История болезни: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92) скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92)

История болезни: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92)

Окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92). Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
Осложнение: Синоаурикулярная блокада II ст.
Сопутствующее заболевание: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация левого бедра от 1994 г.

Дата добавления на сайт: 06 апреля 2024

Скачать работу 'ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92)':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
__________, 66 лет.
Образование среднее техническое.
Профессия:наладчик станков.
Место жительства:____________.
Поступил в больницу _______ 5 октября 1996 г.
Диагноз при поступлении:ишемическая болезнь сердца.
ЖАЛОБЫ
Боли за грудиной давящего характера, иррадиирующие в спину,
продолжительностью около 2 ч, не купирующиеся нитропрепара-
тами, холодный пот, головокружение, потеря сознания.
Связывает с предшествовавшей физической нагрузкой.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
5 октября 1992 г. пациент почувствовал боли за грудиной давящего
характера, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 1,5 ч,
не купирующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение,
потерю сознания. С этими симптомами был госпитализирован в карди-
ологическое отделение больницы N 26. Провели следующие диагности-
ческие исследования:
ЭКГ, где была выявлена синусовая брадикардия, гипертрофия левого
желудочка, субэпикардиальные изменения;
эхокардиография, где была выявлена дилятация полости левого желу-
дочка;
рентгенография грудной клетки, на которой была видна увеличенная
тень левого желудочка;
общий и биохимический анализ крови, анализ мочи.
На основании результатов исследований был поставлен диагноз:
ишемическая болезнь сердца, острый крупноочаговый инфаркт миокарда
от 5.10.92. Проведено лечение: гепаринотерапия, инъекции анальги-
на, димедрола, изодинита, коринфара; сложные капли с дионином, три-
ампур, панангин, гипотиазид, аспирин, бутадион. После проведенного
в течение месяца курса лечения отметилось улучшение: исчезли симп-
томы стенокардии, больной мог полностью сам обслуживать себя, был в
состоянии подниматься на 1-2 лестничных пролета, ежедневно совер-
шал прогулки по территории больницы. 31 октября 1992 г. больной
был выписан.
В период с ноября 1992 г. по октябрь 1996 г. больного беспокоили
приступы стенокардии (давящие боли за грудиной, иррадиирующие в
левую руку, продолжительностью около 10 мин), в основном связан-
ные с физической нагрузкой, иногда в покое, успешно купировавши-
еся нитросорбидом.
5 октября 1996 г. поступил в реанимационное отделение Елизаве-
тинской больницы с жалобами на боли за грудиной давящего харак-
тера, иррадиирующие в спину, холодный пот, удушье, головокруже-
ние, потерю сознания. После реанимационных процедур отметилось
улучшение состояния больного и он был переведен в инфарктное
отделение.
В 1981 г. во время обследования в районной поликлинике, куда
больной обратился с жалобами на сердцебиение, было выявлено по-
вышение АД в течение нескольких дней (160/95 мм рт.ст.). На ЭКГ
изменений не обнаружено. Больному рекомендовали принимать гипо-
тензивные препараты. В период с 1981 г. по 1986 г. пациент не
обследовался. Осенью 1986 г. вновь обратился к терапевту рай-
онной поликлиники с жалобами на сердцебиение. При обследовании
было обнаружено периодическое повышение АД до 160/95 мм рт.ст.
с последующим понижением до 120/80 мм рт.ст., небольшой акцент
II тона над аортой, ЭКГ без изменений, на основании чего поста-
вили диагноз: гипертоническая болезнь I ст., пограничная артери-
альная гипертензия. Больному назначили гипотензивные препараты.
В октябре 1992 г. на основании результатов обследования в
больнице N 26, где больной находился на лечении в связи с ИБС
(АД = 160/100 мм рт.ст. в течение нескольких недель, на ЭКГ от
6.10.92 признаки гипертрофии левого желудочка; на эхокардиограмме
от 10.10.92 признаки дилятации левого желудочка; на рентгенограмме
увеличенная тень левого желудочка), был поставлен диагноз: гипер-
тоническая болезнь II ст., мягкая артериальная гипертензия. Боль-
ному были назначены гипотензивные препараты: бета-адреноблокаторы
(анаприлин), диуретики (фуросемид), периферические вазодилататоры
(апрессин, гидролазин, миноксидил), антагонисты кальция (нифедипин,
дилтиазем). В период с 1992 по октябрь 1996 г. пациент не обследо-
вался. 6 октября 1996 г. при обследовании в Елизаветинской боль-
нице было зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.
Весной 1994 г. в связи с жалобами на похолодание конечностей
больной был госпитализирован в хирургическое отделение клиники
1-го медицинского института, где были проведены следующие
диагностические исследования: рентгенография нижних конечностей,
общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи и проба по
Зимницкому. На основании полученных результатов был поставлен
диагноз - облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
В качестве оперативного лечения была проведена ампутация левого
бедра, после чего назначены внутривенные инъекции сосудорасширяю-
щих средств, средств, улучшающих микроциркуляцию и реологию крови
(трентал, адельфан, реополиглюкин). После проведенного лечения
наступило улучшение и больной выписался.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился 5 июня 1930 г. в Калининской области в семье рабочих.
С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и
физическому развитию от своих сверстников не отставал. В 1936 г.
переехал в г.Ленинград. С 8 лет пошел в школу.
Питание регулярное, калорийное.
После окончания средней школы и получения технического образова-
ния пошел в армию, где прослужил 8 лет.
В 1954 г. вернулся в г.Ленинград, поступил на работу на фабрику
им.Желябова наладчиком станков, затем перешел на фабрику "Красный
маяк", где работал в 3 смены. Профессиональная вредность - шум.
В возрасте 65 лет вышел на пенсию.
Женат. В возрасте 28 лет родился здоровый ребенок.
Простудными заболеваниями болел редко.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционные заболевания, контакт с
инфекционными больными, а также туберкулез и венерические болезни
отрицает. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выез-
жал.
Семейный анамнез.Мать и сестра страдали гипертонической болезнью.
Вредные привычки:больной курит в течение 54 лет по 20 сигарет в
день. Алкоголь и наркотики не употребляет. Чай пьет умеренной кре-
пости, кофе по утрам.
Страховой анамнез. Пенсионер, не работает. Инвалид II группы.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на какие-либо
препараты не наблюдалось.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больного удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем-
пература тела нормальная. Рост 176 см, вес 65 кг, конституциональ-
ный тип - нормостенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова-
того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоиз-
лияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Отеков
нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются за исключением паховых.
Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу-
пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль-
пации безболезненны.
Форма черепа - мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой,
подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация.
Пульсацию бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы обна-
ружить не удалось. Частота пульса 46 ударов в минуту, ритмичный,
хорошего наполнения. АД - 120/70 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно не определяется.
Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре-
берье - правый край грудины; верхняя - III межреберье; левая -
в V межреберье на 0,5 см кнутри от l.mediaclavicularis sinistra.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье -
левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: I тон на верхушке ослаблен, выслушивается систоли-
ческий шум, проводящийся в левую подмышечную ямку. На основании
II тон громче I.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в
минуту. Тип дыхания брюшной. Голосовое дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе-
реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон-
ка.
Нижние границы:
справа слева

l.parasternalis VI ребро -
l.mediaclavicularis нижний край VI ребра -
l.axillaris anterior VII ребро VII ребро
l.axillaris media VIII ребро IX ребро
l.axillaris posterior IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность
легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу-
шивается жесткое дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта
розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль-
пации мягкий, безболезненный.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой
подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна,
легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой
подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого
мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра;
она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во-
сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст-
венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно
плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре-
деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно
изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; она безболезненна,
легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается
большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного,
безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе
стороны от него.
Печень пальпируется у края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по-
люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и
отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль-
пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек
безболезненна.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он
был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-
ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума
на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую
подмышечную область, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
сердца влево, -
можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной
работал в 3 смены, курил в течение 54 лет, испытывал воздействие
шума на рабочем месте;
на основании данных объективного осмотра: ослабление пульсации
бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы, -
можно поставить предварительный диагноз сопутствующего заболева-
ния: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ам-
путация левого бедра от 1994 г.
Предварительный диагноз:
Основное заболевание:
ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный
кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92).
Сопутствующие заболевания:
Гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей; ампутация
левого бедра от 1994 г.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи;
Инструментальные: ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной
клетки.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Анализ крови общий от 5.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л,
Hb - 117 г/л, лейкоциты - 8,3*10 /л, СОЭ - 10 мм/ч, ЦП - 0,93.
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 65%,
эозинофилы - 4%, лимфоциты - 21%, моноциты - 9%.
Анализ крови общий от 8.10.96: эритроциты - 4,0*10 /л,
Hb - 120 г/л, лейкоциты - 6,4*10 /л, СОЭ - 16 мм/ч, ЦП - 0,9.
Палочкоядерные нейтрофилы - 5%, сегментоядерные - 60%,
эозинофилы - 4%, лимфоциты - 25%, моноциты - 6%.
Биохимический анализ крови от 5.10.96: АЛТ - 0,5 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л; билирубин: общий - 9 мкмоль/л;
прямой - 3 мкмоль/л, непрямой - 6 мкмоль/л; сахар - 2,8 ммоль/л;
мочевина - 6,5 ммоль/л; креатинин - 188 мкмоль/л;
фибриноген - 4,5 г/л; протромбин - 79%; тромботест - IV ст.
Биохимический анализ крови от 8.10.96: АЛТ - 0,1 ммоль/л;
АСТ - 0,4 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 9.10.96: сахар - 4,4 ммоль/л.
Анализ мочи от 5.10.96: уд.вес 1020; реакция кислая; белок - 0;
эпителий плоский - 1; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 5.10.96: AVL - отрицательный зубец Т; V2 - Т изоэлектричен;
V4 - Т слабоположительный; V1, V2 - R отрицательный; QRS расширен;
ST - косонисходящий.
Синусовая брадикардия; блокада левой ножки пучка Гиса.
ЭКГ от 6.10.96: глубокий S во II отведении.
На фоне синусовой брадикардии эпизод ПБЛНПГ, с частыми
групповыми желудочковыми экстрасистолами (2-3).
ЭКГ от 8.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,10 с; P-Q - 0,16 с;
QRS - 0,11 с; QT - 0,42 с. ЧСС = 55 уд/мин.
В отведениях V2-V5 отрицательный Т; V6 - Т изоэлектричен.
Синусовая брадикардия; гипертрофия левого желудочка, динамика
острых очаговых проникающих изменений передне-боковой локализации.
ЭКГ от 9.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,32 с; P-Q - 0,20 с; QRS -
0,11 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 47 уд/мин.
В отведениях V2-V4 Т отрицательный изменился на положительный;
V5 - Т изоэлектричен; V6 - Т слабоположительный.
ЭКГ от 10.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,42 с; P-Q - 0,20 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,46 с. ЧСС = 40 уд/мин.
Синоаурикулярная блокада II ст. Неотчетливая закономерная
динамика острых очаговых проникающих изменений боковой стенки.
ЭКГ от 15.10.96: Р - 0,10 с; R-R - 1,60-1,30 с; P-Q - 0,16 с;
QRS - 0,10 с; QT - 0,48 с. ЧСС = 38 уд/мин.
Углубление зубца Q в V3-V6. Синусовая брадикардия.
Эпизоды синоаурикулярной блокады II ст.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больного на боли за грудиной давящего характе-
ра, иррадиирующие в спину, продолжительностью около 2 ч, не купи-
рующиеся нитропрепаратами, холодный пот, головокружение;
на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том,
что подобные симптомы уже были у больного в октябре 1992 г., он
был доставлен в клинику, где диагностировали инфаркт миокарда;
на основании данных анамнеза жизни, в котором сказано, что боль-
ной работал в 3 смены, много курил, подвергался воздействию шума
на рабочем месте, у больного имеется артериальная гипертензия на
протяжении 15 лет;
на основании данных объективного осмотра: ослабление I тона на
верхушке, систолический шум на верхушке, проводящийся в левую
подмышечную область;
на основании данных лабораторных исследований: лейкоцитоз в первые
сутки (5.10.96 лейкоциты - 8,3*10 /л), повышение СОЭ на 3 сутки
(8.10.96 СОЭ - 16 мм/ч);
на основании данных инструментальных исследований: отрицательный
зубец Т на ЭКГ от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96; отрицательный зубец R
на ЭКГ от 5.10.96; расширение комплекса QRS на ЭКГ от 5.10.96;
косонисходящий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от
5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от
5.10.92).
На основании данных инструментальных исследований: расширение
интервала R-R на ЭКГ с 8.10.96 по 15.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз осложнения: синоаурикулярная
блокада II степени.
На основании жалоб больного на головокружения, сердцебиение;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано о том,
что больной в течение 10 лет страдает гипертонической болезнью
(АД = 160/100 мм рт.ст.), а с 8.10.96 и в последующие дни было
зарегистрировано АД=120/80 мм рт.ст.;
на основании данных анамнеза жизни, которые говорят, что мать и
сестра больного страдали гипертонической болезнью;
на основании данных объективного осмотра: расширение границ
сердца влево;
на основании данных инструментальных исследований: косонисходя-
щий интервал ST на ЭКГ от 5.10.96; отрицательный зубец Т на ЭКГ
от 5.10.96, 8.10.96, 9.10.96, -
можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
гипертоническая болезнь III ст., мягкая артериальная гипертензия.
На основании жалоб больного на похолодание конечностей;
на основании данных анамнеза заболевания, где сказано, что у
больного был ранее выявлен облитерирующий атеросклероз артерий
нижних конечностей, в связи с чем проведена ампутация бедра;
на основании данных анамнеза жизни, где говорится, что больной
работал в 3 смены, курил в течение 54...

Учебные метериалы

Прочие разделы

История болезни: ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92)

Скачать работу 'ИБС: острый повторный передний непроникающий инфаркт миокарда от 5.10.96. Постинфарктный кардиосклероз (острый инфаркт миокарда от 5.10.92)':

Похожие материалы: