История болезни: ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0

История болезни: ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0

Окончательный клинический диагноз – ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.

Дата добавления на сайт: 09 марта 2024

Скачать работу 'ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0':

I. Паспортная часть.
Дата заболевания – 17.02.13г.
Дата поступления в стационар – 18.02.13 г. в 7 30
Ф.И.О. – _________________
Возраст – 2 года (25.01.2011 г.р.)
Мать – ___________________
Место работы матери - ____________
Место жительства – ________________
Диагноз направившего учреждения – ОРВИ,фарингит Предварительный диагноз при поступлении – ОРВИ: фарингит, ларинготрахеит.
Окончательный клинический диагноз – ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.
II. Жалобы больного.
Жалобы матери при поступлении: жалобы на приступообразный лающий кашель, приступы удушья, и болями в горле, охриплость голоса, повышение температуры да 38,6°, снижение аппетита,отдышку во время вдоха
Жалобы на момент курации : жалобы на сухой непродуктивный кашель, боли в горле.
III. Анамнез настоящего заболевания.
Ребенок заболел 4дня назад,когда появился насморк.17.02.2013 вечером появился сухой лающий кашель, осиплость .Ночью кашель усилился и сопровождался приступами удушья,которые длились 2-5 минут, потом сменялись более редким кашлем. Приступы чередовались с периодами просветления. Поднялась температура до 38,6°, пропал аппетит. Мать давала ребёнку тёплое питье,жаропонижающие(парацетамол) и сироп от кашля. Приступы удушья не купировались приёмом сиропа. Ночью 17.02.13г мать вызвала скорую помощь.Проведена ингаляция беротеком.Поступил в 6 отделение ____________ в 7 30 , 17.02.13г.
При поступлении: состояние средней тяжести: ребенок беспокойный. Кожный покров бледно-розовый. Температура тела 37,5. Пульс – 124 уд./мин. ЧД – 36 в мин. В легких дыхание бронхиальное, сухие хрипы с обеих сторон, перкуторно ясный легочной звук. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы,
IV. Эпидемиологический анамнез.
В семье на данный момент болен отец. Возможно развитию заболевания послужил контакт с данными детьми. Механизм заражения - аэрогенный, путь передачи- воздушно-капельный.
V.Анамнез жизни.
Родился 25.02.2011 от II беременности , в сроке 36 недель. Роды осложненные :кесарево сечение(причину мама не знает). 2 ребенок в семье. Вес при рождении 2850 гр,рост 45см,закричал не сразу.
Рос и развивался нормально(начал ползать ,садиться и ходить в соответствие с возрастом).Со слов матери вскармливался грудью 1,5 месяца. В физическом и психическом развитии не отстает от сверстников.
Травм, переломов и оперативных вмешательств не было. Аллергическую реакцию на лекарственные вещества мама ребенка отрицает, отмечает пищевую аллергию на шоколад.
Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные – живут в отдельной 2-комнатной квартире.Наркотические средства родители не употребляют. Курение отрицают. Туберкулез, вирусный гепатит, сифилис, ВИЧ - инфекцию у себя и ближайших родственников отрицают.
VI. Настоящее состояние.
Общий осмотр:
Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное. Положение тела активное. Ориентирован в месте и времени, контактен.
Температура тела на момент курации– 36,8° С (при поступлении 37,5°С)
Телосложение нормостеническое. Вес 15 кг, рост 85 см.
Общие свойства кожного покрова:
Кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный и эластичный. Кожа теплая. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые оболочки полости рта, губ бледно-розовые, влажные, чистые. Конъюнктива влажная, чистая, без видимых изменений. Состояние волос, ногтей удовлетворительное. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Пастозности и отеков нет.
Лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, шейные, затылочные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены (не более 5 мм), безболезненны.Костно-суставная, мышечные системы:
В конфигурации скелета деформаций не выявлено, суставы правильной формы, активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненны. Степень развития мышц, сила и тонус их удовлетворительные.
Система органов дыхания:
Форма грудной клетки нормостеническая. Дыхание через нос затруднено. Число дыханий – 32 в 1 мин. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.
Пальпаторно участков болезненности и ригидности межреберных мышц не выявлено.
При сравнительной перкуссии над обоими лёгкими ясный легочной звук.Аускультация легких:
При аускультации в симметричных точках выслушивается бронхиальное дыхание, сухие хрипы с двух сторон.
Система органов кровообращения:
При осмотре цианоза не выявлено, деформаций грудной клетки в области сердца нет, видимой пульсации сосудов не выявлено.
При пальпации: верхушечный толчок в 5-ом межреберье по среднеключичной линии,на 1см кнаружи, умеренной силы и высоты, не разлитой, дрожаний нет. ЧСС – 124/мин
При перкуссии:
Границы сердца относительной тупости
Верхняя 2-е межреберьеЛевая 1см кнаружи от левой среднеключичной линии
Правая кнутри от парастернальной линии
Поперечник сердца,в см 9
Границы сердца абсолютной тупости
Верхняя 3межреберье
Левая по средне-ключичной линиииПравая левый край грудины
Поперечный размер 4 см
Конфигурация сердца нормальная.
Аускультативно: ритм правильный, тоны сердца четкие, ясные, звонкие. Шумов не выявлено.
Система органов пищеварения:
Язык влажный, чистый. Миндалины не изменены, нормальных размеров, без налета. Зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы. Аппетит снижен. Акты глотания и прохождения пищи по пищеводу не нарушены. Стул регулярный (2 раза в день), обычной консистенции, без патологических примесей.
Осмотр живота:
Живот обычной формы, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания.
Аускультация живота:
Перистальтика кишечника живая.
Поверхностная пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Патологических опухолевидных и грыжевых образований не обнаружено.
Глубокая пальпация живота не проводилась.
Пальпация печени:
При глубокой пальпации печени нижний край печени выходит из-под края реберной дуги на 2 см, гладкий, мягко-эластической консистенции, безболезненный.
Пальпация селезенки: не пальпируется
Мочеполовая система:
Мочится достаточно (1 раз в 1,5 часа), чаще, чем дома. Пьет около 1,5 л жидкости в сутки. Моча соломенно-желтая. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Припухлостей и болезненности в поясничной области нет.
Психоневрологический статус:
Сознание ясное. Ребенок активный. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Менингиальных знаков не выявлено. Локомоторная функция без нарушений, поведение спокойное, эмоции сдержаны.
VII. Предварительный диагноз.
На основании жалоб матери,данных объективного осмотра:выставлен предварительный диагноз:ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.
VIII. План обследования.
ОАК.
ОАМ.
Рентгенография органов грудной клетки.
Анализ кала на яйца глист (чтобы исключить аскаридоз)
IX. Результаты лабораторно – инструментального обследования.
Общий анализ крови 18.02.13г.
Эритроциты – 4,18 *1012/л
Гемоглобин – 134 г/л
Лейкоциты – 4,4 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы - 11%
Сегментоядерные нейтрофилы - 76%
Лимфоциты - 10%
Моноциты - 3%
СОЭ – 7 мм/ч.
Заключение: увеличены показатели палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов,снижено количество лимфоцитов,признаки осложнения бактериальной инфекции
Исследование кала на яйца гельминтов и остриц от 17.02.13 г отрицательный.
Rtg органов грудной клетки от 18.02.13
Заключение: Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни малоструктурны. Легочный рисунок обогащён. Синусы свободны.
X. План лечения:
Стол Б (дет.)
Режим общий
Патогенетическая терапия:
Обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) 1- 1,5 литров в сутки
Симптоматическая терапия:
Преднизолон 30мг в/мПапаверин 0,2+мдимедрол 1%0,2 в/м однократно
Ингаляции с преднизолоном или преднизолон в/в 2мг/кг, при неэффективности ингаляции с берадуаломАмброксол 7,5мг г по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и в обед)
Фенистил 10кап/3р/сутЦефазолин 20мг/кг 2 р/д
XI. Обоснование клинического диагноза.
На основании жалоб матери( отмечалось повышение температуры ночью до 38,6°,ребенок был вялый,плохой аппетит,сильный, приступообразный лающий, непродуктивный кашель, приступы удушья, болями в горле, охриплость голоса); анамнеза заболевания: заболел остро, сначала появился насморк,потом лающий кашель с выраженной отдышкой при вдохе,ребенок стал отказываться от еды, ближе к вечеру и ночью повысились приступы удушья и повысилась температура тела до 38,6°, мальчик стал беспокойным. На основании объективного исследования: зев, дужки и задняя стенка глотки гиперемированы, на основании результатов лабораторного и инструментального исследования: ОАК (повышение уровня палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов,признаки осложения бактериальной инфекции), Rtg органов грудной клетки : Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни малоструктурны. Легочный рисунок обогащён. Синусы свободны.;можно поставить клинический диагноз:
ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН0.
XII. Дневники наблюдения.
Дата Содержание дневника Назначения
18.02.
2013г.
11.00ч. Состояние удовлетворительное. Жалобы на снижение аппетита, сухой лающий кашель. Объективно: кожный покров бледно-розового цвета, умеренно влажный и эластичный. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые. Зев, дужки, задняя стенка глотки гиперемированы. Дыхание везикулярное, ЧД – 32 в мин, ЧСС 124 уд. в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул был. Мочеиспусканиесвободное, безболезненное, частое. Выпивает 1-1,5 л жидкости в сутки.
Температура тела – 36,80 C. 1.Режим: общий
2.Стол Б.
3. Назначения те же
XII. Эпикриз.
Пациент, __________________ 25.02.2011 (2 года) находился на лечении с 18.02.2013 по 19.02.2013 в ______________ с клиническим диагнозом ОРВИ: фарингит, острый ларинготрахеит средней степени тяжести стеноз I ст. ДН II.
Пациенту были проведены клинические, лабораторно -инструментальные методы обследования.
Данные лабораторно – инструментальных методов исследования были следующими:
Общий анализ крови 18.02.13г.
Эритроциты – 4,18 *1012/л
Гемоглобин – 134 г/л
Лейкоциты – 4,4 х 109/л
Палочкоядерные нейтрофилы - 11%
Сегментоядерные нейтрофилы - 76%
Лимфоциты - 10%
Моноциты - 3%
СОЭ – 7 мм/ч.
Заключение: увеличены показатели палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов,снижено количество лимфоцитов, признаки осложнения бактериальной инфекции
Исследование кала на яйца гельминтов и остриц от 17.02.13 г отрицательный.
Rtg органов грудной клетки от 18.02.13
Заключение: Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни малоструктурны. Легочный рисунок обогащён. Синусы свободны.
Назначено следующее лечение:
Стол Б (дет.)
Режим общий
Патогенетическая терапия:
Обильное питье (морсы, чай, тёплая вода, компот) 1- 1,5 литров в сутки
Симптоматическая терапия:
Преднизолон 30мг в/мПапаверин 0,2+мдимедрол 1%0,2 в/м однократно
Ингаляции с преднизолоном или преднизолон в/в 2мг/кг, при неэффективности ингаляции с берадуаломАмброксол 7,5мг г по 1 таблетке 2 раза в сутки (утром и в обед)
Фенистил 10кап/3р/сут Цефазолин 20мг/кг 2 р/д
Отмечается положительная динамика (приступы удушья прекратились,температура нормализовалась, уменьшился кашель, ребенок активен, аппетит в норме) .
Рекомендовано продолжение назначенного лечения.
Контроль ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ
Полноценное питание
Рациональный режим дня
Витаминотерапия
Профилактика ОРВИ
Наблюдение ЛОР-врача (весна и осень)
Пребывание ребенка на свежем воздухе
Закаливание

Учебные метериалы

Прочие разделы