100/70 мм.рт.ст. дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, сухие хрипы над всеми легочными долями. Живот мягкий, подвздут. Печень выходит за край реберной дуги на 4 см, край печени плотноватый, болезненный в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Поколачивание по поясничной области чувствительно с обоих сторон.
Осмотр лечащего врача:
Дата: 8.10.03 Время: 13.15 День осмотра: 12 день. День болезни: 17 день. День курации: 1 день.
Жалобы при поступлении:
Жалобы на повышение температуры до 39оС, слабость, головные боли, головокружение, выраженные боли в икроножных мышцах, пожелтение кожных покровов, носовое кровотечение, на сыпь в подмышечной области и на локтевых сгибах, на снижение количество отделяемой мочи, на потемнение цвета мочи.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 21.09.03г. Заболел остро: повысилась температура тела до 39-40 оС, появилась слабость, недомогание, головная боль, головокружение. Стал отмечать появление болей в икроножных мышцах при ходьбе. 25.09.03г. – больной заметил снижение диуреза. 26.09.03г. появилось пожелтение кожных покровов, состояние ухудшилось: усилились боли в икроножных мышцах, появилась тошнота, рвота, понос, коричневый жидкий стул. 28.09.03г. был госпитализирован в ГЦКБ с подозрением на пневмонию, где было проведено обследование и выставлен диагноз: лептоспироз. С данным диагнозом больной был госпитализирован в Новгородскую Инфекционную Больницу.
Эпидемиологический анамнез:
Возникновение данного заболевания больной связывает с употреблением овощного салата, который был изготовлен больным из плохо промытых овощей из погреба. Накануне начала болезни в доме появились мыши, которых вытравить не удалось. Со слов больного, морковь, из которой был изготовлен салат, была погрызена мышами. Салат ел один.
Правила личной гигиены соблюдает, домашних животных не держит.
Воду употребляет некипяченую из крана. Фрукты и овощи обычно хорошо моет. Употребление речной рыбы в настоящее время, а также в прошлом больной отрицает.
Питание домашнее и на работе в столовой.
Операций, травм, переливаний крови и других внутривенных вливаний, стоматологических вмешательств, инъекций в последние 6 месяцев не было.
Укусы животных, ушибы, занозы и другие повреждения в ближайшее время отрицает.
Исходя из данных эпидемиологического анамнеза, можно сделать заключение о том, что причиной развития данного заболевания явилось, вероятно, употребление больным моркови обсемененной мышами лептоспирами, появившимися в квартире. Механизм передачи – фекально-оральный, основной путь – пищевой.
Аллергологический анамнез:
Аллергических заболеваний и реакций непереносимости пищевых продуктов и лекарств в прошлом не было.
Anamnesis vitae:
Краткие биографические данные: родился 13 июля 1974 года в Латвии, в семье из 4 человек, второй ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 8 классов средней школы и поступил в техникум, где проучился два года. В армии не служил. С 18 лет живет и работает в Новгородской области, д. Болотное, где работает по настоящее время в ООО «Трест – 2». Семейное положение: женат, в данный момент с супругой не проживает. Питание: регулярное, полноценное. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные - теплая благоустроенная квартира из 2 комнат. Численность семьи - 2 человека, в данный момент с супругой не проживает. Условия трудовой деятельности – удовлетворительные, работает 6 дней в неделю, с одним выходным.
Перенесенные заболевания:
В детстве перенес типичные детские инфекции: краснуха, ангина, эпидемический паротит. Туберкулез, сифилис, тифы, гепатиты, венерические заболевания, психические заболевания, злокачественные новообразования больной отрицает. Оперативных вмешательств не было.
Привычки:
Алкоголь употребляет по праздникам, курит в течение 10 лет, на данный момент сократил количество выкуриваемых сигарет до 2 штук в день. Пьет сырую воду из крана.
Наследственность:
Родители, со слов больного, наследственными заболеваниями не страдают. Алкоголь в семье употребляют по праздникам, отец больного – курит с молодости. Семейных заболеваний за родственниками не замечал.
Прививки:
Прививки в детстве и в школе – по возрасту, отводов не было. В 1997 году прошел курс прививок против клещевого энцефалита (последняя прививка – в конце апреля). Прививочная реакция у больного проявляется легким общим недомоганием.
Status praesens objectivus:
Состояние больного средней тяжести. Сознание заторможенное, на вопросы отвечает с трудом, после с некоторой паузы. Положение пассивное. Телосложение правильное, форма грудной клетки - нормостеничная. Рост 187 см, вес 80 кг. Температура тела 36,8. Деформации скелета нет. Кожные покровы иктеричные, сухие. Тургор кожи снижен.
Видимые слизистые желтого цвета, гиперемированы, склеры желтые, кровоизлияния на склере и конъюнктиве. Язык правильной формы, сухой обложен бурым налетом. Лимфатические узлы не пальпируются.
Лицо: одутловатое, кожа лица гиперемирована, с герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа. В носовых ходах больного запекшаяся кровь.
Костно-мышечная система: общее развитие мышечной системы хорошее, определяется болезненность пальпации брюшных и икроножных мышц. Деформации костей, болезненности при пальпации суставов нет. Надключичное пространство без особенностей. Тип дыхания брюшной. Суставы обычной конфигурации. Активная подвижность с суставах значительно ограничена, выраженная болезненность при пассивном сгибании голеностопного и коленного суставов обоих ног. Пассивная подвижность в других суставах в полном объеме.
Осмотр по органам и системам:
Система органов дыхания:
Характер голоса тихий, слабовыраженная охриплость.
Дыхание не затруднено, свободное. Форсированное дыхание больной осуществляет через рот. Тип дыхания брюшной.
Форма грудной клетки нормостеничная, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Эпигастральный угол равен 90 градусов. Дыхание глубокое. Частота дыхательных движений – 20 в минуту.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, слабоэластичная, голосовое дрожание ослаблено в нижних отделах обоих легких. Переломов ребер и крепитации не наблюдается.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии в верхних отделах определяется ясный легочной перкуторный звук, в нижних отделах ясный легочной перкуторный звук приобретает тимпанический оттенок.
Аускультация легких: дыхание жесткое, в нижних отделах ослабленное, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких.
Сердечно-сосудистая система:
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется на уровне пятого межреберья на 1 см кнутри от левой l. medioclavicularis. Ширина верхушечного толчка – 1,5 см, резистентный, неразлитой, малой высоты.
Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. Пульс 72 ударов в минуту, напряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Аускультация сердца: При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения аритмичные, ЧСС 72/мин. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление в плечевой артерии составляет 130/80 мм.рт.ст. на обоих руках.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.
Система органов пищеварения:
Осмотр:
Полость рта сухая, слизистая желтого цвета. Зубы устойчивы к расшатыванию. Десны гиперемированы, без наложений, в двух местах кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы с герпетическими высыпаниями. Язык обложен бурым налетом по всей длине и у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.
При осмотре живот мягкий, болезненный при пальпации, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 90 см. Толщина кожной складки на животе 3-4 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяются.
Перкуссия:
При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой серединно-ключичной линии - 12см
по передней серединной линии - 11 смпо краю левой реберной дуги- 10 смВывод: у больного отмечается гепатомегалия.
Перкуссия селезенки:
по левой средней подмышечной линии:
верхняя – 8 ребро
нижняя – 11 ребро (ширина притупления 6 см)
края селезенки на уровне 10 ребра:
задний - по лопаточной линии
передний - по передней подмышечной (длина притупления 12 см)
Вывод: определяется спленомегалия.
Пальпация:
При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Падалки и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.
Кишечник: при глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром 2 см; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в 1,5-2 см; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в поперечного тяжа 2 см в диаметре. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы (в том числе в точке Трусевича) и поджелудочная железа не пальпируются.
Печень: нижний край выступает за пределы реберной дуги на 4 см; край печени по среднеключичной линии ровных гладких контуров, плотноватой консистенции, болезненный. Желчный пузырь не определяется, пальпация его проекции безболезненна.
Мочеполовая система:
Почки не пальпируются, покалачивание по поясничной области болезненно с обоих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, отмечается уменьшение диуреза. Цвет мочи темно-кровянистого оттенка.
Нервно-эндокринная система:
Сознание заторможенное, на вопросы отвечает с трудом, после с некоторой паузы. Речь невнятная. Больной с трудом, но ориентирован в месте, пространстве, времени. Сон и память сохранены. Пассивный наклон головы больного кпереди вызывает легкое сгибание обеих нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставе – положительный менингиальный «верхний симптом Брудзинского». При давлении на область лобкового симфиза возникают аналогичные движения нижних конечностей – положительный менингиальный «средний симптом Брудзинского». Сгибательное движение в контралатеральной нижней конечности отсутствует при пробе Кернига – отрицательный «нижний симптом Брудзинского». Симптом Кернига положительный: у лежащего на спине больного обследующий сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставе под прямым углом, в этом исходном положении пытаются развести разгибание в коленном суставе, что встречает сопротивление – положительный менингиальный синдром. Рефлексы орального автоматизма (симптомы: сосательный, хоботковый, Маринеско-Родовичи) остутсвуют.
Стопные разгибательные рефлексы Бабинского, Гордона, Опенгейма отрицательные. Симптом Гийена-Барре отрицательный.
Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки реагируют на свет одинаково. Щитовидная железа не увеличена, мягко-эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Предварительный диагноз:

Основной – Лептоспироз. Желтушная тяжелая форма.
Осложнения основного – Острая почечная недостаточность. Серозный менингит.
Сопутствующие заболевания – хронический бронхит.
План обследования:
I. Общеклиничекие исследования:
Анализ крови общий;
Анализ мочи общий;
Исследование на яйца-глист и простейшие;
Рентгенография грудной клетки;
Электрокардиография;
II. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:
Микроскопическое исследовение – прямая микроскопия раздавленной капли в темном поле;
Бактериологическое исследование – посев крови, мочи и ликвора на питательные среды;
Серологическая реакция на лептоспироз – реакция микроагглютинации-лизиса, РСК, РНГА;
III. Исследования для исключения сходных:
Исследование крова на HbsAg;
Исследование крова на антигены HCV;
IV. Инструментальные и биохимические исследования:
Исследование крови на билирубин: общий, прямой, непрямой;
Исследование крови на ферменты: АЛТ, АСТ
Исследование крови на креатинин;
Исследование крови на мочевину;
Исследование крови на протромбиновый индекс (ПТИ);
Исследование крова на время свертывания;
Исследование крова на калий;
Исследование крова на глюкозу;
Исследование крова на общий белок;
Исследование спинно-мозговой жидкости (пункция);
Копрологическое исследование;
Результаты исследования:
Общий анализ крови: 29.09.03г.
Эритроциты N=3,7-5,01012 г\л 3,60
Гемоглобин N=130-160 г\л 108
Цветной показатель N=0,85-1,05 0,8
Лейкоциты N=4,0-9,0109 г\л 9,2
Миелоциты --
Юные --
Базофилы --
Эозинофилы N=4-6 % 1
Палочкоядерные N=1-5% 1
Сегменты N=47-72 % 53
Лимфоциты N=19-37 % 38
Моноциты N=3-11% 11
СОЭ N=1-10 мм в час 30
Вывод: нормохромная анемия с низким уровнем эритроцитов – указывает на наличие кровопотери или повышенного разрушения эритроцитов, или на угнетение эритроцитарного ростка; умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево, небольшое повышение количества лимфоцитов (лимфоцитоз), повышение СОЭ – подтверждает наличие инфекционного процесса организме.
Анализ крови: 29.09.03г.
Билирубин общий: 96,2 мг%
Прямой 74,0 мг%
Непрямой: 12,2 мг%
Электролиты: -
Сахар: 12,2 ммоль/л
Мочевина 23,3 ммоль/л
Креатинин: 0, 11 ммоль/л
Вывод: увеличение несвязанного билирубина указывает на повышенное разрушение эритроцитов, уменьшение связанного – говорит об снижении функциональной активности печени. Увеличение мочевины сыворотки – указывает на повышенное разрушение белков в связи с воспалительным процессом в организме.
Анализ крови: 2.09.03г.
Мочевина: 9, 5 ммоль/л
Креатинин 0,091 ммоль/л
Вывод: снижение уровня мочевины в крови, по отношению к предыдущему анализу от 29.09.03г., указывает на уменьшение разрушения белков и, следовательно, на положительную динамику процесса.
Общий анализ мочи: 29.09.03г..
Цвет – желтый
Реакция – кислая
Прозрачность – полная
Относит. Плотность – 1,016 (N=1,004-1,024)
Белок – 0,066 г\л
Лейкоциты – 7-10 в поле зрения
Эпителий – плоский 25-30 в п. Зр.
Вывод: появление белка мочи – протеинурия, указывает на поражение гломерулярного аппарата почек; увеличение уровня лейкоцитов – на воспалительную реакцию.
Общий анализ крови: 7.10.03г.
Эритроциты N=3,7-5,01012 г\л 3,75
Гемоглобин N=130-160 г\л 108
Цветной показатель N=0,85-1,05 0,8
Лейкоциты N=4,0-9,0109 г\л 8,8
Миелоциты --
Юные --
Базофилы --
Эозинофилы N=4-6 % 1
Палочкоядерные N=1-5% 1
Сегменты N=47-72 % 53
Лимфоциты N=19-37 % 34
Моноциты N=3-11% 11
СОЭ N=1-10 мм в час 26
Вывод: сохраняется анемия у больного, но явления острого воспалительного процесса купирывались: нормализовался уровень лейкоцитов и лимфоцитов, нет сдвига лейкоцитарной формулы влево, сохраняется повышенное СОЭ.
Анализ крови на глюкозы: 7.10.03г.
Глюкоза крови 6,2 (N=3,4-5,6 ммоль\л)
Вывод: уровень глюкозы крови в норме.
Исследование крови на ПТИ: 7.10.03г.
98% (N=70-120%)
Мочевина сыворотки: 7.10.03г.
12,4 (N=2,5-8,3 м\моль\л)
Вывод: мочевины сыворотки значительно снизилась по отношению к анализам от 29.09.03г., но остается на повышенном уровне, указывая на явления повышенного катаболизма.
Креатинин сыворотки: 7.10.03г.
0,091 (N=0,019-0,105 ммоль\л)
Общий анализ мочи: 7.10.03г..
Цвет – желтый
Реакция – кислая
Относит. Плотность – 1,009 (N=1,004-1,024)
Белок – 0,033 г\л
Лейкоциты – 1-2 в поле зрения
Эпителий – плоский 1-2 в п. з.
Ферменты: 7.10.03г.
АЛТ – 3,83
АСТ – 0,37
ИФА на HbsAg – отрицательная 7.10.03г.
Исследование спинно-мозговой жидкости: 7.10.03г.
Цвет: желтоватая
Прозрачность: прозрачная
Цитоз: 42 кл в мл
Белок: 0,33 г/л
Глюкоза: 2,4 ммоль/л
Лимфоциты: 32%
Нейтрофилы неизмененные: 38%
Вывод: цитоз указывает на воспалительную реакцию в спинно-мозговой жидкости.
Микроскопическое исследование кала: 27.09.03г.
Соединительная ткань +++
Мышечные волокна ++
Нейтральный жир ++
Жирные кислоты –
Мыла –
Неперевариваемая клетчатка ++
Перевариваемая –
Крахмал –
Иодофильные бактерии –
Слизь –
Лейкоциты 2-3 в п.зр.
Яйца глист не обнаружены
Простейшие не...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: Лептоспироз, желтушная тяжелая форма

Скачать работу 'Лептоспироз, желтушная тяжелая форма':

Похожие материалы: