История болезни: Серозный вирусный менингит скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Серозный вирусный менингит

История болезни: Серозный вирусный менингит

Диагноз клинический: Серозный вирусный менингит.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Серозный вирусный менингит':

I.Паспортная часть.Дата заболевания: 05.10.2012
Дата поступления в стационар: 07.10.2012
Ф.И.О.: ____________
Возраст: 19 год (26.02.1993)
Место жительства: _____________
Место работы: ____________________
Кем направлен: скорой медицинской помощью
Диагноз направившего учреждения: грипп, менингит.
Диагноз клинический: Серозный вирусный менингит
II. Жалобы
Пациент на момент курации жалоб не предъявляет.
III.Анамнез настоящего заболевания
Заболел остро. 5 октября 2012года, вечером, появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня повысилась температура до 40 С°, вызвал бригаду скорой помощи ,введены анальгин с димедролом. 6.10.2012г. состояние не улучшилось, сохранялась сильная нестерпимая головная боль, температура снизилась до 37,5 С°, пропал аппетит. Самостоятельно лечился аспирином, парацетамолом, цитрамоном, анальгином, эффекта не было. 7 октября состояние не улучшилось, появилась тошнота ,вечером (около 22:00) обратился за медицинской помощью, был доставлен скорой медицинской помощью в _____________.
IV.Эпидемиологический диагноз
За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. Проживает в квартире с мамой и бабушкой. 29 сентября 2012 года бабушка заболела ОРЗ, лечилась дома самостоятельно, с положительной динамикой.
V.Анамнез жизни
Родился в срок, первым ребёнком в семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Закончил 11 классов средней школы. Работает сборщиком пластиковых окон.
Из перенесенных заболеваний: ОРВИ ( раз в год), грипп (один раз в 5 лет), гнойная ангина( 1,5 года назад), в 2007 году попал в автомобильную аварию, перелом верхних, нижних конечностей, перелом рёбер, ЗЧМТ. Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртные напитки употребляет редко, курит с 10 лет, пачка сигарет на 2 дня. Аллергоанамнез не отягощен. Медикаментозной аллергии нет. Наследственность не отягощена.
VI.Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Температура тела – 36,6 0С. Сознание ясное. Положение больного активное. Конституциональный тип - нормостенический. Рост 180 см, вес 78,5 кг. Телосложение правильное, деформаций костей туловища, конечностей и черепа нет, движения в суставах в полном объеме. Окраска кожных покровов бледно-розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме. Рубцов, расчёсов нет. Отёков не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, при пальпации мягкие, не спаяны с кожей.Система органов дыхания
Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка обычной формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемия на задней стенке глотки. Глотание не затруднено.
Живот обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет. При глубокой пальпации живот безболезненный.
Печень у края реберной дуги.
Печень. Поверхность гладкая, безболезненная. Край ровный.
Размеры по Курлову в норме.
Селезенка не пальпируется.
Система органов мочевыделения
Мочеиспускание безболезненное. Симптом поколачивания с обеих сторон отрицательный.

Нервная система и органы чувств
Очаговая неврологическая симптоматика не определена.
VII.Обоснование предположительного диагноза
На основании острого начала , лихорадки, ( 40 С),интоксикации ( слабость), головной боли (интенсивной) ,тошноты, данных эпидемиологического анамнеза, можно предположить менингит.
VIII.План обследования больного
1. Анализ крови общий
2. Анализ крови биохимический
3. Анализ мочи общий
4. Анализ кала на яйца глистов
5. Исследование ликвора
6. Рентгенография грудной клетки
Данные лабораторных, инструментальных и специальных методов исследования
1.Общий анализ крови от 08.10.2012г.
Эритроциты ––––– 4,39 х 109/л;
Гемоглобин ––––– 142 г/л;
Гематокрит ––––– 0,97;
Лейкоциты –––––– 5,0 х 109/л;
Тромбоциты---------241,5 х 109/л;
Палочкоядерные –– 21%;
Сегментоядерные – 66%;
Лимфоциты ––––– 11%;
Моноциты –––––– 1%;
СОЭ ––––––––––– 20мм/ч;
Заключение: сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ.
2.Общий анализ мочи от 08.10.2012г.
Цвет:...................................... соломенно-желтый;
Прозрачность: ......................прозрачная;
Реакция: ................................кислая;
Относительная плотность: 1030;
Белок: ...................................отсутствует;
Глюкоза: ..............................отсутствует;
Плоский эпителий: ..............1-2.
Лейкоциты: ..........................1-2 в поле зрения.
Соли:……………………………оксалаты +
Заключение: Без отклонений от нормы
3. Биохимический анализ крови от 08.10.2012.
Белок общий--------------- 75,4 г/л
АлАТ------------ 26,6 ед/л
АсАТ------------ 41,2 ед/л
Калий--------------- 5,16
Натрий-------------- 140,8
Хлориды-------------104,1
4. Исследование ликвора от 07.10.2012:
До центрифугирования После центрифугирования
Цвет--------------- бесцветный бесцветная прозрачность — прозрачная прозрачнаяреакция Панди — ++
белок — 0,279 г/л
глюкоза — 2,9 ммоль/л
хлориды — 115,3 ммоль/л
Na – 141,1 ммоль/л
K – 2,64 ммоль/л
цитоз — 46 клеток в 1 мкл
нейтрофилы — 26%
лимфоциты — 74%
Заключение : цитоз лимфоцитарного характера.
5. Рентгенография грудной клетки от 08.10.2012г.
Легочные поля без видимых очагово-инфильтративных теней. Корни структурированные. Легочной рисунок обогащён. Синусы свободны.
ПП Н- определяется ячеистость обеих верхних челюстных пазух по типу о.гайморита.
IX.Обоснование клинического диагноза
На основании острого начала , лихорадки, ( 40 С),интоксикации ( слабость), головной боли (интенсивной) ,тошноты, данных эпидемиологического анамнеза, на основании лабораторных исследований ( ОАК- сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренное ускорение СОЭ, исследование ликвора : цитоз лимфоцитарного характера.)
Клинический диагноз – серозный вирусный менингит.

X.План лечения
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
Постельный режим.
Медикаментозное лечение :1) Дезинтоксикационная терапия: назначение кристаллоидных растворов (трисоль 400,0 мл, изотонический раствор NaCl 0,9% 200 мл, глюкоза 5% в объеме 250 мл/сут, в.в капельно 60 капель в минуту, в конце добавляется лазикс в дозе 20 мг.
Rp: Sol. Glucosae 5% 250 ml + Sol. «Lasix» 20 mg
S.: в/в кап.
2) Антипиритическая терапия: анальгин+димедролRp: Sol. Analgini 50% - 1,0 + Sol. Dimedroli 1% - 1,0
D.S.: в/м. при повышении температуры свыше 38,5 С.
3) Профилактика гипергидратации головного мозга: путем введения диуретиков – Диакарб
Rp: Tab.Diacarb 0,25 ml
D.S.: По одной таблетке 1 раз в сутки – утром 4 дня.
4) Диклофенак -при сильных головных болях.
Rp: Sol.Diclofenaci 2,5 %-3.0 ml
D.S.: в.м при сильных головных болях.
5) Rp: Sol.Emoxipini 3 % -5.0ml + Sol.NaCl 0.9% 250.0ml
D.S.: в.в капельно.
XI.Динамическое наблюдение за больным
10.10.12г. 11:00
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,6 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 86 в минуту, АД – 110/70 мм.рт.ст. Язык сухой, задняя стенка глотки гиперемирована . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не затруднено. Стул в норме.
Назначения : NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 в.в капельно N10
Diacarb 0,25 1 раз в день, утром.
Отмечается положительная динамика.
11.10.12г. 10:45
Жалоб нет. Сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Аппетит хороший.
Температура тела 36,7 0С. Кожный покров светло-розовый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, Ps 89 в минуту, АД – 120/70 мм.рт.ст. Язык сухой, задняя стенка глотки гиперемирована . Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное. Стул в норме.
Назначения: NaCl 0,9% + Emoxipini 3% -5,0 в.в капельно N10
Diacarb 0,25 1 раз в день, утром.
Отмечается положительная динамика.
XII.Эпикриз
Больной ____________ был доставлен 07.10.2012г. в _______________ бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом острый грипп, менингит. На основании анамнеза заболевания (заболел остро, жалобы на постоянную нестерпимую головную боль ), слабость, температура тела – 40, 0 С, ригидность затылочных мышц, данных эпидемиологического анамнеза (проживает с бабушкой которая заболела 29.09.2012 ОРЗ, отмечает переохлаждение), данных объективного осмотра при поступлении: умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига положительный. Артериальное давление 100/60, Ps 86), данных лабораторных исследований (ОАК: увеличение уровня палочкоядерных нейтрофилов , увеличение СОЭ, исследование ликвора : повышение числа лимфоцитов, увеличение глюкозы ). Выставлен диагноз : Серозный вирусный менингит, средней степени тяжести.
В период нахождения в стационаре было проведено лечение, получал
Диакарб, лазикс + глюкоза, натрий хлор, трисоль, анальгин + димедрол, эмоксипин + натрий хлор.
Состояние больного улучшилось. Прогноз благоприятный.
Рекомендовано: витаминотерапия, стимуляция иммунитета.

Учебные метериалы

Прочие разделы