История болезни: Ревматический митральный порок с преобладанием стеноза. Деструкция биопротеза митрального клапана. Сердечная недостаточность II ст. Легочная гипертензия
Клинический диагноз:
Ревматический митральный порок с преобладанием стеноза. Деструкция биопротеза митрального клапана. Сердечная недостаточность II ст. Легочная гипертензия.
Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024
ММА им. И.М. Сеченова
Кафедра госпитальной терапии
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Подготовил:
Преподаватель:
Москва
2008
Фамилия Имя Отчество:
Возраст: 59 лет.
Пол: женский
Семейное положение: замужем
Место работы: Пенсионер. Инвалид II группы с 1983 года. До пенсии: Технолог.
Домашний адрес: г. Домодедово
Дата поступления: 5 марта 2001 года
Клинический диагноз: Ревматический митральный порок с преобладанием стеноза. Деструкция биопротеза митрального клапана. Сердечная недостаточность II ст. Легочная гипертензия.
-800109271000
Жалобы при поступлении:
При поступлении больная предъявила жалобы на повышенную утомляемость, одышку, возникающую при незначительном физическом напряжении, кашель с незначительным выделением мокроты с прожилками крови. Также были предъявлены жалобы на чувство сердцебиения и плохой сон, похудение на 12 кг. за последние 6 месяцев.
История заболевания:
Со слов больной, с детского возраста при нахождении в душных помещениях, длительном физическом напряжении у нее случаются потери сознания – обмороки. По данному поводу больная к врачам не обращалась, считая это проявлением плохого питания (росла и воспитывалась в детском доме). Летом в возрасте 23 лет (1965 год) больная в очередной раз потеряла сознание и по скорой помощи была доставлена в Домодедовскую городскую больницу, где при обследовании ей был диагностирован порок митрального клапана: стеноз II степени. При выписке больной были даны рекомендации по профилактике возможных повторных ревматических атак препаратами бициллина в весенний и осенний периоды. В возрасте 26 лет больной был проведен аборт, после которого у больной в течении 2 недель отмечалась субфебрильная температура и общая слабость. После выписки, больная стала отмечать приступы сердцебиения, иногда появлялось чувство сжатия в области сердца. Больная не придала значения данной симптоматике и продолжила жить в привычном для себя ритме. До 1980 года новых жалоб больная на состояние своего здоровья не предъявляла; осенью и весной выполнялась профилактика повторных атак ревматизма введением препаратов бициллина (проводилась стационарно). В 1980 году больная отмечала боль в коленных и локтевых суставах (боли носили «летучий» характер), позже появилась одышка при выполнении привычной физической нагрузки (подъем на 3 этаж), стала отмечаться боль в области сердца. Симптоматика стала нарастать: одышка стала появляться при ходьбе (50-100 метров в 1982 году). В 1983 году появился кашель с ржавой мокротой, больная стала испытывать постоянное чувство «нехватки воздуха». С данными жалобами больная была направлена из городской больницы в НЦХ, где ей была проведена операция – комиссуротомия и дана II группа инвалидности. После выписки больная отметила значительное улучшение своего состояния: из прежних симптомов сохранилось только чувство сердцебиения. В 1990 году вновь появляется одышка при физическом напряжении, боли в области сердца. Симптоматика стала нарастать, и весной 1992 года больная могла только находиться в горизонтальном положении, так как при принятии вертикального положения сразу возникало чувство удушья. Больной была проведена операция по протезированию митрального клапана биопротезом (в левом предсердии был обнаружен и удален большой тромб). Сразу после операции у больной появилось мерцание предсердий, попытки нормализовать сердечный ритм к успеху не привели. В конце 1992 года у больной был диагностирован вирусный гепатит С. До 2000 года больная предъявляла жалобы только на чувство сердцебиения. С 2000 года одышка, чувство стеснения и боли в области сердца возобновились и стали нарастать. 5 марта 2001 года больная была госпитализирована с данными жалобами в терапевтическое отделение ММА им. Сеченова, на лечение и решения вопроса о повторном оперативном вмешательстве.
История жизни:
Родилась в срок в Кировской области в 1942 году. Росла и воспитывалась вместе со старшей сестрой в детском доме. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Рахитом не болела. В школу пошла в возрасте 7 лет, учеба трудностей не вызывала. Окончила 10 классов, после окончания школы поступила в техникум, где проучилась 3 года. По окончании ПТУ работала технологом. Занималась легкой атлетикой (бег на 200 и 400 метров), получила II юношеский разряд. Вышла замуж в 1965 году и переехала в Домодедово, где продолжила работать по профессии до 1983 года (с 1983 года – инвалид II группы). В 1967 году родила дочь (родовспоможение не производилось). В Домодедово живет в отдельной квартире вместе с мужем.
Гинекологический анамнез:
Менструации начались в 12 лет; продолжительность: 3 дня, в последующем 6 дней, безболезненные, регулярные. Беременности: 2; роды: 1. Менструации закончились в возрасте 52 лет. Климактерический период протекал без особенностей. В настоящее время есть здоровая дочь (33 года).
Семейный анамнез:
Замужем. Живет в отдельной квартире центрального отопления вместе с мужем. Питание регулярное (3-4 раза в день), домашнее. Сон 8-9 часов в сутки.
Не курит. Употребление алкоголя редко.
Перенесенные (сопутствующие) заболевания, операции:
Ревматизм.
В 1965 году диагностирован сердечный порок: стеноз митрального отверстия II степени.
В 1968 году искусственное прерывание беременности – аборт.
В 1983 году операция коммиссуротомии.
В 1992 году операция: протезирование митрального клапана биопротезом.
С 1992 года диагностируется вирусный гепатит С.
Аллергологический анамнез:
Кожных аллергических сыпей, отека Квинке, крапивницы, сенной лихорадки, удушья, анафилактического шока при соприкосновении с различными пищевыми и лекарственными веществами не отмечалось.
Наследственность:
Данных о состоянии здоровья родителей, дедок и бабок больная не имеет. Старшая сестра умерла во время операции на сердце в НЦХ (подробностей о причинах операции больная не помнит). Дочери 33 года, по результатам обследований здорова.
Настоящее состояние больной:
- общее состояние: удовлетворительное
сознание: ясное
положение: активное
выражение лица: спокойное
нормостенического телосложения.
Рост 162 см., вес 54 кг.
Кожные покровы:
На момент осмотра: кожа бледно-розовой окраски. Окраска видимых слизистых бледная. На передней поверхности грудной клетки по центру – послеоперационный рубец (продольная стернотомия). Влажность и эластичность кожных покровов понижена. Волосяной покров развит по женскому типу. На ногтевых пластинках пальцев рук и ног отмечается продольная исчерченность.
Подкожная клетчатка:
Развита умеренно и равномерно. Толщина складки на передней брюшной стенке 2-3 см. Подкожно-жировой слой развит равномерно.
Пастозности и отеков не отмечается.
Лимфатическая система:
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система:
Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы:
Патологических изменений не выявлено.
Движения в конечностях свободные, безболезненные.
Суставы по форме не изменены.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ
Верхние дыхательные пути:
Дыхание через нос свободное. Голос чистый, тихий. Болей при разговоре и глотании не возникает. Кашля нет. Гортань при пальпации безболезненна.
Осмотр грудной клетки:
Грудная клетка: нормостенического типа, цилиндрической формы, деформации грудной клетки не отмечается. Грудная клетка симметрична, при дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Дыхание смешанного типа с преобладанием грудного. ЧДД 20 в 1 мин. Через 10 – 15 минут разговора у больной развивается одышка с чувством нехватки воздуха. Ритм дыхания правильный.
Перкуссия: Границы легких не изменены. При перкуссии слышен ясный легочный звук.
Аускультация:
Над всем легочным полем наблюдается ослабленное везикулярное дыхание. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется.
СИСТЕМА КРОВООБРАЩЕНИЯ
Исследование ССС:
При осмотре сосудов шеи отмечается нормальная пульсация сонных артерий. При осмотре области сердца сердечного горба и узурации ребер не определяются. Верхушечный толчок не виден. При пальпации верхушечный толчок также не определяется. Пульсация в подложечной области обусловлена пульсацией аорты (при глубоком вдохе пульсация ослабевает). Сердечного толчка нет.
При перкуссии определяется смещение границ сердечной тупости влево (в 5 межреберье на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии).
Аускультация:
В области верхушки выслушивается сильный диастолический шум и ослабленный I тон. Выслушивается акцент II тона над аортой.
Шум трения перикарда не определяется.
Исследование сосудов:
Лучевые, сонные, бедренные артерии неизвиты. Височная артерия мягкая, извитая.
Пульс:
Наблюдается дефицит пульса на лучевых артериях. ЧСС 82 уд. в мин. Капиллярный пульс не определяется.
На момент осмотра АД 130/80 мм. рт. ст.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ.
Исследование органов пищеварения:
Язык: Красного цвета, на спинке желтый налет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенностей, розового окраса.
Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Исследование живота:
Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот
свободно участвует в акте дыхания.
Перкуссия:
При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах, в области печени и селезенки - бедренный звук. Асцита нет.
Аускультация:
Выслушиваются нормальные кишечные шумы.
ПАЛЬПАЦИЯ:
При поверхностной и глубокой пальпации патологических изменений не определяется.
Пальпация печени: нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Осмотр:
Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается.
Исследование почек:
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Щитовидная железа:
Не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА
Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков в последнее время не отмечалось. Больная правильно ориентирована в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способна сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке.
Сон поверхностный, тревожный, продолжительностью 7-8 часов. Засыпает трудно.
Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено.
Предварительный диагноз: Порок митрального клапана, с преобладанием стеноза. Деструктивные изменения биопротеза митрального клапана?
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Анализ мочи.
RW, ВИЧ
Инструментальные исследования:
ЭКГ.
УЗИ органов брюшной полости.
Эхо-КГ
Рентгенография органов грудной клетки.
РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗОВ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
АНАЛИЗ КРОВИ
| Результ. | Норма | |||||
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| Гемоглобин | Ж М | 12,4 г.% | 130,0—160,0 120,0—140,0 | ã/ë | 13,0-16,0 12,0-14,0 | г.% |
| Эритроциты | М Ж | 3,7 млн. | 4,0—5,0 3,9—4,7 | * 1012/л | 4,0—5,0 3,9—4,7 | млн. в 1мм3 (мкл) |
| Цветовой показатель | 0,8 | 0,85-1,05 | 0,85—1,05 | |||
| Ретикулоциты | --- | 2—10 | 0/00 | 2—10 | 0/00 | |
| Тромбоциты | 30 тыс. | l80,0— 320,0 | * 109/л | 180,0—320,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |
| Лейкоциты | 2,13 тыс. | 4,0—9,0 | * 109/л | 4,0—9,0 | тыс. в 1 мм3 (мкл) | |
| Миелоциты | ---- | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||
| Метамиелоциты | ---- | %*109/л | — | % в 1 мм3 (мкл) | ||
| Палочкоядерные | 1 %*109/л | 1—6 0,040—0,300 | %*109/л | 1—6 40-300 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Сегментоядерные | 41 %*109/л | 47—72 2,000—5 500 | %*109/л | 47—72 2000-5500 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Эозинофилы | 0,09 %*109/л | 0,5—5 0,020—0,300 | %*109/л | 0,5—5 20—300 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Базофилы | 0,5 | 0—1 0—0,065 | %*109/л | 0—1 0—65 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Лимфоциты | 25,2 %*109/л | 19—37 1,200—3.000 | %*109/л | 19—37 1200—3000 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Моноциты | 10,3 %*109/л | 3-11 0,090—0,600 | %*109/л | 3-11 90—600 | % в 1 мм3 (мкл) | |
| Плазматические клетки | ----- | %*109/л | % в 1 мм3 (мкл) | |||
| Скорость (реакция) оседания эритроцитов | М Ж | 16 мм/ч | 2—10 2—15 | мм/ч | 2—10 2-15 | мм/час |
БИОХИМИЯ КРОВИ
| Показатели | Результат | Единицы | Единицы СИ |
| Натрий Калий Общий белок Альбумины Аланинаминотрансфераза Аспартатаминотрансфераза Глюкоза Креатинин Мочевина Общий билирубин Прямой билирубин | 140,8ммоль/л 4,04 ммоль/л 7,6 г% 4,3 г% 23 ЕД 56 () ЕД 92 мг% 0,7 14 мг/100мл 1,9 ()мг% 0,5 ()мг% | 6,5-8,5г% 4-5г% 5-30 ЕД 8-40 ЕД 80-120 мг% 0,5-1,6 20-40 мг/100мл 0,65-1,2 мг% 0,15 мг% | 65-85 г/л 40-50 г/л 0,1-0,68 ммоль/л 0,1-0,45 ммоль/л 4,44-6,66 ммоль/л 0,044-0,141 ммоль/л 3,3-6,6 ммоль/л 8,6-20,5 мкмоль/л 2,57 мкмоль/л |
| Анализ мочи от 13.03.2001 |
| Количество: 30 Цвет: светло-желтый Реакция: рН 4,0 Удельный вес: 1021 Прозрачность: полная Белок: нет Сахар: --- Ацетон: --- Уробилин: в N. Плоские эпителиальные клетки: немного Лейкоциты: 1-3 в п. з. Эритроциты: единичные в препарате Цилиндры: --- Слизь: много Бактерии: умеренное количество |
Результаты на ВИЧ и RW отрицательны, выявлен положительный HCVAg.
ЭКГ
Ритм: Мерцание предсердий
ЧСС 77’
Нормальное положение сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка с возможным снижением кровоснабжения по передне-боковой области. Изменения в переднесептальной стенке, заднедиафрагмальной области. Нарушение проводимости в системе правой ножки пучка Гисса. Для исключения очагов изменений в высоких отделах боковой стенки провести Эхо-КГ и доснять V7-9, возможен поворот сердца.
Эхо-КГ
Состояние после операционной комисуротомии (1983 год) и протезирования митрального клапана биопротезом (1992 год). Признаки дисфункции и стеноза протеза: створки плотные, пролабируют в левое предсердие, с кальцинозом, ограничены в подвижности, Sм.о. =1,4-1,5 см2 . Недостаточность митрального клапана II степени. Недостаточность трикуспидального клапана II степени. Расширение ствола легочной артерии (3,2 см). Косвенные признаки высокой легочной гипертензии (~55 мм.рт.ст. Р сист.). Полость левого желудочка нормального размера, левое предсердие и правый желудочек дилятированы.
УЗИ
Печень в передне-заднем размере не увеличена. Правая доля 12 см., левая доля 4,6 см, контуры ровные. Паренхима обычной эхоструктуры. Холедох 6 мм., v. Portae 10 мм., поджелудочная железа нормального размера (головка 2 мм), диффузно умеренно уплотнена. Селезенка 8,6х3,8 см. Почки: умеренно опущены, структуры не изменены.
Рентгенография органов грудной клетки
Грудная клетка имеет цилиндрическую форму, в проекции грудины – металлический шов. Диафрагма низко расположена, подвижна, слева – деформирована спайками. Левый наружный синус запаян, остальные – свободны. В легких инфильтративных изменений нет, легчный рисунок усилен в прикорневых зонах за счет венозного застоя. Корни легких не расширены, сигарообразно деформированы.
Сердце увеличено в объеме за счет желудочков и левого предсердия; имеет митральную конфигурацию. Дуга аорты не изменена.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологически картина митрального порока сердца (стеноза и недостаточности), состояние после митральной комисуротомии и протезирования митрального клапана. Нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения по типу венозного застоя и легочной гипертензии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Основное заболевание: Ревматизм в неактивной фазе, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия, деструктивные изменения биопротеза митрального клапана.
Осложнения: Легочная гипертензия, мерцание предсердий, недостаточность трикуспидального клапана II степени.
Сопутствующие заболевания: Хронический вирусный гепатит С.
ОБОСНОВАНИЕ
У данной больной имеется сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза атриовентрикулярного отверстия. Поэтому в аускультативной картине наблюдается ослабление I тона (недостаточность) и пресистолический шум (стеноз) в области верхушки сердца. Также это подтверждается данными инструментальных исследований: на Эхо-КГ признаки дисфункции и стеноза протеза: створки плотные, пролабируют в левое предсердие (недостаточность), с кальцинозом, ограничены в подвижности, Sм.о. =1,4-1,5 см2 (стеноз). Акцент II тона над аортой говорит о недостаточности митрального клапана. На рентгенологическом исследовании также подтверждается сочетанный митральный порок: усиление легчного рисунка в прикорневых зонах за счет венозного застоя, увеличение сердца в объеме за счет желудочков и левого предсердия.
Лечение.
Терапевтический этап:
1. Необходимо соблюдать режим труда и отдыха. Выполнять умеренную физическую нагрузку. 2. Диета № 10 с целью создания наиболее благоприятных условий для кровообращения. Исключение веществ, возбуждающих нервную систему. Улучшение выведения азотистых веществ и исключение продуктов, раздражающих мочевыводящие пути. Режим питания 5-6 р. в д. в умеренном количестве. Введение свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл. 3. Психотерапия. 4. Медикаментозное лечение, направлено на коррекцию гемодинамических нарушений и сердечной аритмии. Каких-либо специфических медикаментозных способов лечения самих пороков не существует. Лечение должно быть патогенетическим, комплексным, длительным. Основная цель лечения - улучшить функциональное состояние пораженного сердца, восстановить сосудистый тонус, добиться нормализации микроциркуляции органов, восстановить их функции. Уменьшения массы циркулирующей крови можно добиться: а) диуретическими лекарственнными средствами; б) ганглиоблокаторами и вазодилататорами. Применяют диуретики с форсированным, выраженным эффектом: фуросемид, этакриновая кислота ( 20-40 мг на прием); диуретики с нефорсированным умеренным диуретическим эффектом (клопамид, гидрохлортиазид, циклометиазид); калийсберегающие препараты: амилорид, спироналоктон, (до 100 мг в сут.). При гипокалиемии препараты второй группы назначают в сочетании с панангином или аспаркамом. Применение вазодилататоров и -блокаторов позволяет снизить как пре-, так и постнагрузку на миокард, что улучшает показатели гемодинамики при том же обеспечении миокарда кислородом. Группа антагонистов кальция. Они являются не только артериальными вазодилататорами, но и воздействуют непосредственно на миокард. Изоптин (40-80 мг 4 р. в д.) вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, понижает потребность миокарда в кислороде, оказывает антиаритмическое действие.
Группа препаратов калия показана при нарушения ритма - пароксизмах мерцания предсердий, для лечения коронарной недостаточности, вызывает уменьшение гипоксических нарушений метаболизма миокарда.
Блокаторы ангиотензин - конвертирующего фермента. Каптоприл ( до 50 мг в сутки.) приводит к расширению периферических сосудов, снижению АД, уменьшению пред- и постнагрузки на миокард и сердечной недостаточности. Способствует улучшению кровообращения в малом круге и функции дыхания, улучшает кровоснабжение в почках. Дезинтоксикационные р-ры: р-р натрия хлорида 0,9 %. Диазепам в качестве снотворного и успокаивающего средства. 5. Физиотерапия. 6. Лечебная физкультура является неотъемлемой частью комплексной терапии недостаточности кровообращения, поскольку активный дозированный двигательный режим повышает сократительную функцию сердца, уменьшает признаки дыхательной недостаточности, активизирует окислительно- восстановительные процессы в организме. При НК IIА стадии применяют гимнастические упражнения для рук и ног, затем для туловища с некоторым усложнением. Все упражнения сочетаются с дыхательными. Продолжительность занятий не превышает 20 мин. У больных со IIА стадией необходимо начинать массаж нижних конечностей. 7. В связи с деструктивными процессами биопротеза клапана, показана его замена, что является хирургическим этапом в проведении лечения у данной больной.
ПРОГНОЗ: При выполнении больной всех назначений и рекомендаций врача, а также при проведении в скором времени хирургического этапа лечения, прогноз для жизни без существенного снижения ее качества благоприятен.
Профилактика.
Вторичная - направленная на предупреждение рецидивов заболевания: 1. Санация очагов инфекции. 2. Имуномодулиющая терапия. 3. Ежемесячно - бициллин-5 по 1 500 000 ЕД. в теч. 5 лет, при отсутствии обострений - осенне-весенние курсы по 8 нед. в течение 2 лет; ацетилсалициловая кислота - по 1,5-2 г (или вольтарен по 50 мг/сут.) в течение 6 нед. весной и осенью.