История болезни: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит

История болезни: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит

Диагноз клинический: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит':

Паспортная часть.
Дата заболевания: 25.02.2013
Дата поступления в стационар: 27.02.2013
Ф.И.О. пациентки: _____________
Возраст: 2 года 7 месяцев (26.07.2010г).
Место жительства: __________________
Кем направлен: __________________
Диагноз направившего учреждения: Острая респираторная вирусная инфекция
Диагноз клинический: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит.
Жалобы
На момент курации пациентка предъявляет жалобы на слабость, боли в горле, слизистые выделения из носа, сухой кашель, повышение температуры тела.
Анамнез настоящего заболевания
Пациентка заболела 25.02.2013 года, когда появились боли в горле, усиливающиеся при глотании; повысилась температура тела до 38.5-39,1ºС. Мать пыталась снизить температуру парацетомолом. После безуспешного лечения обратились 26.02.2013 года в ФАП по месту жительства. Оттуда пациентка была направлена для прохождения лечения в ____________ с диагнозом «Острая респираторная вирусная инфекция».

Эпидемиологический диагноз
За пределы области не выезжала. Гемотрансфузий не отмечает. Проживает в частном доме с родителями и двумя старшими братьями пятнадцати и шести лет. Условия проживания удовлетворительные. Старшие братья недавно перенесли острую респираторную инфекцию в лёгкой форме, за медицинской помощью не обращались.
Анамнез жизни
Ребенок от третьей беременности, третьих родов, есть два старших брата пятнадцати и шести лет. На 37-ой неделе гестации – роды, естественным путем, без осложнений. Закричала сразу. Масса ребенка при рождении составляла 3650 г, рост 52 см. К груди ребенка приложили по истечение 30 минут после родов, сосала активно. Выписана в удовлетворительном состоянии, на 5-й день жизни. Течение послеродового периода у матери и ребенка без осложнений. Семейный анамнез: вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания мать отрицает у себя, отца и ближайших родственников. Социальное положение и здоровье семьи: мать 35 лет работает , отец 36 лет работает , материально обеспечены. Со слов матери по её линии и линии отца ребенка все здоровы.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного средней степени тяжести. Температура тела 38ºС. Сознание ясное. Положение больной в постели активное. Конституциональный тип - нормостенический. Телосложение правильное. Отклонения в росте и физическом развитии отсутствуют. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Кожные покровы бледно розового цвета. Элементы сыпи отсутствуют. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Расчёсов, объёмных образований не определяется. Отёков не выявлено. Лимфатические узлы, доступные пальпации, увеличены (заднечелюстные), мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей. Щитовидная железа не увеличена. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, сила достаточная. Суставы обычной конфигурации, симметричные, безболезненные, движения в них в полном объеме. Кости не деформированы.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное, ритмичное. Частота дыхания 24 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки определяется ясный легочный звук. При аускультации выслушивается бронхиальное дыхание. Хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 134 удара в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, обложен белым налётом; язвы, трещины отсутствуют. В зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки. Небные миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют. Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена. Край ровный. Поверхность гладкая, безболезненная. Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное, свободное. Диурез достаточный. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.
Нервная система и органы чувств
При осмотре пациентки парезы, параличи, мышечная атрофия, фибриллярные подёргивания, судороги отсутствуют. Менингеальные симптомы не определяются. Зрачки D=S, фотореакция сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии. Мышечная сила, сухожильные рефлексы одинаковые со всех сторон. Глотание не нарушено, тазовых расстройств не отмечается. Обоняние и вкус не нарушены.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб пациентки (слабость, боли в горле, слизистые выделения из носа, сухой кашель, повышение температуры тела до 38ºС), анамнеза (заболела остро, появились боли в горле, усиливающиеся при глотании; повысилась температура тела до 38.5-39,1ºС), на основании эпидемиологического анамнеза (старшие братья недавно перенесли острую респираторную инфекцию в лёгкой форме), данных объективного обследования (в зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки, миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют, в лёгких выслушивается бронхиальное дыхание, можно поставить предположительный диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция средней степени тяжести.
План обследования больного
ОАК
ОАМ
Анализ кала на паразитов.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови от 27.02.2013:
Цветовой показатель: 0,95
Гемоглобин: 129 г/л
Эритроциты: 4,07х10^12 /л
СОЭ: 9 мм в ч.
Тромбоциты: 199,4 х10^9 /л
6. Лейкоциты: 7,0 х10^9 /л
-палочкоядерные: 19%
-сегментоядерные: 44%
-лимфоциты: 31%
-моноциты: 6%
Общий анализ мочи от 28.02.2013
Цвет: светло-желтый
Реакция: кислая
Удельный вес: 1,016г/мл
Прозрачность: полная
Белок: нет
Сахар: нет
Эпителий: 8-9 в поле зрения
Лейкоциты: 4-6 в поле зрения
Эритроциты: 2-3 в поле зрения
Анализ кала на яйца глистов от 28.02.2013:
Заключение: яйца глистов не обнаружены
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб пациентки (слабость, боли в горле, слизистые выделения из носа, сухой кашель, повышение температуры тела до 38ºС), анамнеза (заболела остро, появились боли в горле, усиливающиеся при глотании; повысилась температура тела до 38.5-39,1ºС), на основании эпидемиологического анамнеза (старшие братья недавно перенесли острую респираторную инфекцию в лёгкой форме), данных объективного обследования (в зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки, миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют, в лёгких выслушивается бронхиальное дыхание, на основании результатов лабораторных исследований, можно выставить клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит.
План лечения
Госпитализация, режим палатный.
Лечебное питание: стол Б.
Этиотропная терапия: sol. Cefotaximi1,0* 3 р/д внутривенно.
Патогенетическая терапия: санация зева йодинолом * 3р/д.
При повышении температуры выше 38,5 0С Tab. Paracetamoli 0.5.
Динамическое наблюдение за пациенткой
Дата Дневники Назначения
28.02.13
10:30
38,0С
Ps 130 уд в мин
Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в горле. Объективно: яркая гиперемия дужек и задней стенки. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких жесткое, ЧДД – 23 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. sol. Cefotaximi1,0* 3 р/д внутривенно, санация зева йодинолом * 3р/д,
Tab. Paracetamoli 0.5.
01.03.13
10:30
37,5С
Ps 128 уд в мин
.
Состояние больной средней степени тяжести. Жалобы на сухой, непродуктивный кашель, боли в горле. Объективно: умеренная гиперемия дужек и задней стенки. Тоны сердца ясные ритмичные. Дыхание в легких жесткое, ЧДД – 21 в мин. Живот мягкий безболезненный при пальпации. Стул и диурез в норме. Отмечается некоторое улучшение состояния. sol. Cefotaximi1,0* 3 р/д внутривенно, санация зева йодинолом * 3р/д,

Эпикриз
Пациентка _________________ , 2 года 7 месяцев (26.07.2010г), была направлена в ______________ ФАПом деревни Яново с предварительном диагнозом: острая респираторная вирусная инфекция. Пациентка заболела остро, 25.02.2013 года, у неё появились боли в горле, усиливающиеся при глотании; повысилась температура тела до 38.5-39,1ºС. Мать пыталась снизить температуру парацетомолом. После безуспешного лечения обратились 26.02.2013 года в ФАП по месту жительства. Пациентка поступила в стационар 27.02.2013 года. На основании жалоб пациентки (слабость, боли в горле, слизистые выделения из носа, сухой кашель, повышение температуры тела до 38ºС), анамнеза (заболела остро, появились боли в горле, усиливающиеся при глотании; повысилась температура тела до 38.5-39,1ºС), на основании эпидемиологического анамнеза (старшие братья недавно перенесли острую респираторную инфекцию в лёгкой форме), данных объективного обследования (в зеве – яркая гиперемия дужек и задней стенки, миндалины обычных размеров, рыхлые, налеты отсутствуют, в лёгких выслушивается бронхиальное дыхание, на основании результатов лабораторных исследований, можно выставить клинический диагноз: Острая респираторная вирусная инфекция, средней степени тяжести, ринофарингит, трахеобронхит. У нациентки отмечается положительная динамика. На данный момент продолжает лечение в _______________.

Учебные метериалы

Прочие разделы