История болезни: ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД

Диагноз клинический:
ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД
Операции: Удаление кардиоветеро-дефибриллятора. 13.01.2013г.
Эндокардиальная имплантация кардиовертеро-дефибриллятора Medtronic Protecta DR. 7.02.2013г.

Дата добавления на сайт: 11 марта 2024

Скачать работу 'ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД':

Паспортная часть.
ФИО: _______________
Дата рождения: 30.10.1963г.
Место работы: __________________
Пол: Мужской
Дата и время поступления: 10.01.2013г. в 12.45
Диагноз при поступлении: ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД.
Диагноз клинический: ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД Операции: Удаление кардиоветеро-дефибриллятора. 13.01.2013г.
Эндокардиальная имплантация кардиовертеро-дефибриллятора Medtronic Protecta DR. 7.02.2013г.
Жалобы при поступлении:
На наличие припухлости, свища в области ИКД.
История настоящего заболевания.
В ноябре 2012 года находился на обследовании в КХО.В декабре имплантирован ИКД. 2 дня назад обнаружил припухлость ложа ИКД. Образовался свищ с серозным отделяемым. Госпитализирован в КХО для дальнейшего лечения.
История жизни.
Родился в 1963г. В раннем детском возрасте развивался нормально, от сверстников в психическом и физическом развитии не отставал. Перенесенные заболевания: простудные. Учеба давалась хорошо.
Бытовые условия считает удовлетворительными. Питание регулярное 3-х разовое. Курение, употребление спиртных напитков отрицает. Женат. Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.
Туберкулёз, гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.
Травм, операций не было.
Непереносимость каких – либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Гемотрансфузии не проводились.
Status praesens:
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост 165 см., вес 75 кг. Телосложения правильное. Костная система без патологии. Кожный покров бледно-розовый, умеренно влажный, чистый. Лимфоузлы не увеличены.
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное. ЧДД - 16 минуту. Грудная клетка, симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям. Дыхание везикулярное, хрипов, одышки нет.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии.PS 72 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Шумы не выслушиваются. Границы сердца не расширены. АД 130-85 мм.рт.ст.
Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Перитонеальные симптомы отсутствуют. Стул регулярный, без патологических примесей.per rectum: сфинктер прямой кишки нормотоничен, ампула содержит каловые массы обычной окраски, новообразований не выявлено.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена.
Локальный статус: ложе кардиовертера-дефибриллятора со свищевым отверстием 3,0*2,0 мм со скудным серозным отделяемым, через свищ виден корпус ИКД. Гиперемия не выражена.
Предварительный диагноз:
ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Пролежень ложа ИКД.
План обследования.
ОАК
ОАМ
Б/х исследование крови.
ЭКГ.
Посев отделяемого из свища на бактериальную среду.Лабораторные и инструментальные данные.
Общий анализ крови от 12.01.2013
Гемоглобин 132г/л.
Эритроциты 4,4•1012/л
Тромбоциты345 • 109/л
ЦП0,95
СОЭ 9 мм/час.
Лейкоциты 6,3•109/л
Базофилы 1%
Эозинофилы 3%
Нейтрофилы:
Сегментоядерные 60%
палочкоядерные 3%
Лимфоциты25%
Моноциты8%
Заключение: без патологии
Общий анализ мочи от 13.01.2013
цветжелтая прозрачность прозрачная
реакция кислая
уд.вес 1022
глюкозанет
белок нет
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроцитынет
эпителийплоский, единичный в п/з
цилиндрынет
Заключение: без патологии
Биохимический анализ крови от 13.01.2013
АЛТ 30 ЕД/л
АСТ 31ЕД/л
Общий белок 65 г/л
Мочевина 5,4 ммоль/л
Билирубин общий19,9 мкмоль/л
Билирубин прямой4,3 мкмоль/л
Креатинин 0,075 ммоль/л
Глюкоза 4,5 ммоль/л
Холестерин 4,8 ммоль/л
Na 142 ммоль/л
К3,4 ммоль/л
Са1,8 ммоль/л
Cl104 ммоль/л
Заключение: без патологии
ЭКГ от 12.01.2013.
Заключение: пароксизмальная желудочковая тахикардия, АВ-блокада 1 степени. БПНПГ.ЧСС 130 в минуту.
Бактериальный посев отделяемого из свища от 12.01.13Выделены стафилококки.
Обоснование клинического диагноза.
На основании:
Жалоб: На наличие припухлости, свища в области ИКД.
Данных анамнеза: В ноябре 2012 года находился на обследовании в КХО.В декабре имплантирован ИКД. 2 дня назад обнаружил припухлость ложа ИКД. Образовался свищ с серозным отделяемым. Госпитализирован в КХО для дальнейшего лечения.
Данных объективного исследования: ложе кардиовертера-дефибриллятора со свищевым отверстием 3,0*2,0 мм со скудным серозным отделяемым, через свищ виден корпус ИКД. Гиперемия не выражена.
Данных ЭКГ сердца от 12.01.2013г
Заключение: пароксизмальная желудочковая тахикардия, АВ-блокада 1 степени. БПНПГ.
Можно выставить следующий клинический диагноз:
ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД.
Лечение.
 Хирургическое
13.01.13 удаление системы ИКД.
Ложе ИКД широко вскрыто. ИКД извлечён из ложа. Ложе обильно промыто растворами антисептиков. Асептическая повязка.
7.01.13 эндокардиальная имплантация кардиовертера-дефибриллятора Medtronic Protecta DR.
Лечение после операции:
Обезболивание-анальгин 50%-2,0, димедрол 1%-1,0 3 раза в сутки.
Цефазолин 2,0 3 раза в сутки.
Ципрофлоксацин 200 мг утром и вечером.
Холод на рану.
Положение на спине, на левом боку.
Дневники наблюдения.
11.02.2013г. Жалобы нет. Состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, пульс 72 в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 150-85 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка сухая, лежит хорошо.
13.02.2012г. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,6. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД– 17 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 130-80мм.рт.ст. PS 70 ударов в минуту. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Стул не нарушен. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Повязка сухая, лежит хорошо.
Эпикриз.
Больной ________________, 1963 г.р., поступил в кардиохирургическое отделение ____________ 10.01.2013 с диагнозом: ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД.
При поступлении жаловался на:
На наличие припухлости, свища в области ИКД
Из анамнеза стало известно, в ноябре 2012 года находился на обследовании в КХО.В декабре имплантирован ИКД. 2 дня назад обнаружил припухлость ложа ИКД. Образовался свищ с серозным отделяемым. Госпитализирован в КХО для дальнейшего лечения.
Объективно: ложе кардиовертера-дефибриллятора со свищевым отверстием 3,0*2,0 мм со скудным серозным отделяемым, через свищ виден корпус ИКД. Гиперемия не выражена.
Данные ЭКГ от 12.01.2013г.
Заключение: пароксизмальная желудочковая тахикардия, АВ-блокада 1 степени. БПНПГ.
.
Клинический диагноз:
ИБС: сложное нарушение ритма и проводимости по типу пароксизмальной желудочковой тахикардии. ИВР, ИКД. Свищ области ложа ИКД.
Операции: 13.01.13 удаление системы ИКД.
Ложе ИКД широко вскрыто. ИКД извлечён из ложа. Ложе обильно промыто растворами антисептиков. Асептическая повязка.
7.01.13 эндокардиальная имплантация кардиовертера-дефибриллятора Medtronic Protecta DR.
Лечение продолжать.

Похожие материалы:

История болезни: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ССН ФК 3, сложное нарушение ритма и проводимости по типу переходящей АВ- блокады 2 ст., Мобитц 1, АВ- блокады 3 ст

История болезни: ИБС, Стабильная стенокардия напряжения, ФК II. Нарушение ритма по типу синдрома слабости синусового узла: тахи-бради форма. Частые пароксизмы мерцательной аритмии

История болезни: ИБС. Стенокардия напряжения III ст. – IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз (1996). Нарушение ритма. Мерцательная аритмия (постоянная форма, нормосистолический вариант. Кардиальный фиброз печени

История болезни: ИБС: стабильная стенокардия функциональный класс III. Нарушение ритма (предсердная экстрасистолия). Недостаточность кровообращения класс I

История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия