История болезни: ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4

ДИАГНОЗ:
ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения. Диабетическая полинейропатия. Диабетическая макроангиопатия. Варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Дата добавления на сайт: 14 мая 2024

Скачать работу 'ИБС. Острый инфаркт миокарда передней стенки без подъема сегмента ST от 06.12.11. НК 2 (по NYHA). Артериальная гипертензия 3 степени, 3 стадии, риск 4':

ПАСПОРНАЯ ЧАСТЬ
ФИО:
Возраст: 62 года
Дата рождения:
Семейное положение: замужем
Профессия:
Место жительства:
Дата поступления:
Жалобы больного:
На момент поступления (_________):
Давящие боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, возникающие при минимальной физической нагрузке (10 шагов) и продолжающиеся более 15 минут. Боли приемом нитроглицерина не купировались;
Одышка, возникающая при минимальной физической нагрузке (10 шагов), сопровождающаяся вышеуказанными болями;
Покалывание и жжение в дистальной части верхних и нижних конечностей в течение последних 2-х лет.
На момент курации (13. 12.11):
Жалоб не предъявляет.
Семейный анамнез и наследственность:
Мать: умерла в 75 лет. Со слов пациентки в течение жизни страдала артериальной гипертонией, сахарным диабетом;
Отец: умер в 86 лет. Со слов пациентки никакими заболеваниями не страдал;
Дети: оба сына (39 и 37 лет)-здоровы;
Анамнез жизни:
Родилась в 17 мая 1949 года в Подмосковье, в срок. Доношена. Возраст родителей на момент рождения: мать 23 года, отец-25 лет. Была первым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально, соответственно своему возрасту, от сверстников не отставала. Условия жизни в детстве удовлетворительные, питание нормальное.
С 1971 года живет в Москве. Образование высшее (менеджер). В течении 20 лет работает менеджером, профессиональных вредностей нет. В данный момент замужем. Проживает в квартире с мужем. Жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание сбалансированное. Соблюдает диету с пониженным содержанием глюкозы вследствие наличия сахарного диабета (в течение 6 лет).
Вредные привычки:
Наличие вредных привычек отрицает.
Гинекологический анамнез:
Менархе с 13 лет, по 5 дней, через 28-30 дней, обильные, болезненные. Беременностей 4. Роды 2. Медицинских абортов 2 (оба по собственному желанию). Климактерический период наступил в 45 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Последний осмотр гинеколога в в сентябре 2010 (61 год): патологических изменений не выявлено.
Перенесенные заболевания:
В детстве: ангины (1 раз в год и менее); ОРЗ, ОРВИ; краснуха; ветрянка.
Варикозная болезнь вен нижних конечностей с 2005 года (принимает курсами Детралекс);
С 50 лет-артериальная гипертензия с максимальным подъемом АД до 200/100 мм. рт.ст. Адаптирована к 140/90 мм.рт.ст.
Сахарный диабет 2-го типа с 2006 года (принимает Амарил 6 мг/д, формин-плива 1000 мг-2 р/д.).
Диабетическая нейропатия;
Хирургические операции и травмы: закрытый перелом правой лодыжки (1996 г.). Иные хирургические вмешательства отрицает;
ОИМ, ОНМК, ЖКБ, МКБ, язвенную болезнь желудка и 12-типерстной кишки, ИБС, стенокардию, туберкулез отрицает.
Аллергологический анамнез:
Аллергическая реакция на:
Лидокаин (крапивница).
История настоящего заболевания:
С 1998 года стала отмечать периодическое повышение артериального давления с максимальными значениями-200/100 мм.рт.ст. Врачом поликлиники был поставлен диагноз артериальной гипертензии и назначением препаратов: Престариум, Амлотоп. Адаптирована к артериальному давлению 140/90 мм.рт.ст.
В течение последнего года отмечает появление одышки при быстрой ходьбе. Ухудшение состояния отметила около полутора недель назад, когда появились давящие боли в области левой половины грудной клетки, сопровождающиеся одышкой. Боли, продолжавшиеся от 5 до 15 минут, появлялись при ходьбе до 50 метров, купировались самостоятельно при остановке движения на 5-10 минут.
06.12.11 при минимальной физической нагрузке (10 шагов) возникли сильные боли в левой половине грудной клетки, иррадиирующие в левую лопатку и левую руку, продолжавшиеся более 15 минут, не купирующиеся в покое и приемом нитроглицерина, сопровождающиеся одышкой и чувством страха. Была вызвана скорая медицинская помощь и пациентка была госпитализирована в ОРИТ (к) в ГКБ № 20 с диагнозом: нестабильная стенокардия. Проведена терапия: аспирин, гепарин, динисорб. За время наблюдения в ОРИТ (к) ангинозный приступ и одышка не рецидивировали, гемодинамика стабилизировалась. 10.12.11 в 11:00 была переведена в отделение в относительно удовлетворительном состоянии.
STATUS PRAESENS
Оценка состояния больного: средней тяжести;
Положение: активное;
Сознание: ясное;
Телосложение: гиперстеник;
Выражение лица: не представляет болезненных проявлений;
Рост: 164 см;
Вес: 78 кг;
ИМТ: 29 кг/м2 (избыточная масса тела)
Температура тела: 36,7
Кожные покровы: Кожа бледная, сухая, тургор несколько снижен. Слизистые оболочки розовые, чистые, влажные. Конъюнктивы век розовые, желтушного прокрашивания склер нет. Отмечается пигментация на передней и задней поверхностях голеней и расширение подкожных вен (варикозное расширение вен). Цианоз губ.
Волосы: Волосяной покров кожи умеренный, по женскому типу.
Ногти: ногтевые пластинки ровные, блестящие. Грибковых изменений нет. Цвет нормальный.
Подкожно-жировая клетчатка: развита избыточно. Толщина жирового слоя у пупка 9 см, в области угла лопаток 5 см. Болезненности при пальпации нет.
Лимфатическая система: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не увеличены, мягкой консистенции, единичные, подвижные, безболезненные. Кожные покровы над лимфатическими узлами не изменены.
Мышечная система: развита умеренно. Атрофий, гипертрофий не выявлено. Мышечный тонус нормальный, уплотнений нет. Мышечная сила верхних и нижних конечностей не изменена. Болезненности при движении и пальпации нет.
Костная система: Конфигурация суставов верхних и нижних конечностей не изменена, подвижность нормальная. Объем активных и пассивных движений полный, болезненности нет. Хруст и флюктуация отсутствуют. Коже над поверхностью суставов без патологических изменений.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ:
Нос: дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Болезненности в области корня носа, лобных пазух, гайморовых полостей нет.
Гортань: нормальной конфигурации, при пальпации безболезненна . Голос тихий.
Грудная клетка: гиперстеническая, надчревный угол – более 90 градусов. Симметричная, обе половины участвуют в акте дыхания одинаково. Над- и подключичные ямки умерено выражены, одинаковы с правой и левой стороны; ход ребер косой, ширина межреберных промежутков 2см; лопатки плотно прижаты к грудной клетке, располагаются на одном уровне; вспомогательные мышцы в акте дыхания участвуют незначительно.
Окружность грудной клетки в покое-92 см;
Окружность грудной клетки на вдохе-95 см;
Окружность грудной клетки на выдохе-89 см;
Экскурсия грудной клетки-6 см.
Дыхание ритмичное. Тип дыхания - грудной. Число дыханий в минуту-16.На момент курации одышки нет.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна.
Сравнительная перкуссия: выявляется ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках.
Топографическая перкуссия: высота стояния верхушек слева и справа 3см над ключицей; ширина полей Кренига слева и справа 5см.
Нижние границы легких: в пределах нормы.
Аускультация легких: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Хрипов нет. Шума трения плевры нет. При бронхофонии: голосовой шум одинаков с обеих сторон.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:
Осмотр сосудов шеи: сосуды шеи без видимой пульсации, не набухшие.
Осмотр области сердца: при осмотре видимой пульсации в области сердца не выявлено: "сердечный горб" отсутствует, сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолическое втяжение отсутствует. Эпигастральной пульсации нет, видимой пульсации сосудов и аорты нет.
Пальпация сердечной области: при пальпации верхушки сердца сердечный толчок определяется в V межреберье на расстоянии 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, не разлитой, не усилен, диаметром 2 см. Симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца и его основания не выявлен. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.
Топографическая перкуссия границ сердца:
Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Правая На 1 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя III ребро IVребро
Левая На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии На 1 см кнутри от левой границы относительной тупости
Поперечник относительной тупости: 10 см;
Ширина сосудистого пучка: 5 см;
Аускультация сердца: Тоны приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС 60/мин. Дефицита пульса нет. АД 160/90 мм.рт.ст.
Исследование сосудов: при осмотре и ощупывании лучевой, сонной и бедренной артерий и артерий стопы патологии не выявлено. Сосуды не извитые, мягкие, симптомы "жгута" и "щипка" отсутствуют. Пульс одинаковый на обеих руках, умеренного наполнения. ЧСС-60уд/мин. Дефицита пульса нет. Артериальное давление на правой и левой руке 160/90 мм. рт. ст. Пульсации периферических сосудов нет. Состояние вен: венозная сеть на нижних конечностях расширена, извита, выбухает над поверхностью кожи.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Живот: правильной формы, симметричный; вздутий и втяжений нет; видимая перистальтика отсутствует. Подкожно-жировой слой развит избыточно. Пупочное кольцо плотное, не пропускает палец. Подкожные сосудистые анастомозы не выявлены.
При перкуссии: наличия свободной и осумкованной жидкости не выявлено. Симптом флюктуации отсутствует. Характер перкуторного звука - тимпанический. Метеоризма нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации: живот мягкий; болезненности при пальпации нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Расхождений прямых мышц живота нет.
При глубокой методической пальпации по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
слепая кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, урчит, диаметр 2,5 см, подвижность 4 см;
восходящий и нисходящий отдел толстой кишки – гладкий, безболезненный, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2 см;
поперечно-ободочная кишка – гладкая, безболезненная, плотноэластической консистенции, не урчит, диаметр 2,5 см.
Определение нижней границы желудка: нижняя граница желудки на 2 см выше пупка.
Аускультация живота: кишечная перистальтика в норме; патологических шумов не выявлено.
Гепатобилиарная система:
Размеры печени по Курлову:
Правая среднеключичная линия-9 см,
Передняя срединная линия-8 см,
Левая реберная дуга-7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий, закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского отрицательны.
Селезенка: пальпаторно не определяется.
При перкуссии селезенки:
Длинник=7см;
Поперечник=5см.
Аускультация области селезенки: шум трения брюшины не определяется.
Поджелудочная железа: не пальпируется. Напряжения мышц в области проекции поджелудочной железы нет.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Поясничная область не изменена, почки не пальпируются .Симптом Пастернацкого справа и слева отрицателен. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное.
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук. Болезненность в мочеточниковых точках отсутствует.
При осмотре наружных половых органов изменений не выявлено.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Рост -160 см. Телосложение нормостеническое. Избытка массы тела не наблюдается. Цвет кожных покровов нормальный, без гиперпигментации. Оволосение умереное, по женскому типу.
Пальпация щитовидной железы: железа не увеличена. При пальпации безболезненна. Окружность шеи на уровне щитовидной железы- 36 см. Глазные симптомы (Грефе, Кохера, Мари, Мебиуса) отрицательны.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Сон нормальный (8-10 часов), без пробуждений. Головные боли, головокружение отсутствуют. Обмороков не было. Чувствительность сохранена; зрение, слух, обоняние в норме. Двигательная сфера без изменений. Патологических симптомов – Бабинского, Россолимо, Кернига, нарушения походки, ригидности затылочных мышц – не выявлено.
Гиперсаливация отсутствует. Диабетическая полинейропатия по типу носков и чулок проявляется в виде чувства жжения. Основной синдром, выделенный у пациента-синдром кардиалгии или дискомфорта за грудиной.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные методы исследования:
Клинический анализ крови (Hg; Ht; L);
Общий анализ мочи;
Биохимическое исследование крови (АлТ, АсТ, КФК-общ; КФК-МВ; тропонины Т и I, креатинин, билирубин, амилаза, калий, натрий);
Гликемический профиль;
Коагулограмма/АЧТВ;
Реакция Вассермана; определение антител к ВИЧ; наличия HBs Ag, HCV Аb;
Инструментальные методы исследования:
ЭКГ;
ЭХО-КГ;
Холтеровское мониторирование;
Рентгенография органов грудной клетки;
ЭГДС;
Суточное мониторирование АД.

Данные лабораторных исследований:
Дата: 06.12.11. Общий анализ крови:
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин 144,4 115-154 г/л
Эритроциты 4,4 3,7-5,1 х1012 /л;
Лейкоциты 5,6 4,78-7,68 х109 /л
Эозинофилы 1,0 0,5-5%
Базофилы 0 0-1%
Лимфоциты 38 19-45%
Моноциты 3 3-11%
Нейтрофилы:
ПалочкоядерныеСегментоядерные 1
57 1-6%
47-72%
Тромбоциты 180 180-320 х109 /л
Ht 0,41 0,36—0,46
Заключение: в пределах нормы.
Дата: 06.12.11 Биохимическое исследование крови:
Тест Результат Единица Норма
Общ. холестерин 7,2 мМоль/л 3,88-6,47
Общий белок 78,0 г/л 57-82
Креатинин83 мМоль/л 53-115
Общ. билирубин 14,7 Мкмоль/л 5,0-21,5
Натрий 142 Мэкв/л 132-148
Калий 4,4 Мэкв/л 3,5-5,5
АлТ30 Нмоль/с*л 0-53
АсТ24 Нмоль/с*л 5-34
КФК 144 М/ЕД До 200
МВ-КФК 20 % 4-6
Заключение: повышение уровня холестерина крови, МВ-КФК в 5 раз.

Дата: 06.12.11 Коагулограмма:
Параметр Результат Норма
АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время);26064 27 27-49с.
АЧТВ (нормализованное отношение);26064 - 0,75-1,25
Протромбиновый индекс 85-110%
МНО (международное нормализированное отношение)26056 1,00 0,86-1,18
Концентрация фибриногена;26032 ------- 1,8-4,0г/л
Заключение: норма
Дата: 06.12.11 HBs Ag, HCV ab:
Параметр Значение Норма
HBs Ag отротрHCV Аb отротрЗаключение: наличия HBs Ag, HCV Аb не выявлено.
Дата: 06.12.11 КСР на сифилис:
Параметр Значение Норма
РПР отротрИФА отротрЗаключение: КСР на сифилис отрицательна.
Дата: 06.12.11 Исследование на наличие антител к ВИЧ:
Параметр Значение Норма
Антитела к ВИЧ в ИФА отротрЗаключение: антитела к ВИЧ не выявлены.
Дата: 08.12.11. Общий анализ крови:
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин 138 115-154 г/л
Эритроциты - 3,7-5,1 х1012 /л;
Лейкоциты - 4,78-7,68 х109 /л
Эозинофилы - 0,5-5%
Базофилы - 0-1%
Лимфоциты - 19-45%
Моноциты - 3-11%
Нейтрофилы:
ПалочкоядерныеСегментоядерные 1-6%
47-72%
Тромбоциты - 180-320 х109 /л
Ht 0,39 0,36-0,46
Заключение: в пределах нормы.
Дата: 10.12.11. Общий анализ крови:
Показатель Полученные данные Нормальные величины
Гемоглобин 139 115-154 г/л
Эритроциты - 3,7-5,1 х1012 /л;
Лейкоциты 5,9 4,78-7,68 х109 /л
Эозинофилы - 0,5-5%
Базофилы - 0-1%
Лимфоциты - 19-45%
Моноциты - 3-11%
Нейтрофилы:
ПалочкоядерныеСегментоядерные 1-6%
47-72%
Тромбоциты - 180-320 х109 /л
Ht 0,40 0,36-0,46
Заключение: в пределах нормы.
анамнез пациент инфаркт миокард
Дата: 09.12.11 Гликемический профиль:
Время 9:00 13:00 17:00 21:00 6:00
Глюкоза -- 17,2 13,3 11,5 9,4
Заключение: уровень глюкозы крови повышен.

Дата: 08.12.11 Общий анализ мочи:
Количество - 100 мл
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность полная
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая (pH 5,0)
Белок – 0,07 (норма от 0,02-0,12);
Заключение: в пределах нормы.
Данные инструментальных методов исследований:
ЭКГ (06.12.11. 14:38):
Ритм: синусовый, правильный
ЭОС: норма
ЧСС: 75
Депрессия ST V3-V4, Отрицательный Т в aVL, V2-V5.
Диагностический поиск
Основной синдром, который можно выделить у данной пациентки-синдром кардиалгии (или дискомфорта за грудиной). Данный синдром может иметь как сердечные причины, так и внесердечные.
Для проведения дифференциальной диагностики считаю необходимым для начала выделить основные характеристики инфаркта миокарда:
Характер боли: давящий, сжимающий, иногда очень интенсивный
Продолжительность боли: боли, длящиеся более 15 минут (могут до нескольких часов), не купирующиеся приемом нитроглицерина
Локализация боли: за грудиной, иррадиирующие в лерую руку, нижнюю челюсть, левую лопатку
Начало: может быть постепенным, нарастающим
Поведение больного: статичное, "застывшее"
Одышка: может быть выраженной
Кровохарканье: может быть розовая мокрота
ЭКГ: может быть с подъёмом сегмента ST и без подъёма сегмента ST, появление "-"Т
Рентгенография грудной клетки: без особенностей
Сцинтиграфия легких: без особенностей
Кардиоспецифичные ферменты: резко повышены
Анализ периферической крови: лейкоцитоз
ТЭЛА
Характер боли: острый, резкий.
Продолжительность боли: минуты (редко часы)
Локализация боли: непосредственно за грудиной, но чаще смещается туда, начавшись где-то в спине.
Начало: внезапное, боли могут быть повторяющимися
Поведение больного: беспокойное
Одышка: выраженная (набухание шейных вен, тяжесть в правом подреберьи)
Кровохарканье: темные кровянистые сгустки (может быть и алая кровь)
ЭКГ: перегрузка правых отделов сердца-блокада правой ножки пучка Гиса, глубокий S в I ст. отв., одновременно с выраженным Q в III ст. отв., сочетающимся с "-" Т; увеличение зубцов S и превышение ими зубцов R в правых грудных отведениях, начиная с V2-V4, и сопровождаясь появлением "-"Т.
Рентгенография грудной клетки: ателектаз или пространства с обеднением легочного рисунка
Сцинтиграфия легких: признаки очагового нарушения кровообращения
Кардиоспецифичные ферменты: могут быть в норме
Анализ периферической крови: может быть небольшой лейкоцитоз
При дифференциальной диагностике ТЭЛА и ИМ необходимо обратить внимание на то, что ТЭЛА как правило сопровождается кровохарканьем , на ЭКГ отмечается перегрузка правых отделов сердца. И одним из основных критериев является наличие рентгенологических признаков ателектаза. При этом (в отличие от ИМ) нет явного подъема кардиоспецифических ферментов, что является одним из основных и доставерных признаков ишемического поражения миокарда.
У пациентки отсутствуют кровохарканье, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, изменения в легких, лейкоцитоз, что позволяет исключить ТЭЛА.
Гипертонический криз
Характер боли: ноющая, давящая, тянущая
Продолжительность боли: до купирования приступа
Локализация боли: в грудной клетке
Начало: постепенное
Поведение больного: беспокойное
Одышка: возможна
Кровохарканье: возможна розовая мокрота
ЭКГ: может быть "-" Т
Рентгенография грудной клетки: возможно усиление легочного рисунка
Сцинтиграфия легких: -
Кардиоспецифичные ферменты: могут быть немного...

Похожие материалы:

История болезни: Острый инфаркт миокарда, желудочковая экстрасистолия, кардиогенный шок, нестабильная стенокардия, артериальная гипертензия 3-й степени, атеросклероз аорты и коронарных артерий, кардиосклероз

История болезни: ИБС: не Q-инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, класс тяжести III. Постинфарктный кардиосклероз (2004 г. нижняя стенка левого желудочка)

История болезни: ИБС, острый крупноочаговый нижне-боковой инфаркт миокарда (18.11.98г.), недостаточность кровообращения I (Killip I)

История болезни: Инфаркт головного мозга в левом кортикальном бассейне с моторной афазией и легким правосторонним гемипарезом, острый период. Артериальная гипертензия II ст., риск 4

История болезни: Крупноочаговый инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка, постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии