История болезни: Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Кардиология >> Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС

История болезни: Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС

Клинический диагноз: Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС.
Сопутствующее заболевание: Гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4.

Дата добавления на сайт: 30 марта 2024

Скачать работу 'Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС':

Паспортные данные:
Ф.И.О.: ____________
Возраст: 64 года, 17.12.1939
Пол: мужской
Профессия: пенсионер
Домашний адресс:
Время поступления: 29 октября 2004г в 08.25
Жалобы при поступлении: на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха.
История настоящего заболевания ( anamnesis morbi )
Ухудшение состояния произошло около 19.00 28.10.04. В покое почувствовал жгучие боли средней силы за грудиной с иррадиацией в обе руки, которые длились около часа, затем стихли. 29.10.04 в 07.00 проснулся от таких же болей, но более сильных. После принятия таблетки аспирина 0,5 боли не прекратились, пациент решил вызвать бригаду скорой помощи. В связи с некупирующимися болями (Sol. Analgini 50% - 4,0 ; Sol. Droverini 2% - 2,0 ; Sol. Promedoli 2% - 1,0) пациент был доставлен в БСМП.
История жизни (anamnesis vitae ) Пациент пенсионер, инвалид 2 группы. Раньше работал на стройке, часто выпивал, сейчас алкоголем не злоупотребляет, курит до 20 сигарет в сутки.
Приблизительно 5 лет знает, что у него гипертоническая болезнь, но цифр АД не знает. Принимает ругулярно атенолол (0,05 1 раз в день). Со слов пациента 5 лет назад лечился в неврологическом отделении Больницы Скорой Медицинской Помощи в связи с инсультом, который сопровождался правосторонним гемипарезом (хорошая регрессия симптомов). Клиники стенокардии не отмечал.
Объективное обследование
Пациент ростом около 176 см, вес где-то 65 кг. Индекс Кетле 65/1,762 = 21 – что входит в ному ( норма 20-25 ) Кожа обычной окраски и влажности.
Осмотр и пальпация области сердца. Верхушечный толчок локализуется в области V межреберья по среднеключичной линии. Ширина около 1,5 см., невысокий, сильный, резистентный.
Перкуссия сердца. Границы относительной сердечной тупости: правая - 0,5 см. кнаружи от правой грудинной линии в IV межреберье, верхняя - по верхнему краю III ребра, левая - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Границы абсолютной тупости сердца: правая- по средней грудинной линии в IV межреберье, верхняя- III межреберье, левая- на 1 см. кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Ширина сосудистого пучка 9 см.
Аускультация. Ритм сердечных сокращений правильный. Тоны сердца глухие. Слышен систолический шум на аорте, проводящийся в точку Боткина. ЧСС 60 в минуту.
Система дыхания.
Форма грудной клетки нормальная, симметричная.
Тип дыхания: везикулярное, ЧД 20 в минуту. Отставания какой-либо части грудной клетки при дыхании не наблюдается.
При ощупывании грудной клетки болезненности не наблюдается. Определяется нормальное голосовое дрожание.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига составляет около6 см. с обеих сторон. Нижние границы легких:
линии Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V ребро -
Срединно-ключичная VI ребро -
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Задняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Лопаточная IX ребро IX ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI гр. позвонка Остистый отросток XI гр. позвонка
Подвижность нижних краев легких составляет от 4 до 6,5 см.
Аускультация легких. Характер дыхания везикулярное.
Отеков ног нет. Стопы и руки теплые.
Пищеварительная система.
Исследование живота. При осмотре выявлена нормальная конфигурация живота. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтика кишечника выслушивается. Ориентировочная пальпация. Живот мягкий, безболезненный.
Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка- пальпируется в виде цилиндра, консистенция- эластичная, умеренно плотная, незначительно подвижна. Слепая кишка- пальпируется как цилиндр, безболезненный, умеренно подвижный. Восходящая, нисходящая и поперечная ободочная кишка пальпируются в виде мягкого, гладкого эластичного тяжа, безболезненны.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб и осмотра пациента можно сделать предположение о присутствии у него одного из перечисленных далее заболеваний: ТЭЛА, острый инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, острый перикардит, левосторонний сухой плеврит, спонтанный пневмоторакс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язва желудка или двенадцатиперстной кишки.
Но учитывая возраст пациента (64 года), вторую группу инвалидности, курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголем в прошлом, гипертоническую болезнь 2 степени и инсульт пятилетней давности, повлекшие за собой гиподинамию, можно с уверенностью предположить наличие у пациента длительного ангинозного статуса, обусловленного ишемической болезнью сердца.
Так как высокого подъема температуры тела, связи появления болей с дыханием и изменением положения тела, хрипов нет. А так же при осмотре дыхание больного везикулярное и притупления перкуторного звука, либо тимпанита не обнаружилось. То скорее всего можно исключить левосторонний сухой плеврит, спонтанный пневмоторакс, острый перикардит.
Исключить остальные заболевания и поставить точный диагноз можно будет после проведения лабораторных и инструментальных методов исследования.
Лабораторные методы исследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ крови (ферменты: АЛАТ, АСАТ, КФК, ЛДГ; белки: миоглобин, тропонин; электролиты и т.д.)Инструментальные методы обследования:
ЭКГ
Эхокардиография
Рентгенография грудной клетки
ФГДС
Заболевание Лабораторное исследование Инструментальное исследование
ТЭЛА невысокий уровень ЛДГ1, α-глютаматдегидрогеназы, МВ-КФК, миозина,тропонина. На ЭКГ S1, Q3;
ST смещается вниз в 1,2 и aVL, кверху в 3,aVF; глубокий S в V4-6; высокий R в 3, V1-2 ;
P “pulmonale” во 2 и 3 отведениях.
Острый инфаркт миокарда Повысится уровень ЛДГ2, АСАТ, АЛАТ, КФК На ЭКГ появление приподнятого ST сливающегося с R с одной стороны, а с другой с T.
Расслаивающая аневризма аорты Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, уровень ферментов в крови изменяется мало Расширение аорты на протяжении на эхокардиограмме.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ФГДС, признаки дефекта на рентгенограмме
Язва желудка или двенадцатиперстной кишки ФГДС, признаки дефекта на рентгенограмме
Данные лабораторных и инструментальных методов обследования.
Клинический анализ крови
30.10.04 Норма
Hb 139 г/л 130 – 160 г/л
Er 4,4*1012/л 4,0*1012/л – 5,1*1012/л
ЦП 0,94 0,86 – 1,05
Leik 9,7*109/л 4,0*109/л – 8,8*109/л
эозинофиллы1 0-5
палочкоядерные 4 1-6
сегментоядерные 74 45-70
моноциты 6 2-9
лимфоциты 15 18-40
СОЭ 3 мм/час 1-10 мм/час
Вывод: по клиническому анализу крови виден лейкоцитоз, что может являтся одним из диагностических признаков инфаркта миокарда. Лейкоцитоз может являться одним из признаков некроза.
Биохимический анализ крови.
30.10.04 09.11.04 НОРМА
Фибриноген 2,22 3,6 2 – 4 г/л
Протромбиновый индекс 69% 90 – 105%
Глюкоза 4,4 4,22 – 6,11 ммоль/л
Билирубин 8,5 8,5 – 20,5 мкмоль/л
АЛАТ 34 34 до 30 МЕ
АСАТ 70 34 до 40 МЕ
Мочевина 7,2 4,2-8,3 ммоль/л
Креатинин 105 50-115 мкмоль/л
К 4,4 3,6 – 6,3 ммоль/л
Na 144 135 – 152 ммоль/л
Вывод: По биохимическому анализу крови видно высокое содержание аспартатаминотрансферразы в крови на второй день поступления пациента, при этом через 9 дней содержание АСАТ в крови приходит к норме. Это свидетельствует о повреждении сердечной мышцы, так как в ней содержится много этого фермента.
ЭКГ
29.10.04
Заключение: Так как на ЭКГ в 1 и 2 отведениях виден подъем ST выше изолинии и слияние его с зубцом R, а также отсутствие зубца Q и наличие положительного T, значит у пациента острая стадия нижнего субэндокардиального инфаркта миокарда.

1.11.04
Частота 53 в мин.
P – 0,12PQ – 0,18 QRS – 0,09
QRST – 0,44 RR – 1,12
2.11.04
Учащение ритма, редкая желудочковая экстрасистолия (2 за запись), в остальном без существенной динамики.
Частота 70-65 в мин
P-0,12PQ-0,17QRS-0,10QRST-0,40RR-0,86-0,92
5.11.04
Синусовый ритм. Урежение ритма, урежение желудочковой экстрасистолии (1 за запись). Динамика субэндокардиального нижнего инфаркта миокарда.
Частота 65-61 в мин.
P – 0,12 – 0,10
PQ – 0,14 – 0,16
QRS – 0,10QRST – 0,40RR – 0,92 – 0,98
11.11.04
Синусовая брадикардия. По сравнению с ЭКГ от 5.11.04 урежение ритма. Исчезновение желудочковой экстрасистолии. Улучшение питания боковой стенки.
Частота 58 в мин.
P – 0,12
PQ – 0,16QRS – 0,10QRST – 0,42RR – 1,0415.11.04
Вывод по ЭКГ: В данный момент у больного заканчивается подострая стадия субэндокардиального нижнего инфаркта миокарда, так как сегмент ST на изолинии. Урежение ритма и исчезновение экстрасистолии вследствие приема Tab. Atenololi
( 0,05 1 раз в сутки ).
Эхокардиография
11.11.04.Значение Норма
Раскрытие аортальных полулуний 21мм Размер полости ПЖ 29 мм 9,5 – 20,5 мм
Размер правого желудочка 35*49 мм Диаметр легочной артерии 23 мм Конечный диастолический объем 102,36 мл 85 - 139 мл
Конечный систолический объем 29,55 мл 45 мл
Ударный объем 72,81 мл 60 – 100 мл
Минутный объем 5,10 мл 4,5 – 5,5 мл
Фракция выброса 71,13% 55 – 60%
Фракция укорочения 40,43% Размер левого предсердия 34 мм 18,5 – 33 мм
Диаметр аорты 36 мм – корень 18 – 30 мм
38 мм – восходящий отдел 28 мм – дуга Толщина межжелудочковой перегородки 13,5 мм 7,5 – 10 мм
Толщина задней стенки 1,1 см 1,1 см
Конечный систолический размер 2,8 см 3,1 – 4,3 см
Конечный диастолический размер 4,7 см 4,6 – 5,7 см
Период изгнания - 28 ЧСС в 70’
Заключение: Камеры сердца имеют нормальные размеры. Гипертрофия левого желудочка, форма гипертрофии – концентрическая, выраженность – небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см). Максимально гипертрофированный участок миокарда левого желудочка – межжелудочковая перегородка, гипертрофия папиллярных мышц левого желудочка. Глобальная сократимость левого желудочка в норме. Нарушение локальной сократимости левого желудочка не выявлено. В области левого желудочка визуализируются аномальные хорды. Участки миокарда левого желудочка с более яркой эхо-структурой. Уплотнение стенок аорты, расширение восходящей части незначительновыраженное. Участки уплотнения аортальных полулуний. Аортальная регургитация 1 степени. Участок уплотнения и утолщения в основании задней створки митрального клапана. Ригидный тип трансмитрального кровотока. Митральная регургитация 1 степени (приклапанная), трикуспидальная, пульмональная регургитация 1 степени. Легочной гипертензии не выявлено.
Обоснование клинического диагноза
С помощью клинического и биохимического анализов крови обнаружен лейкоцитоз, высокое содержание АСАТ и АЛАТ в крови на второй день после поступления больного в кардиологическое отделение, что совместно напрямую свидетельствует о повреждении сердечной мышцы. На ЭКГ в день поступления обнаружены следующие изменения: появление зубца Q, а так же приподнятого дугообразного сегмента ST, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой – с зубцом T. Что отражает наличие повреждения, ишемии и некроза миокарда. Эти признаки четко обнаруживаются в отведениях 2,3 и AVF, что говорит о патологическом процессе в нижней стенке левого желудочка.
По данным эхокардиографии обнаружена гипертрофия миокарда левого желудочка, паппиллярных мышц и межжелудочковой перегородки. Участки миокарда левого желудочка с более яркой эхо-структурой говорят о недавнем патологическом процессе в мышце сердца.
На основании всего вышеперечисленного, а так же учитывая факторы риска, которые присутствуют у пациента (возраст пациента (64 года), вторую группу инвалидности, курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголя в прошлом, гипертоническую болезнь 2 степени и инсульт пятилетней давности, повлекшие за собой гиподинамию) делаю вывод, что у пациента имеется острый нижний инфаркт миокарда с сопутствующей гипертонической болезнью 2 степени.
Лечение
АНАЛЬГЕЗИЯ
Nitroglicerini 0, 4 – 0,6 мг перорально с 5-ти минутными интервалами до исчезновения боли или появления осложнений в виде сильной головной боли
Promedoli 0,02 внутривенно дробно в течение 2-3 минут с повторными введениями через 2-3 минуты до достижения эффекта или суммарной дозы 0,1 г.
-адреноблокаторы показаны для купирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии тахикардии и артериальной гипертензии. Metoprololi 5 мг внутривенно каждые 2-5 минут ( до суммарной дозы 15 мг ) при сохранении пульса более 60 в минуту, АД 100мм.рт.ст., нормальном интервале P – Q .
Нейролептанальгезия, основанная на сочетании сильного синтетического анальгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Смесь этих препаратов – таламонал – вводится внутривенно в количестве 1-2 мл ( 0,05 мг фентанила и 2,5 мг дроперидола).
Масочный наркоз закисью азота в смеси с кислородом, где первоначально вдыхаемая смесь содержит 60% закиси азота; как только достигается наркоз, доля препарата уменьшается до 50%.
ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ
Обязательное условие лечения инфаркта миокарда – адекватная оксигенация крови, что достигается назначением кислорода через маску или интраназально. Назначение кислорода показано всем больным с инфарктом миокарда в течение первых 2-6 часов, поскольку кислород способствует дилатации венечных артерий. В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в легких, снижении парциального давления кислорода в артериальной крови.
АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ
А) Антиагрегант клопидогрел в дозе 75 мг в сутки.
Б) Гепарин (антикоагулянт прямого действия) назначают в первоначальной дозе 80 ЕД/кг (5000-7000 ЕД) внутривенно, а затем капельно по 18 ЕД/кг/час ( до 1500 ЕД) в течение 1-2 суток с последующим переходом на подкожное введение в той же суточной дозе в течение нескольких дней. Лечение гепарином проводят под контролем частичного тромбопластинового времени, которое должно быть выше исходного в 2-2,5 раза (в пределах 45-70сек).
В) Низкомолекулярные гепарины ( далтепарин натрия, надропарин кальция, ревипарин натрия, эноксапарин ) назначают 1-2 раза в день подкожно.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
Ступени активности Нагрузки День начала реабилитации
3 класс – трансмуральный инфаркт без осложнений.
1а Поворот на бок, движения конечностями, пользование подкладным судном, умывание на боку, положение в постели с поднятой головой в течение 10 минут 2-3 раза в день. 1
1б То же + присаживание с помощью мед.сестры, свешивая ноги с кровати на 5-10 минут 3 раза в день. 2
2а То же + сидение на кровати по 20 минут 3 раза в день, принятие пищи и гигиена сидя на прикроватном стуле. 5-6
2б То же + хотьба по палате, принятие пищи за столом. 6-7
3а То же + сидеть можно без ограничения во времени, разрешается выход в коридор, выход в общий туалет, хотьба по коридору 50 – 200 м в 2 – 3 приема. 10-12
3б Прогулки по коридору без ограничений, подъем по лестнице на 1 этаж, полное самообслуживание, душ 13-16
4а То же + выход на улицу, прогулка на 500-600метров в темпе 70-80 шагов/мин. 18-20
4б + прогулка на 1-1,5 км в темпе 80-90 шагов/мин. в 2 приема. 24-30
4в + прогулка на 2-3 км в 2-3 приема. Возможно проведение велоэргометрии. До 40 дня
Терапия и профилактика
Диета
№ 10
Энергетическая ценность 2350 – 2600 ккал.
Прием пищи 5-6 раз в сутки в умеренном количестве, ужин за 3 часа до сна.
Ограничение поваренной соли до 3-4г в сутки.
Ограничение жидкости до 1,2 л.
Исключить алкогольные напитки, крепкий чай, натуральный кофе, какао, шоколад, мясные, рыбные и грибные навары, острые блюда, копчености, продукты, богатые холестерином. Рекомендуются продукты преимущественно щелочных валентностей (нежирное молоко и молочные изделия, фрукты, овощи) и богатые липотропными веществами (нежирный творог, треска, овсяная каша, океаническая рыба).
Содержание белков в продуктах должно быть в пределах нижней границы нормы ( 50-60 г), умеренное ограничение жира и углеводов.
Препараты
Ингибиторы АПФ (ингибируют ангиотензин-конвертирующий фермент)
Эналаприл 20 мг в день однократно.
Побочные действия: головокружение, головные боли, ортостатическая гипотензия, тошнота, понос, кашель, мышечные спазмы, в редких случаях - нарушение функции почек, нейтропения. Возможны аллергические реакции (кожные и др.), в отдельных случаях развитие ангионевротического отека.
Альтернатива: каптоприл 12, 5 - 50 мг 3 раза в сутки.
Миокардиоцитопротекторы. Для снижения риска осложнений после инфаркта миокарда, предотвращения возникновения желудочковых аритмий.
милдронат принимают внутрь по 0, 25 г 2 - 4 раза в день. Курс лечения 10 - 20 дней. При необходимости его повторяют после 2 - 3-недельного перерыва
Секвестранты ( прерывают циркуляцию через ЖКТ желчных кислот, увеличивают синтез желчных кислот из холестерина, понижают ЛПНП на 20 – 30%; повышают ЛПВП и триглицериды.)
Колестипол 10 – 15 г 1 раз в сутки во время еды
Прогноз
Прогноз для выздоровления от инфаркта миокарда относительно благоприятный , так как предстоит фаза рубцевания. При соблюдении режима питания и назначенной диеты, регулярном приеме препаратов, отказе от курения и принятия алкоголя возможно выздоровление с дефектом (рубцом) от инфаркта миокарда.
Для выздоровления от ИБС прогноз неблагоприятный.
Для жизни прогноз относительно благоприятный.
Эпикриз
Петров Александр Евгеньевич 1939г.р., пенсионер, инвалид 2 группы. Поступил в кардиологическое отделение БСМП 28.10.04. в связи с ухудшением общего состояния, жалобы на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха.
Клинический диагноз: острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда, ИБС.
Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь 2 степени, риск 4
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб больного: на сильные жгучие боли за грудиной в течение двух часов с иррадиацией в обе руки, ощущение нехватки воздуха.
Анамнеза болезни: долголетнюю (5 лет) гипертоническую болезнь 2 степени, перенесенный инсульт в 1999 году.
Объективных данных: Повышенное АД (160/90), систолический шум на верхушке, проводящийся в точку Боткина, приглушение сердечных тонов, смещение верхушечного толчка и левых границ сердца влево - по левой среднеключичной линии в V межреберье.
Факторов риска: возраст пациента (64 года), вторая группа инвалидности, курение на протяжении многих лет, злоупотребление алкоголем в прошлом, гипертоническую болезнь 2 степени и инсульт пятилетней давности, повлекшие за собой гиподинамию.
Данных лабораторно-инструментального обследования:
КАК: лейкоцитоз 9,7*109/л
БАК: АЛАТ = 34МЕ, АСАТ = 70МЕ
ЭКГ: Острый нижний субэндокардиальный инфаркт миокарда.
Эхокардиография: . Гипертрофия левого желудочка, форма гипертрофии – концентрическая, выраженность – небольшая (толщина стенок 1,2-1,4 см). Максимально гипертрофированный участок миокарда левого желудочка – межжелудочковая перегородка, гипертрофия папиллярных мышц левого желудочка.
Лечение больного складывалось из следующих компонентов:
Постельный режим с постепенным увеличением физической нагрузки. ЛФК 2 с 11.11.04
Лечебное питание - Диета №10
Медикаментозное лечение
Аспирин 0,5 ¼ таблетки 1 раз в день
Кордисед 0,04 2 раза в день
Анаприлин 0,04 4 раза в день (отменен через 2 дня, так как брадикардия)
Энам 0,01 2 раза в день
Раствор гепарина 5млн. ЕД 2 раза в день...

Учебные метериалы

Прочие разделы