История болезни: Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Наркология >> Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности

История болезни: Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности

Клинический диагноз:
«Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности».

Дата добавления на сайт: 16 мая 2024

Скачать работу 'Алкоголизм II стадии, непрерывное течение, высокая степень прогредиентности':

Паспортная часть
Дата поступления: 07.04.12
Побочные действия лекарств (непереносимость): нет
Фамилия, имя, отчество: ---
Национальность: чувашка. Пол женский. Дата рождения / возраст: 01.02.1972 / 40 лет.
Постоянное место жительства:
Место работы, профессия: кондуктор
Жалобы больного
Активно на момент осмотра жалоб не предъявляет. Отмечает общую слабость, ощущение упадка сил.
Наследственность и семейный анамнез. Родственники психическими заболеваниями, припадками, алкоголизмом, наркоманиями, сифилисом, туберкулезом, болезнями обмена веществ, со слов больной, не страдали. Случаи самоубийств в семье отрицает.
История жизни и развития больного. Родилась в деревне Янтиковского района ЧР. От второй беременности, в срок, беременность у матери протекала сложно (больной рассказывала сама мать). Матери на момент рождения было 24 года, отцу 27 лет. О наличии у матери самопроизвольных выкидышей не знает. Росла и развивалась наравне со сверстниками. Во сколько лет начала ходить и разговаривать не знает. Читать и писать научилась в 5 лет. В дошкольном возрасте больную сильно беспокоили страшные сны, «очень боялась спать одна, но родители в свою комнату не брали». В школу пошла в 7 лет. В школе училась на четверки. Физкультурой занималась в общей группе. Преуспевала в лыжном спорте. Закончила 9 классов. Помнит что в школе очень часто болела ангинами. Потом поступила в ПТУ г Чебоксары. После окончания стала работать швеёй. В 20 лет перенесла операцию кесарева сечения, ребенок умер в родах, отмечает, что это было «одно из страшненейших событий в её жизни». Вышла замуж в 25 лет, детей больше иметь не может. В настоящий момент живет с мужем и его родителями в двухкомнатной квартире. Имеет собаку.
Перенесенные заболевания: в дошкольном возрасте болела ветрянкой и паротитом. В младшем школьном возрасте частые ангины и ОРВИ. В 20 лет операция кесарево сечение. После этой операции много лет лечилась у гинеколога по поводу бесплодия.
Больная не курит, наркотические средства не употребляет. Употребляет алкоголь. Первый раз попробовала алкоголь в 17 лет вместе с подружками в общежитии, сразу захотела спать. После этого выпивала немного по праздникам, обычно вино в небольшом количестве- 1 -2 бокала. Регулярно стала употреблять алкоголь с 2009 г. после смерти матери. Обычно употребляет водку вместе с мужем и его друзьями или только с мужем 2-3- раза в неделю примерно по 300 мл. Если больной надо на работу на следующий день, то она старается не пить. Сначала (в 2009г) начала пить от горя, т.к. потеряла мать, и до этого чувствовала себя «несчастливой женщиной», т.к. детей у них так и нет. От приема алкоголя чувствовала душевное спокойствие, легко засыпала, выпивала по 100-200 мл водки и этого «ей хватало». В дальнейшем стала чувствовать от приема алкоголя улучшение настроения, прилив сил, забывала про все проблемы, но для достижения такого эффекта водки требовлось все больше. С прошлого года начала выпивать даже в одиночку до 400 мл водки, чувствовала, что «без выпивки уже не может», утром приходилось «опохмеляться» пивом. Если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо – «голова болит сильно, неприятные ощущения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет, давление поднимается, бессоница». Отмечает, что после употребления алкоголя сначала испытывает облегчение, прилив сил и настроения, а затем начинает ругаться и спорить с собутыльниками или родственниками, несколько раз дралась с мужем в момент, когда они оба находились в алкогольном опьянении. Отношения с мужем и его родителями становились все хуже, часто ругались, со слов больной, зарплату у неё отнимают, т.к. если у неё есть деньги, она уходит в «запои» по неделе. Несколько раз пациентку грозились уволить с работы, т.к. приходила пьяная. Рассказывает что осенью 2011 года, у неё было «что то наподобие белой горячки»- денег на водку не было, чувствовала себя очень плохо, стоя у окна больная полувствовала, что на неё ложиться белая пелена наподобие паутины - она её очень испугала, она пыталась убежать от неё, скинуть, но не получалось, потом упала на пол, очнулась на диване - муж дал лекарство, какое именно назвать не может, больше подобных симптомов не наблюдала.
Характер больного и особенности типа высшей нервной деятельности до начала заболевания. В детстве и юношестве больная по её словам была энергичной, инициативной, имела много подружек. В классе была лидером, участвовала в самодеятельности, спортивных соревнованиях. Отношения со сверстниками были хорошими, было несколько близких подруг, с которыми до сих пор общается, когда приезжает в родную деревню. Дома взаимоотношения между членами семьи были хорошими. Характер всегда был спокойным, никогда ни с кем не ругалась. На работе конфликтов с коллегами никогда не было. После того как вышла замуж стала более спокойной, уравновешенной. Считает, что вне алкогольного опьянения «нормальный человек». Определенный преморбидный тип личности выделить не удается.
История настоящего заболевания
Считает себя больной с 2009г, когда стала регулярно употреблять алкоголь, начала пить «от горя», т.к. потеряла мать, и до этого чувствовала себя «несчастливой женщиной», т.к. детей у них так и нет. От приема алкоголя чувствовала душевное спокойствие, легко засыпала, выпивала по 100-200 мл водки ежедневно на ночь и этого «ей хватало». В дальнейшем стала чувствовать от приема алкоголя улучшение настроения, прилив сил, забывала про все проблемы, но для достижения такого эффекта водки требовалось все больше. Стала употреблять водку вместе с мужем и его друзьями или только с мужем 2-3- раза в неделю примерно по 300мл. С прошлого года начала выпивать даже в одиночку до 400 мл водки, чувствовала, что «без выпивки уже не может», утром прихоилось «опохмеляться» пивом. Если не пьёт несколько дней, то чувствует себя очень плохо – «голова болит сильно, неприятные ощущуения в животе, сердце болит, настроение очень плохое, сил нет, повышается давление, бессоница». Отмечает, что после употребления алкоголя сначала испытывает облегчение, прилив сил и настроения, а затем начинает ругатья и спорить с собутыльниками или родственниками, несколько раз дралась с мужем в момент, когда они оба находились в алкогольном опьянении. Отношения с мужем и его родителями становились все хуже, часто ругались, со слов больной, зарплату у неё отнимают, т.к. если у неё есть деньги она уходит в «запои» до недели. Несколько раз пациентку грозились уволить с работы, т.к. приходила пьяная. Рассказывает что осенью 2011 года, у неё было «что то наподобие белой горячки»- денег на водку не было, чувствовала себя очень плохо, стоя у окна больная почувствовала что на неё ложиться белая пелена наподобие паутины - она её очень испугала, пациентка пыталась убежать от неё, скинуть, но не получалось, потом упала на пол, очнулась на диване - муж дал лекарство, какое именно назвать не может, больше подобных симптомов не наблюдала.
Последнее ухудшение состояния в конце марта, тогда у больной появились деньги и она «ушла в запой». Выпивала около 500 мл водки ежедневно в течение 5 дней, на работу не выходила. Когда деньги закончилились и пить стало не на что, больная почувствовала знакомые ранее симптомы в виде головных болей, неприятных ощущуений в животе, упадка сил, злобного настроения, болей в сердце, бессоницы. В это время обострились конфликтные отношения с родственниками, сердце у пациентки стало болеть очень сильно, боли носили сжимающий характер, были нестерпимыми, прием нитроглицерина эффекта не дал, давление поднялось до 160/ 100 мм.рт.ст. Муж вызвал скорую, которая дставила больную в наркологический диспансер.
Психический статус
Внешность. Больная астенического телосложения, худая. Одежда на больной чистая, красивая, аккуратная, подобрана со вкусом. Волосы длинные, заплетены в косу. Больная выглядит добродушной, аккуратной, приличной женщиной. Во взгляде чувствуется стеснительность. Поведение больной спокойное, уравновешенное. Внешне выглядит соответственно своему возрасту. Во время беседы признаков беспокойства больная не проявляет, на вопросы отвечает спокойно.
Отношение к куратору дружественное. Вопросы слушает внимательно. Отвечает на вопросы без проявления каких-либо негативных эмоций. От темы беседы не уходит, ответы дает строго на поставленный вопрос.
Ясность сознания и его расстройства. Больная полностью ориентирована во времени, в пространстве и в собственной личности. Правильно называет дату, время года, свое местоположение и цель нахождения, знает сколько дней она находится на лечении. Правильно называет свое имя, профессию.
Речь больной тихая, но эмоциональная. Речь разборчивая, все буквы и звуки больная выговаривает правильно. Темп речи нормальный. Словарный запас, используемый больной, соответствует уровню её образования. На вопросы больная отвечает сразу, без паузы. Отвечает только на поставленный вопрос, от темы беседы не отклоняется. От ответа на поставленный вопрос никогда не уклоняется. Логичность речи не нарушена. Причинно-следственные связи больная выстраивает правильно. Для выявления аграфии, больной было предложено написать под диктовку несколько предложений – пациентка уверенно держит ручку правой рукой. Буквы написаны правильно, очень аккуратно в написанном тексте ошибок не допущено. Почерк среднего размера, с наклоном вправо на 15-20 градусов от вертикальной плоскости.

Мышление. Скорость мышления нормальная. Больная отвечает на вопросы сразу. Стройность мышления не нарушена. Ответы больной на задаваемые вопросы логичные. Целенаправленность мышления в норме.
Эмоции и чувства. Больная при беседе довольно эмоциональна. С улыбкой на лице рассказывает о своей домашней любимимице-болонке. Когда речь заходила о неприятных моментах, больная хмурилась, в некоторые моменты казалось, что вот-вот расплачется. Стыдилась при ответе на некоторые вопросы. С соседками по палате отношение приятельские, со всеми общается, в отделени многих знает. Читает газеты и журналы, инетересуется домоводством и политикой. Настроена а скорейшее выздоровление.
Ощущение и восприятие. Нарушений интенсивности и качества ощущений и восприятий у больной нет. Психосенсорных расстройств нет. Схема тела не нарушена. Слуховых, зрительных, тактильных, обонятельных, вкусовых галлюцинаций нет, признаков наличия галлюцинаиций нет («сама с собой» не разговаривает , уши не закрывает, неадекватных движений не производит и т.д.).
Расстройства влечений. Расстройств пищевых, половых влечений, инстинкта самосохранения у больной не выявлено.
Расстройства эффекторно-волевой сферы. Больная отмечает, что «безвольная» только в отношении алкоголя. До момента заболевания ставила и старалась добиваться поставленных перед собой целей. Несмотря на заболевание, сохранила прежние интересы - когда не пьяная готовит, шьет, заботиться о собаке. Расстройств двигательной активности не выявлено.
Расстройства сна больная не отмечает. Сон хороший, ночные пробуждения редкие. Спит по 7 часов в сутки. Сны видит редко.
Внимание больной при беседе не нарушено. Больная сосредоточена на беседе. Не отвлекается на посторонние занятия. Внимательно слушает, подробно отвечает на вопросы.
Интеллект, память. Больная правильно объясняет смысл поговорок и пословиц. «мал золотник да дорог - о чем-нибудь незначительном с виду, но ценном». Устный счет выполняет правильно. «Сто минус двадцать девять?». – «Семьдесят один». – «Четыре во второй степени?». – «Шестнадцать».
Даты основных исторических событий называет правильно. На простые вопросы из истории, географии, литературы отвечает. Однако из десяти названных ей слов смогла повторить восемь слов.
Самооценка и критика к болезни. Адекватная. Больная не отрицает своего заболевания, считает себя «алкоголичкой». Говорит, что хочет избавиться от этой привычки. На вопрос, пыталась ли она самостоятельно перестать употреблять алкоголь, отвечает, что конечно пыталась неоднократно. При ответе на специальную анкету в разделе отношение к болезни отметила, что старается перебороть болезнь и всеми силами старается не поддаваться болезни. В то же время обращение в больницу было сделано по инициативе родственников.
Физическое состояние
Общий статус.
Общее состояние средней тепени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Выражение лица спокойное. Рост 163 см, вес 50кг. Телосложение астеническое, пропорциональное. Температура 36.7 градусов Цельсия. Величина и форма головы без особенностей. Нарушения походки и осанки не наблюдается. При осмотре склер, заметна их незначительная иктеричность. Нос и шея обычной формы, без деформаций. Окраска кожных покровов бледная. Кожа умеренно влажная, слабоэластичная. Обнаруживаются единичные невусы по всему телу. Оволосение по женскому типу. Рост волос не нарушен, ногти на руках не деформированы, на ногах ногтевые пластины утолщены. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Распространена равномерно, безболезненна, однородной мелкозернистой консистенции. Складки на уровне груди-2 см, живота -1см, на плечах и бёдрах-1 см. Лимфатические узлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы умеренное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон.
Исследования костно-суставной системы.
При обследовании костей черепа, грудной клетки деформаций и болезненности не обнаружено. Кости позвоночника, таза, нижних и верхних конечностей не деформированы и безболезненны при пальпации.
Суставные симптомы.
Отто-5см
Шобара- 5 см.
Форестье-0см.
Томайра-0см. (отрицательные)
Функции кисти - полное сгибание пальцев в кулак.
Симптом подбородок-грудина –0см. (отрицательный)
Система органов дыхания
Нос обычной формы. дыхание через нос свободное.
Грудная не деформирована, симметрична, обе стороны одинаково участвуют в акте дыхания. Грудная клетка при пальпации безболезненна, не резистентная, эластична. Тип дыхания преимущественно грудной. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Дыхание ритмичное. ЧД - 16/ мин.
Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии выявляется ясный легочный звук во всех участках грудной клетки.
При топографической перкуссии: высота стояния верхушки лёгких спереди: справа – на 4 см выше уровня ключицы
слева – на 4,5 см выше уровня ключицы
сзади: на уровне остистого отростка седьмого шейного позвонка.
Ширина полей Кренига: справа-6 см, слева-6 см.
Нижние границы лёгких:
Топографическая линия Правое лёгкое Левое лёгкое
Окологрудинная 5 межреберье ---
Среднеключичная 6 ребро ---
Переднеподмышечная 7 ребро
Среднеподмышечная 8 ребро
Заднеподмышечная 9 ребро
Лопаточная 10 ребро
Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края в см:
Топографическая линия Правого лёгкого
На вд. На выд. Сумма Левого лёгкого
На вд. На выд. Сумма
Среднеключичная 3 3 6 - - -
Среднеподмышечная 4 4 8 4 4 8
Лопаточная 3 3 6 3 3 6
При аускультации над лёгкими выслушивается жестковатое дыхание.
Органы кровообращения
Сердечный и верхушечный толчки визуально не определяются.
Пальпация:
Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева по среднеключичной линии размеров 2,0 см, усиленный, разлитой, резистентный.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
справа – правая парастернальная линия в 4 межреберье
слева – на 1 см влево от среднеключичной линия в 5 межреберье
сверху – левая парастернальная линия в 4 межреберье
Поперечник относительной тупости сердца – 2+11=13см.
Границы абсолютной тупости сердца:
справа – левая парастернальная линия в 4 межреберье
слева – на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости
сверху – левая парастернальная линия в 5 межреберье
Ширина сосудистого пучка – 6см.
Аускультация:
Ритм правильный. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Выявляется акцент второго тона над аортой. Шумов не выявлено
Пульс 64 в минуту, ритмичный, синхронный, нормального наполнения и напряжения, равномерный. АД – 170/90 мм рт.ст.
Органы пищеварения.
Аппетит не снижен. Полость рта физиологичной окраски, без повреждений. Язык влажный, с белым налетом на поверхности. Десны, мягкое и твердое небо физиологической окраски, влажные. Живот нормальной формы, симметричен, не увеличен , участвует в акте дыхания.
Перистальтика желудка и кишечника не визуализируется. При поверхностной пальпации живот безболезненный, мягкий, напряжения мышц передней брюшной стенки отсутствуют; опухолевых образований, грыж, расхождений прямых мышц живота нет. При глубокой пальпации органы брюшной полости безболезненны, мягкой консистенции, не увеличены.
При перкуссии печени по Курлову размеры печени:
по срединно-ключичной линии – 13 см;
по срединной линии – 10 см;
по левой реберной дуге – 8 см.
Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии выступает за пределы реберной дуги на 2 см. При пальпации край печени острый, плотный, ровный, безболезненный.
Селезенка не пальпируется. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, Ортнера отрицательные.
При аускультации перистальтика кишечника и желудка не выслушивается. Шум трения брюшины отсутствует.
Дефекация ежедневная, обычно утром, кал в нормальном количестве, коричневого цвета, оформленный.
Мочеполовая система.
При осмотре области почек - без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Моча соломенно-жёлтого цвета в нормальном количестве.
Эндокринная система.
Аномалий телосложения не наблюдается. Потоотделение не усиленно. Волосяной покров распределен в соответствии с полом и возрастом. Дрожания конечностей нет. Щитовидная железа при пальпации эластичная, мягкая, симметричная, однородная.
Нервная система.
Интеллект соответствует возрасту и образованию. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Не жалуется на ухудшение памяти на текущие и прошедшие события. Спит до 7 часов в сутки, сон спокойный. Речь нормальная. Настроение стабильное.
Исследование нервной системы
Общемозговые явления.
Головная боль, головокружение, рвота больную не беспокоят.
Менингеальные симптомы.
Ригидности затылочных мышц у больной нет.
Симптом Кернига отрицательный.
Симптомы Брудзинского: верхний – отрицательный; средний – отрицательный; нижний – отрицательный.
Светобоязни у больной нет. Движения глазных яблок безболезненные.
Положение больной активное, вынужденную позу не прианимает.
Высшие корковые функции.
Исследование речи: речь больной разборчивая, громкость речи тихая Все буквы и звуки произносит правильно, дефектов речи нет. Нужные по смыслу слова подбирает быстро. Развитость речи соответствует уровню образования пациентки. На вопросы больная всегда отвечает развернуто, односложных ответов практически не бывает.
Исследование письма: пишет больная правой рукой. Почерк крупный, с наклоном вправо. Левой рукой писать не умеет.
Читает хорошо, при чтении не останавливается. Скорость чтения такая же как скорость речи....

Учебные метериалы

Прочие разделы