История болезни: Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Инфекционные болезни >> Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение

История болезни: Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение

Диагноз клинический:
ОСН: Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение.
ОСЛ: Миокардит с нарушением ритма, Н0.

Дата добавления на сайт: 01 апреля 2024

Скачать работу 'Скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. x
Возраст: 7 лет
Дата рождения: 12 августа 1989 года
Адрес больного: Донецк-8
Родители: мать: x , место работы: бухгалтеротец: x, место работы: не работает.
Последний день посещения школы: 18 сентября 1996 года
Дата заболевания: 18 сентября 1996 года
Дата обращения: 18 сентября 1996 года
Дата поступления: 3 октября 1996 года
Диагноз направившего учреждения: скарлатина, миокардит
Диагноз при поступлении: скарлатина, миокардит
Диагноз клинический:
ОСН: скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение.
ОСЛ: миокардит с нарушением ритма, Н0.
ЖАЛОБЫ
На 23 день заболевания, 8 день в клинике больной жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Заболел 18 сентября 1996 года, когда повысилась температура до 37,4С°, на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Повторных высыпаний не было. Лечился амбулаторно бисептолом, глюконатом кальция, аскорутином. Состояние больного на фоне проведенного лечение улучшилось: нормализовалась температура, появилось мелкопластинчатое шелушение на коже лица и туловища и крупнопластинчатое на коже пальцев верхних конечностей. 30 сентября больному была сделана ЭКГ, данные которой позволили выявить наличие у больного миокардита, в связи с чем он был госпитализирован в детское инфекционное отделение ГБ№1.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребенок от 1-й беременности, первых родов, родился доношенным. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Болел ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Привит по графику. Аллергологический анамнез не отягощен. Туб. контакт и венерические заболевания отрицает.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Живет с матерью в однокомнатной квартире. Мать ребенка здорова. Контакт с инфекционными больными не установлен. Ребенок привит по возрасту.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,4С°. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. При осмотре зева слизистая разрыхлена, розовая. Миндалины гипертрофированы (IIIII степень), налетов нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.
Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.
Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких приведены в таблице 1, подвижность легочного края в таблице 2. Аускультативно везикулярное дыхание.
Сердечный горб не определяется. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс аритмичный за счет наличия экстрасистол через каждые 10-15 сокращений, частота — 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 125/90. Границы сердца приведены в таблице 3, имеется расширение границ сердца влево. Тоны сердца приглушены, без дополнительных шумов.
Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больного жалоб на боли в горле, повышение температуры до субфебрильных цифр, наличие мелкоточечной сыпи, которая появилась на лице, а затем распространилась на кожу туловища и конечностей, дальнейшее появление мелкопластинчатого шелушения на коже лица и туловища и крупнопластинчатого на коже пальцев верхних конечностей позволяет заподозрить у данного больного скарлатину. Изменения со стороны сердца (расширение границ влево и приглушенность тонов) могут являться проявлением миокардита. Таким образом можно сформулировать предварительный диагноз:
ОСН: скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение.
ОСЛ: миокардит с нарушением ритма, Н0.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на я/г, соскоб на энтеробиоз, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, кровь на ревмопробы, ЭКГ.
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови от 3.10.96: эритроциты 4,11*1012/л, Нb 137 г/л, ЦП т 1,0; СОЭ 6 мм/ч, лейкоциты 6,1*109/л, эозинофилы 2%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 54%, лимфоциты 36%, моноциты 6%.
Анализ крови без патологии.
Общий анализ мочи от 3.10.96: цвет светло-желтый, уд. вес 1010, белок нет.
Анализ мочи без патологии.
Анализ крови от 9.10.96: эритроциты 4,14*1012/л, Нb 138 г/л, СОЭ 7 мм/ч, лейкоциты 4,4*109/л, эозинофилы 2%, нейтрофилы: палочкоядерные 2%, сегментоядерные 40%, лимфоциты 52%, моноциты 4%.
Со стороны красной крови изменений нет, со строрны белой лимфоцитоз.
Общий анализ мочи от 10.10.96: цвет светло-желтый, прозрачная , уд. вес м/м, белок нет.
Анализ мочи без патологии.
Ревмопробы от 4.10.96: сиаловые кислоты нет, ДФА проба отрицательная, С-реактивный белок ++.
ЭКГ от 9.10.96: нормальное положение электрической оси сердца, синусовая дыхательная аритмия аритмия, единичные синусовые экстрасистолы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Высыпание на коже наблюдаются при таких заболеваниях как корь, краснуха, ветряная оспа, псевдотуберкулез, стафилококковая инфекция и токсическая (лекарственная) эритема, что обуславливает необходимость проведения дифференциального диагноза с данными заболеваниями.
При ветряной оспе сыпь везикулярная, локализуется по всему телу, в том числе и на волосистой части головы, а у данного больного сыпь мелкоточечная, отсутствует сыпь на волосистой части головы, что позволяет исключить у больного данное заболевание.
При кори сыпь макулопапулезная, обычно есть признаки катара верхних дыхательных путей, характерна этапность высыпаний на 3-5 день, наличие пятен Бельского-Филатова-Коплика, а у данного больного сыпь мелкоточечная, высыпания появились одномоментно на 1-2 день заболевания, отсутствуют пятна Бельского-Филатова-Коплика, также отсутствуют признаки катара верхних дыхательных путей, а есть признаки ангины, что позволяет исключить у данного больного корь.Общий признак краснухи и скарлатины сыпь. Но при краснухе сыпь макулопапулезная, полиморфная наряду со скарлатиноподобными элементами сыпи местами отмечаются кореподобные, чаще всего они расположены на конечностях и ягодицах. При скарлатине элементы сыпи мономорфны, локализуются на сгибательных поверхностях конечностей. Для краснухи не характерны значительный подъём температуры, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Также при краснухе обычно есть признаки катара верхних дыхательных путей, отсутствует ангина, не наблюдается “малиновый язык”, характерно увеличение заднешейных и затылочных лимфоузлов, а у данного больного отсутствуют признаки катара верхних дыхательных путей, а есть признаки ангины, заднешейные и затылочные лимфоузлов не увеличены, что позволяет исключить у данного больного краснуху.
Скарлатиноподобная сыпь может наблюдаться при псевдотуберкулёзе, который также начинаетчся остро, с подъёма температуры, тошноты и рвоты. Сыпь появляется рано. Возможны петехии в складках кожи, положительный симптом щипка. После угасания сыпи наблюдается крупнопластинчатое шелушение, в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, высокие показатели СОЭ, однако для псевдотуберкулеза характерны симптомы, не свойственные скарлатине: ринофарингит и боль в животе в начале заболевания; сыпь часто полиморфная на руках и ногах, щадит лицо и шею; гиперемия и отечность ладоней, стоп (симптом “перчаток” и “носков”), лимфаденит, яркая гиперемия слизистой оболочки полости рта, энтероколит, мезаденит, артрит, гепатит, повышение СОЭ до 60-70 мм/ч. Заболевание протекает длительно, волнообразно. При псевдотуберкулёзе отсутствует ангина, всегда присутствующая в начальной стадии скарлатины. Для постановки диагноза псевдотуберкулёза важное значение имеет правильно собранный эпиданамнез: выявляют контакт с грызунами или приём пищи, загрязненной экскрементами грызунов. Решающими в постановке диагноза псевдотуберкулёза являются бактериологическое исследование кала, крови, слизи из зева и реакция агглютинации или РНГА, выявляющие рост титра антител к возбудителю. На основании выше приведенных доказательств можно исключить псевдотуберкулёз у данного больного.
Стафилококковая инфекция может сопровождаться скарлатиноподобной экзантемой. Это заболевания, как и скарлатина, начинается остро, со значительного подъёма температуры, рвоты и боли в горле. Кожа покрывается мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне, в основном в тех же местах, что и при скарлатине, сгущаясь в естественных складках. Сыпь появляется на бледном фоне, элементы её различных размеров. Наблюдается ангина. Язык обложен, “малиновый”. После угасания сыпи, на 4-5 день, может отмечаться пластинчатое шелушение. Однако, в отличии от скарлатины, при стафилококковой инфекции имеется первичный гнойный очаг: ячмень, остеомиелит, панариций, абсцесс, флегмона, отит, импетиго, гнойный лимфаденит, синусит, инфицированные раны или ожоговая поверхность, реже стафилококковая ангина. Сыпь при этом начинается вокруг очага по типу экстрабуккальной скарлатины, появляется позже на 3-4, реже на 6-8 день заболевания (а при скарлатине, как и у данного больного, на 1-2 сутки), сыпь обычно менее яркая, местами нет гиперемированного фона, держиться менее продолжительно (1-2 дня). Отмечается малая эффективность от лечения пенициллином. Из первичного очага и часто из крови высевается патогенный стафилококк, отмечается рост титра антистафилококковых антител. Ввиду отсутствия у больного первичного гнойного очага и ввиду высокой эффективности лечения антибиотиками пенициллинового ряда у данного больного можно исключить стафилококковую инфекцию.
Рецидивирующая скарлатиноподобная токсическая эритема развивается вследствие применения некоторых токсических лекарств (антибиотиков, сульфаниламидов, ртутных мазей) и употребления таких пищевых продуктов, как шоколад, мед, яйца и др. Заболевание может сопровождаться подъёмом температуры, появлением скарлатиноподобной сыпи, однако нет ангины и “малинового” языка, сухости кожи, белого дермографизма, положительного симптома щипка. Сыпь располагается лишь на отделых участках, бысто исчезает после приёма антигистаминовых препаратов. Важный признак повторное появление сыпи после приёма тех же аллергенов. Ввиду отсутствия аллергических реакций у ребенка до заболевания можно исключить у него данную патологию.
Т.к. у больного имеется поражение сердца после стрептококковой инфекции, то необходимо исключить в данном случае ревматизм.
Для ревматизма характерно поражение многих систем организма с развитием миокардита, эндокардита с формированием приобретенных пороков сердца, полиартрита, хореи, поражений кожи в виде краевой или узловатой эритемы, выраженный лейкоцитоз в крови, положительные ревмопробы, а у данного больного отсутствуют признаки поражения ЦНС, суставов, лейкоцитоз не выражен, отрицательные ревмопробы, что позволяет исключить ревматизм.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больного жалоб на боли в горле, повышение температуры до субфебрильных цифр, наличие мелкоточечной сыпи, которая появилась на лице, а затем распространилась на кожу туловища и конечностей, дальнейшее появление мелкопластинчатого шелушения на коже лица и туловища и крупнопластинчатого на коже пальцев верхних конечностей, отсутствие в анамнезе аллергических реакций, отсутствие первичного гнойного очага, энтероколита, мезаденита, артрита, гепатита позволяет поставить данному больному скарлатину. Изменения со стороны сердца (расширение границ влево и приглушенность тонов) являться проявлением скарлатинозного миокардита, а отрицательные ревмопробы исключают ревматизм. Таким образом можно сформулировать окончательный диагноз:
ОСН: скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение.
ОСЛ: миокардит с нарушением ритма, Н0.
ЛЕЧЕНИЕ
Режим: постельный до исчезновения признаков миокардита.
Стол №4.
Rp:Benzylpenicillini-natrii 500000ED
D.t.d.n. 20 in vitro orig.S. Содержимое 1 флакона р-рить в 5 мл изотонического р-ра NaCl, вводить в/м 3 раза в день
Rp:Tab. “Ascorutinum” n.20
D.S. По 1 таб. 3 р. в день
Rp:Tab. “Biseptolum-120” n.20
D.S. По 1 таб. 2 р. в день
Rp:Tab. Ortopheni 0,025
D.t.d.n. 40
S. По 1 таб. 2 р. в день
Rp:Dr. Diazolinum 0,05D.t.d.n. 40
S. По 1 таб. 2 р. в день
Rp:Tab. Calcii gluconatis 0,5D.t.d.n. 40
S. По 1 таб. 3 р. в день
Rp:Tab. “Asparcam” n. 40
D.S. По 1/2 таб. 3 р. в день
ДНЕВНИКИ
10.10.96 г.
Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева разрыхлена, розовая. Миндалины гипертрофированы (IIIII степень), налетов нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Частота дыхания 20 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание. Пульс аритмичный за счет наличия экстрасистол через каждые 10-15 сокращений, частота — 96 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
Куратор:
11.10.96 г.
Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,5С°. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева разрыхлена, розовая. Миндалины гипертрофированы (IIIII степень), налетов нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,5 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание. Пульс аритмичный за счет наличия экстрасистол через каждые 20-30 сокращений, частота — 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 120/85. Границы сердца расширены влево (на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии). Тоны сердца слегка приглушены, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
Куратор:
14.10.96 г.
Состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. Слизистая зева разрыхлена, розовая. Миндалины гипертрофированы (IIIII степень), налетов нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Отеков нет. Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 90 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца слегка приглушены, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.
Куратор:
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной x, 7 лет, поступил в детское инфекционное отделение ГБ№1 3 октября 1996 года без жалоб в связи с обнаружением на ЭКГ признаков миокардита. Заболел 18 сентября 1996 года, когда повысилась температура до 37,4С°, на лице появилась мелкоточечная сыпь, боль в горле, затем сыпь распространилась на кожу туловища и конечностей. Повторных высыпаний не было. Лечился амбулаторно бисептолом, глюконатом кальция, аскорутином. Состояние больного на фоне проведенного лечение улучшилось: нормализовалась температура, появилось мелкопластинчатое шелушение на коже лица и туловища и крупнопластинчатое на коже пальцев верхних конечностей.
Ребенок от 1-й беременности, первых родов, родился доношенным. Единственный ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Болел ветряной оспой, часто ОРВИ, ангиной. Аллергологический анамнез не отягощен. Туб. контакт и венерические заболевания отрицает. Живет с матерью в однокомнатной квартире. Мать ребенка здорова. Контакт с инфекционными больными не установлен. Ребенок привит по возрасту.
На день поступления в клинику состояние ребенка средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,4С°. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от сыпи, на коже пальцев рук крупнопластинчатое шелушение. Дермографизм белый. При осмотре зева слизистая разрыхлена, розовая. Миндалины гипертрофированы (IIIII степень), налетов нет. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Подчелюстные и переднешейные лимфоузлы увеличены до 0,8 см в диаметре, эластичные, не спаянные с кожей, безболезненные. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет. Дыхание через нос затруднено, отделяемого нет. Частота дыхания 18 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Дыхание везикулярное. Сердечный горб не определяется. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс аритмичный за счет наличия экстрасистол через каждые 10-15 сокращений, частота — 88 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 125/90. Имеется расширение границ сердца влево на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Больному поставлен диагноз: ОСН: скарлатина, типичная среднетяжелая форма, острое течение. ОСЛ: миокардит с нарушением ритма, Н0.
Данные дополнительных методов...

Учебные метериалы

Прочие разделы