История болезни: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска.
Осложнения: ХСН II Б стадии III ФК по NYHA.
Дата добавления на сайт: 14 июня 2024
Паспортная часть
ФИО:
Пол: мужской
Возраст: 84 года
Профессия: инженер
Дата поступления в стационар:
Дата курации:
Жалобы при поступлении: на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп.
Anamnesis morbi: в течение 5 лет отмечает периодическое повышение давления до 160/100 мм рт. ст. (привычное давление 120/70 мм рт. ст.), лечение не получал. Впервые в ноябре 2012 года появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке и пациент был госпитализирован в ГКБ №71 с пароксизмом фибрилляции предсердий, где были назначены следующие лекарственные препараты: энап, эгилок, тромбоАСС, капотен. В декабре 2012 года выписан из ГКБ №71 с улучшениями. Указанные препараты больной принимает дома самостоятельно. Настоящее ухудшение состояния с 7 февраля, когда снова появились жалобы на ощущение неритмичного сердцебиения, одышку при небольшой физической нагрузке, слабость, повышение давления до 160/100 мм рт. ст., сопровождавшееся головной болью, отёки голеней и стоп, которые возникли впервые. Пациент доставлен в ГКБ №61 бригадой скорой медицинской помощи.
Anamnesis vitae:
Бытовой анамнез: питание регулярное, полноценное, материально-бытовые условия удовлетворительные, в настоящее время проживает с детьми.
Профессиональный анамнез: не отягощён.
Привычные интоксикации: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез, наследственность: двое детей - здоровы. Мать умерла в возрасте 88 лет, отец умер в возрасте 65 лет – внезапная коронарная смерть. Родная сестра умерла в возрасте 68 лет – инфаркт миокарда.
Перенесенные заболевания: детские инфекции – краснуха и ветряная оспа, грипп, ОРВИ.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Аллергический анамнез – не отягощен. Аллергических реакций, непереносимости лекарственных средств не отмечалось.
Исходя из жалоб больного можно предположить патологию сердечно-сосудистой системы. По результатам опроса и осмотра у больного имеются застойные явления в малом (одышка при небольшой физической нагрузке) и в большом кругах кровообращения (отёки голеней и стоп), артериальная гипертензия 2 степени. Причиной ХСН являются фибрилляция предсердий и гипертоническая болезнь.
Status presens:
Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное, положение активное.
Нарушение осанки не выявлено, походка не нарушена. Телосложение правильное. Конституция - нормостеничная. Рост 185 см, вес 85 кг. ИМТ = 24,8.
Кожные покровы: нормальной влажности, обычной окраски.
Подкожная клетчатка: отёки голеней и стоп.
Лимфатическая система: регионарные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная и костно-суставная система: без видимых изменений, мышцы безболезненны, тонус нормальный. Суставы без видимой деформации, движения в полном объёме, кожные покровы над ними нормальной окраски.
Система органов дыхания
Дыхание через нос свободное. ЧДД – 18 в минуту. Выделений из носовых ходов нет. Голос хриплый. Грудная клетка конической формы, деформаций и западений нет. Эпигастральный угол прямой. Под- и надключичные ямки не выбухают, правильной формы.
Пальпация грудной клетки: безболезненная, при ощупывании рёбер целостность их не нарушена, голосовое дрожание одинаково во всех симметричных участках.
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук – ясный лёгочный, в нижних отделах – притупление лёгочного звука.
Топографическая перкуссия: границы лёгких в пределах нормы.
Высота стояния верхушек:
Спереди справа: 3 см выше уровня ключицы.
Спереди слева: 3 см выше уровня ключицы.
Сзади справа: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Сзади слева: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5 см.
Нижние границы лёгких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | V м/р | - |
| Среднеключичная | VI ребро | - |
| Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро |
| Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| Лопаточная | X ребро | X ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижних краев лёгких:
| Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого (см) | |||||
| Правого | Левого | |||||
| на вдохе | на выдохе | суммарная | на вдохе | на выдохе | суммарная | |
| Среднеключичная | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
| Средняя подмышечная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
| Лопаточная | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Аускультация лёгких: дыхание ритмичное, жёсткое, ослабленное в нижних отделах. Хрипы, крепитация, шум трения плевры - не определяются.
Границы лёгких в пределах нормы, имеется притупление лёгочного звука и ослабление дыхания в нижних отделах лёгких. Для исключения болезней лёгких и оценки состояния малого круга кровообращения необходима рентгенограмма грудной клетки.
Сердечно-сосудистая система
Область сердца не изменена, патологических пульсаций визуально не определяется. Вены шеи не изменены, не пульсируют. Патологическая пульсация сонных артерий не определяется. Пульс аритмичный, удовлетворительного наполнения, 97 ударов в минуту. ЧСС: 101 уд./мин. Дефицит пульса – 4. АД: 150/80 мм рт. ст.
Пальпация прекардиальной области: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии. Дрожание грудной клетки не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины;
Левая – на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
Верхняя – по II межреберью.
Аускультация сердца: в точке аускультации митрального клапана – ослабление I тона и систолический шум; в точке аускультации аортального клапана выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации клапана легочной артерии выслушиваются I и II тоны; в точке аускультации трикуспидального клапана – ослабление I тона.
Осмотр периферических сосудов: патологии не выявлено.
У пациента тахикардия, артериальная гипертензия 2 степени. Границы сердца расширены вверх, что говорит о дилатации предсердий. Аускультативная картина недостаточности митрального клапана. Необходимы ЭКГ для определения вида аритмии, ЭХОКГ.
Система органов пищеварения
Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Высыпания, изъязвления слизистой оболочки отсутствуют. Язык влажный, чистый. Живот нормальной формы, симметричен и активно участвует в акте дыхания. Тип дыхания - брюшной. Расширения подкожных вен живота нет. Пупок обычной формы. Стул регулярный, оформленный. Диспепсические расстройства отрицает.
Поверхностная пальпация живота: передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная.
Перкуссия живота: отмечается тимпанит различной степени выраженности.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско-Василенко выявляются:
Сигмовидная кишка - пальпируется в левой подвздошной области.
Слепая кишка - пальпируется в правой подвздошной области. Аппендикс не пальпируется.
Терминальный отдел подвздошной кишки - пальпируется в правой подвздошной области.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки - пальпируются в правой и левой боковых областях живота на уровне пупка.
Поперечная ободочная кишка - пальпируется в пупочной области.
Тонкая кишка - не пальпируется.
Аускультация живота: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Патологий пищеварительной системы не выявлено.
Гапато-билиарная система
Перкуссия печени:
Размеры печеночной тупости: по правой передней подмышечной линии – 13 см; по правой среднеключичной линии – 11 см; по правой окологрудинной линии – 10 см.
Размеры печени по Курлову: 11х10х9
Желчный пузырь - не пальпируется.
Селезенка - не пальпируется.
У пациента гепатомегалия.
Система органов мочевыделения
Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Патологий органов мочевыделения не выявлено.
Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании. Тремор пальцев рук отсутствует.
Патологий эндокринной системы не выявлено.
Психоневрологический статус
Больной контактен, адекватен. Память сохранена. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует.
Предварительный диагноз:
Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска.
Осложнения: ХСН II Б стадии, III ФК по NYHA.
План обследования:
общий клинический анализ крови;
биохимическое исследование крови (общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, общий билирубин, холестерин, мочевина, креатинин, К, Na);
общий клинический анализ мочи;
рентгенография грудной клетки;
ЭКГ;
ЭХОКГ;
ХМЭКГ;
гормоны щитовидной железы;
УЗИ щитовидной железы;
коронароангиография;
ангиография почечных артерий;
УЗИ органов брюшной полости;
консультация офтальмолога.
Клинико-лабораторные данные:
Общий анализ крови: лейкоциты – 4,4 x 109/л, эритроциты – 4,3 x 1012/л, гемоглобин – 126 г/л, тромбоциты – 160 x 109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 41%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 32%, моноциты – 6%, СОЭ – 15 мм/час
RW, HbsAg, HCV, ВИЧ – отр.
Биохимический анализ крови: общий белок – 70,3 г/л, АЛТ – 18,6 ЕД/л, АСТ – 25,7 ЕД/л, глюкоза – 5,33 ммоль/л, общий билирубин – 10,6 мкмоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, мочевина – 5,7 ммоль/л, креатинин – 97,8 мкмоль/л, Na – 144,9 ммоль/л, К – 4,36 ммоль/л.
Общий анализ мочи: цвет – темно-желтый, прозрачность – прозрачная, относительная плотность – 1025, рН – 5,0, белок – отр., глюкоза – отр., эритроциты – отр., лейкоциты – отр., кетоновые тела – отр.
Рентгенография органов грудной клетки: усиление лёгочного рисунка.
ЭКГ: мерцательная аритмия, ЧСС 60-120 в мин., горизонтальное положение ЭОС, нарушение внутрижелудочковой проводимости.
ЭХОКГ: аорта уплотнена, не расширена, уплотнение створок аортального клапана, ФВЛЖ – 58%, пролапс митрального клапана II степени, недостаточность митрального клапана III ст., недостаточность трикуспидального клапана II ст., умеренная лёгочная гипертензия. Расширение полостей обоих предсердий.
ХМЭКГ: фибрилляция предсердий с ЧСС в среднем днём – 78 ударов в минуту, ночью – 72. Короткие частые эпизоды тахикардии с ЧСС 120 ударов в минуту. При тахикардии с ЧСС 160 ударов в минуту сегмент ST смещён на 1,0-2,0 мм ниже изолинии в течение 2,5 минут – ишемия миокарда (в дневнике жалобы отсутствуют).
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: безболевая ишемия миокарда; постоянная форма фибрилляции предсердий; гипертоническая болезнь II стадии, 2 степени, очень высокого риска.
Осложнения: ХСН II Б стадии III ФК по NYHA.
Лечение:
режим – палатный;
ОВД без соли;
медикаментозное лечение: периндоприл А по 1 таблетке 1 раз в день; дигоксин 0,25% - 1,0, панангин 10,0, физ. р-р 200,0 - 0,9% в/в капельно; фуросемид 40,0 в/в струйно; бисопролол по 0,5 таблетки 1 раз в день, Варфарин по 2 таблетке 1 раз в день.
Похожие материалы:
История болезни: Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3-ей степени, очень высокого риска. Атеросклероз. ИБС: стабильная стенокардия II ФК
История болезни: Гипертоническая болезнь III стадии, 4 степени риска, III степени; ИБС: нестабильная стенокардия напряжения (прогрессирующая); фибрилляция предсердий, тахисистолическая, постоянная форма
История болезни: ИБС: стенокардия III ФК. Постинфарктный кардиосклероз с предсердной экстрасистолией. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, очень высокого риска