Реферат: Хронические гломерулонефриты
Хронические гломерулонефриты (ХГН) – группа морфологически разнородных хронических заболеваний почек (не только иммуновоспалительного характера) с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцевого аппарата и интерстициальной ткани.
Дата добавления на сайт: 09 марта 2024
Хронические гломерулонефриты (ХГН) – группа морфологически разнородных хронических заболеваний почек (не только иммуновоспалительного характера) с преимущественным поражением клубочков, а также с вовлечением канальцевого аппарата и интерстициальной ткани.
Этиология
Этиологический фактор удаётся установить лишь в 5-10% случаев заболевания ХГН, у остальных пациентов причина болезни остаётся неуточнённой.
Из известных причин выделяют:
Инфекция:
бактериальные (-гемолитический стрептококк группы А и др.);
вирусные (гепатиты В и С, аденовирусы, герпес, цитомегаловирус, ВИЧ и др.);
паразитарные (малярия, токсоплазмоз и др.);
микоплазменные.
Токсические агенты (алкоголь, наркотики, ртуть, свинец и др.).
Экзогенные агенты (вакцины, сыворотки, лекарственные препараты, укусы насекомых и др.).
Метаболические нарушения, в том числе обмена мочевой кислоты.
Опухоли (бронхогенный рак лёгкого и др.).
Ионизирующая радиация и др.
Развитию заболевания часто способствуют переохлаждения, инсоляция, травмы, физические нагрузки и т.д.
Патогенез
ХГН в патофизиологическом аспекте представляется как длительный процесс, характеризующийся неуклонно проградиентным течением, обусловленным, прежде всего, иммунными механизмами.
При иммунных механизмах развития ХГН в ответ на воздействие антигена происходит формирование эффекторных реакций гуморального и/или клеточного иммунитета – выработка антител с последующим образованием иммунных комплексов и/или активация клеточного механизма повреждения.
Активированные клетки почечных клубочков (подоциты и мезангиоциты) наряду с пролиферацией усиливают синтез внеклеточного матрикса, его избыточное накопление вызывает склероз, являющийся морфологическим субстратом развития хронической почечной недостаточности.
Из неиммунных механизмов прогрессирования выделяют гемодинамические и метаболические.
Из гемодинамических нарушений, влияющих на исход ХГН, в первую очередь выделяют системную и внутриклубочковую гипертензии.
Среди метаболических механизмов прогрессирования гломерулопатий выделяют гиперлипидемию и нарушение метаболизма простагландинов.
Классификация ХГН
По морфологическим вариантам:
мезангиопролиферативный (включая особую форму – Ig A-нефропатию);
мезангиокапиллярный;
мембранозный;
минимальные изменения клубочков;
фокально-сегментарный гломерулосклероз;
фибропластический.
Клинические формы:
нефротическая;
гипертоническая;
латентная;
смешанная (нефротически-гипертоническая);
гематурическая.
Фазы:
обострения;
ремиссия.
Основные клинические проявления ХГН включают:
мочевой синдром;
нефротический синдром;
артериальную гипертензию;
остронефритический синдром;
хроническую почечную недостаточность (ХПН).
Клиническая характеристика
различных форм ХГН
Латентная – наиболее часто встречающаяся, проявляется лишь мочевым синдромом (протеинурия менее 3 г/сутки, эритроцитурия, цилиндрурия). Наличие выраженных отёков не характерно. Течение медленно-прогрессирующее, артериальная гипертензия присоединяется в стадии хронической почечной недостаточности. При данной форме ХГН - десятилетняя выживаемость больных составляет 85-90%.
Гематурическая – встречается в 6-10% случаев всех ХГН, при обнаружении отложений IgA в клубочках – называется IgA-нефропатией. Характеризуется умеренной протеинурией (чаще не более 1 г/сутки) и персистирующей эритроцитурией более 20 в поле зрения. Протекает относительно благоприятно.
Гипертоническая – наблюдается примерно у 20% больных ХГН. Мочевой синдром минимален и представлен протеинурией (обычно не более 1-2 г/сутки) и небольшой эритроцитурией и цилиндрурией. Выраженных отёков в дебюте нет. Ведущим клиническим синдромом является гипертензионный. Течение медленно-прогрессирующее (иногда 20-30 лет).
Нефротическая – развивается приблизительно у 20% больных ХГН. Характеризуется выраженными отёками (до анасарки), массивной протеинурией (более 3 г/сутки), гипоальбуминемией и гиперлипидемией. По течению может быть умеренно прогрессирующей, либо быстро прогрессирующей.
Смешанная – подразумевает сочетание нефротического синдрома и артериальной гипертензии. Наиболее тяжёлая клиническая форма заболевания, встречается менее чем у 10% больных ХГН. Имеет обычно быстро прогрессирующее течение с исходом в ХПН, чаще через 3-5 лет.
Лабораторно-инструментальные исследования
В общем анализе крови возможно снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов. В период обострения заболевания отмечается ускорение СОЭ.
Мочевой синдром представлен преимущественно протеинурией, гематурией. Реже обнаруживается цилиндрурия, асептическая лейкоцитурия (лимфоцитарная).
При биохимическом исследовании крови у больных с ХГН в период обострения находят диспротеинемию с повышением 2- и -глобулинов. Часто повышается уровень фибриногена, серомукоида.
В иммунограмме на высоте обострения может обнаруживаться повышение уровней ЦИК, иммуноглобулинов А, снижение титра комплемента. Окончательная верификация диагноза ХГН и его морфологического варианта осуществляется при проведении пункционной биопсии почки.
Лечение
Стратегия лечения больного ХГН предусматривает следующие этапы:
оценка активности нефрита и соотношения исхода его прогрессирования и риска применения лекарственных препаратов;
достижение и поддержание ремиссии;
замедление темпов его прогрессии.
Диета
Латентная форма – не рекомендуется подсаливание пищи, приём жидкости не ограничивается, ограничивают белок – 1 г/кг веса в сутки.
Гипертоническая форма – соль 2-5 г/сутки, приём жидкости по диурезу + 300 мл, ограничивают белок 1 г/кг веса в сутки.
Гематурическая форма – не рекомендуется подсаливать, приём жидкости не ограничивается, приём белка ограничивают до 1 г/кг веса в сутки, аглютеновая диета.
Нефротическая форма – ограничивают приём соли 2-3 г/сутки, потребление жидкости по диурезу + 200 мл, потребление белка – 1 г/кг веса в сутки + 1 яичный белок на каждые 6 г теряемого с мочой белка.
Этиологическая терапия возможна лишь у некоторых пациентов.
Патогенетическая терапия
К средствам патогенетической терапии относят глюкокортикоиды (ГК), цитостатики (ЦС), антикоагулянты и дезагреганты, а также ингибиторы АПФ.
Основные клинические показания к терапии ГКС:
а) высокая активность ХГН;
б) дебют нефротического синдрома.
Основные режимы применения ГКС при ХГН:
Пероральный приём преднизолона в дозе 1 мг/кг веса в сутки 6-8 недель, при ответе на терапию – с последующим медленным снижением суточной дозы (на 2,5-5 мг в неделю) на протяжении ещё 8 недель до поддерживающей дозы 10-20 мг/сутки. Длительность поддерживающей терапии от 2-х до 12 месяцев.
«Пульс-терапия» предпочтительно метилпреднизолоном инфузионно в/в 0,5-1,5 г в течение 20-40 минут 3 дня подряд.
Основные ЦС препараты:
Циклофосфамид применяется п/о 2-2,5 мг/кг в сутки, под контролем уровня лейкоцитов.
«Пульс-терапия» циклофосфамидом проводится в дозе 15 мг/кг веса в сутки в/в. Кроме того, используются такие цитостатики, как хлорбутин, азатиоприн.
Селективные иммунодепрессанты:
Циклоспорин А назначается при стероидорезистентном нефротическом синдроме.
Антикоапгулянты и дезагреганты:
Гепарин, дипиридамол.
Ингибиторы АПФ рассматриваются как средства выбора при гипертонической форме ХГН.
Гиполипидемические средства:
Наиболее эффективны статины.
Профилактика
Первичная профилактика затруднена, т.к. уточнить этиологию у 90% больных ХГН не представляется возможным.
С целью вторичной профилактики все больные должны находиться под наблюдением нефролога не реже 2 раз в год при латентной, гематурической и гипертонической формах и 4 раза в год при нефротической и смешанной формах. Больным запрещается тяжёлый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, в ночные смены, контакт с вредными химическими веществами, также исключение переохлаждений, инсоляций, вакцинаций.
Острая почечная недостаточность (ОПН) – это потенциально обратимое, быстрое (в течение часов и дней) нарушение гомеостатической функции почек, чаще всего ишемического или токсического генеза.
ОПН делят на преренальную, ренальную и постренальную.
К причинам преренальной ОПН относят:
состояния, сопровождающиеся уменьшением сердечного выброса (все виды кардиогенного шока);
вазодилатация (сепсис, анафилаксия);
уменьшение объёма внеклеточной жидкости (ожоги, кровопотеря, диарея и др.).
Причинами ренальной ОПН являются:
длительная ишемия почек вследствие шока (преренальная переходит в ренальную);
воздействие нефротоксинов (антибиотики, тяжёлые металлы, растворители);
воздействие пигментов (гемолиз, рабдомиолиз);
воспаление (острый гломерулонефрит и др.);
смешанные (васкулиты, тромбозы артерий и вен почек, гиперкальциемия и др.).
Причины постренальной ОПН:
камни мочеточников;
окклюзия мочеточников сгустками крови;
гипертрофия простаты;
заболевания головного мозга.
Морфологическим субстратом ОПН является острый тубулярный некроз. Клубочки выглядят интактными. Наблюдается некроз эпителия канальцев, нарушается структура базальной мембраны канальцев. В интерстиции находят инфильтраты лимфоцитов, эозинофилов.
Патогенез
Патогенез в большинстве случаев зависит от этиологического фактора. Нарушение процессов реабсорбции натрия эпителием проксимальных канальцев приводит к стимуляции секреции ренина через рецепцию macula densa, что обусловливает спазм приводящих артериол с перераспределением печёночного кровотока и запустеванием сосудов коры. Всё это приводит к снижению клубочковой фильтрации и развитию уремии.
Клиника
Острая почечная недостаточность
Клиническая картина ОПН представлена четырьмя периодами:
Период действия этиологического фактора, длительность и клиника которого зависит от причины, вызвавшей ОПН.
Период олигурии-анурии, при котором суточный диурез составляет менее 500 мл (длительность до 3-х недель). В эту фазу нарастает азотемия с развитием клиники уремии (в крови повышается креатинин). Уремия может сопровождаться сонливостью, заторможенностью, психозами, комой. Часто отмечаются мышечные подёргивания, уремический перикардит. Возникает тошнота, рвота, диарея, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающиеся кровотечением.
Гипергидратация в первые дни сопровождается снижением гемоглобина, в последующем анемия является следствием кровотечений, гемолиза, падением продукции эритропоэтина.
Важным является развитие гиперкалиемии. Ацидоз усиливает гиперкалиемию. Повышение К+ в крови до 6 ммоль/л и выше сопровождается мышечными параличами, что опасно развитием асистолии.
Внеклеточная гипергидратация сопровождается сухостью слизистых, жаждой, развитием интерстициального отёка лёгких, скоплением жидкости в полостях, развитием отёка мозга. Гиперволемия сопровождается повышением АД, повреждением миокарда.
ОПН приводит к снижению функции иммунитета, что проявляется инфекционными осложнениями.
В начале периода олиго- анурии моча тёмная, содержит много белка и цилиндров, относительная плотность снижена.
Период восстановления диуреза и полиурии длится до 75 дней. Увеличивается диурез, но функция канальцев восстанавливается медленнее, что приводит к потере К+, Na+, обезвоживанию организма. В моче сохраняется низкий удельный вес, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия.
Период выздоровления начинается с момента нормальной азотемии, может затягиваться от 3-6 месяцев до 1-2 лет.
Лечение
Начинать лечение необходимо с момента действия этиологического фактора. Необходимо проводить противошоковые мероприятия, направленные на борьбу с гиповолемией, нарушениями микроциркуляции, ДВС-синдромом. Под контролем центрального венозного давления (не более 10 см Н2О) вводят реополиглюкин, полиглюкин. При большой кровопотере рекомендуется переливание эритроцитарной массы. Для предупреждения и лечения ДВС-синдрома вводят гепарин и свежезамороженную плазму. Оправдано применение трентала, допамина. Для увеличения диуреза вводят маннитол, лазикс (по 200-300 мг в/в).
При развитии ОПН лечение направлено на предупреждение гипергидратации, коррекцию ацидоза, электролитных расстройств и на борьбу с проявлениями уремии и инфекции.
Суточное введение жидкости должно восполнять все потери с рвотой, мочой, диареей. Сверх этого рекомендуется вводить не более 500 мл жидкости. Больные должны ежедневно взвешиваться, определяется концентрация натрия в плазме.
В диете используют безбелковую диету с калорийностью не менее 1500-2000 ккал в сутки за счёт углеводов, назначают анаболические стероиды.
Лечение гиперкалиемии проводят введением 10% раствора кальция глюконата (10 мл), 40% раствором глюкозы (50 мл с 15 ЕД инсулина). Коррекция ацидоза проводится 4% раствором натрия бикарбоната (под контролем рН крови).
Для борьбы с инфекционными осложнениями используют не нефротоксичные антибиотики в уменьшенных дозах (пенициллины, цефалоспорины).
При безуспешной коррекции ОПН проводится гемодиализ или перитонеальный диализ. Гемодиализ показан при гиперкалиемии свыше 7 ммоль/л, появлении симптомов уремии, ацидозе, гипергидратации.
Хроническая почечная недостаточность - Хроническая почечная недостаточность – это клинико-анатомический синдром, развивающийся в результате необратимого снижения функции почек, связанного с их склерозированием, и проявляющийся нарушением основных почечных процессов (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции), характеризующийся неуклонно прогрессирующими азотемией, нарушением водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния.
Эпидемиология
Число больных ХПН на 1 млн. населения колеблется в пределах от 150 до 600 человек.
Этиология
Основными причинами ХПН являются:
заболевания с прогрессирующим поражением клубочков (хронический гломерулонефрит), канальцев (хронический пиелонефрит и др.);
диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, ССД и др.);
болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра и др.);
врождённые заболевания почек (поликистоз, гипоплазия почек и др.);
первичные поражения сосудов: артериальная гипертония, стеноз почечных артерий;
обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, гидронефроз, опухоли мочеполовой системы.
Единым морфологическим эквивалентом ХПН является нефросклероз. Он заключается в постепенном уменьшении количества действующих нефронов, что отражает прогрессирующий фибропластический процесс.
Патогенез
При ХПН в организме, прежде всего, задерживаются и накапливаются продукты азотистого метаболизма (мочевина, креатинин, мочевая кислота, метилгуанин и др.). Однако чтобы гиперазотемия была явной, необходима гибель 60-75% функционирующих нефронов, а при уровне креатинина 200 мкмоль/л уже отмечается выраженный нефросклероз.
В большинстве случаев накопление веществ, в метаболизме которых участвуют почки, приводит к нефротоксикозу. В последние годы роль «уремического токсина» отводят веществам с молекулярной массой от 200 до 5 000 с «пиком» от 400 до 1000, так называемым «средним молекулам». Они накапливаются только при ХПН и представляют собой осколки аминокислот (глютаминовая кислота, тирозин, фенилаланин и др.), полипептиды, олигосахара, производные глюкуроновых кислот. К токсическим веществам при ХПН относят также и паратгормон.
Течение ХПН предполагает стадийность развития. Несмотря на стадийность, выраженность клинических проявлений ацидоза, анемии, азотемии, артериальной гипертонии, гипо- и гиперкалиемии только частично зависит от стадии ХПН. В этом случае предпочтение в оценке почечной недостаточности отдаётся биохимическим и функциональным методам обследования. Одним из критериев оценки при этом является уровень креатинина.
По уровню креатинина М.Я. Ратнер с соавт. выделяет четыре стадии ХПН:
в 1-ю стадию уровень креатинина в плазме крови составляет 0,18-0,44 ммоль/л;
во 2-ю стадию – 0,44-0,88 ммоль/л;
в 3-ю стадию – 0,88-1,3 ммоль/л;
в 4-ю стадию – более 1,3 ммоль/л.
Наиболее практическое распространение получила классификация С.И. Рябова:
1-я стадия – латентная – креатинин плазмы до 0,2 ммоль/л, КФ до 50 мл/мин;
2-я стадия – азотемическая – кратинин 0,2-0,7 ммоль/л, КФ 50-10 мл/мин;
3-я стадия – уремическая – креатинин более 0,7 ммоль/л, КФ менее 10 мл/мин.
Клинические проявления и синдромы
Лабораторная диагностика
Уже на ранних стадиях ХПН нарушается способность почек к концентрации мочи. Это проявляется повышением объёма мочи с развитием полиурии, никтурии. Постепенно снижается относительная плотность мочи, развивается изостенурия, затем гипостенурия. При уремической (терминальной) ХПН суточный диурез снижается до 600-800 мл.
На ранних стадиях почки теряют способность сохранять натрий. Может развиться солевое истощение, которое клинически проявляется слабостью, гипотонией, резким ухудшением почечной функции. Напротив, у других больных с ХПН возникает тенденция к задержке натрия.
Гиперкалиемия (более 5 ммоль/л) обычно развивается при падении КФ менее 15 мл/мин. Следствием этого является потеря клетками способности к возбуждению с развитием мышечного паралича и брадикардии, вплоть до полной остановки сердца. На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются: высокие, узкие зубцы Т, укорочение интервала QT, замедление A-V и желудочковой проводимости, склонность к синусовой брадикардии.
Гипокалиемия обычна для ранней (полиурической стадии), что проявляется выраженной слабостью, гиповентиляцией, одышкой, судорогами.
Нарушение способности почек поддерживать КЩС приводит к развитию метаболического ацидоза. Признаком тяжёлого ацидоза является дыхание Куссмауля (снижение рН плазмы ниже 7,35, бикарбонатов ниже 20 ммоль/л).
Начальный период ХПН проявляется слабостью, снижением аппетита, нарушением сна, трудоспособности. В этот период решающее значение принадлежит лабораторным методам. Выявляется снижение относительной плотности мочи, повышается уровень креатинина, снижается КФ.
Весьма чувствительным методом раннего выявления снижения функции почек является радиоизотопная ренография с меченным 131I-гиппураном. Каждая ренограмма состоит из трёх отрезков: васкулярного, секреторного и выделительного, которые характеризуют функцию различных анатомических отделов почки. При ХПН ренографические кривые выглядят плоскими и вытянутыми.
При прогрессировании ХПН клиническая картина становится более яркой. Усиливается слабость, сонливость, апатия. Мышечная слабость, мышечные подёргивания в этот период связаны с гипокальциемией. Гипокальциемия связана со снижением образования в почках метаболита витамина Д3 и, как следствие, снижением всасывания кальция в тонком кишечнике. Гипокальциемия приводит к усиленному образованию паратгормона паращитовидными железами, который вызывает мобилизацию кальция из костной ткани.
Нарушение фосфорно-кальциевого обмена приводит к поражению костной системы (остеомаляция с болями в костях, проксимальной миопатией, остеопороз).
С задержкой «уремических токсинов» связан кожный зуд, парастезии, носовые, десневые, маточные кровотечения (тромбоцитопения). Может развиваться уремическая подагра.
Яркими признаками уремии являются тошнота, рвота, потеря аппетита, поносы (реже запоры), стоматит, глоссит. Больные худеют.
Осмотр больного выявляет бледно-жёлтый цвет лица (сочетание анемии с задержкой урохромов), синяки на руках и ногах. Кожа сухая, со следами расчёсов, язык сухой. При выраженной уремии ощущается запах мочи от больного.
Одним из постоянных симптомов ХПН является анемия. Её признаками являются нарушение выработки почками эритропоэтина, изменение синтеза гемоглобина, гемолиз эритроцитов, повышенная кровоточивость.
При прогрессировании ХПН синдром артериальной гипертензии приобретает черты злокачественности с развитием ретинопатии, поражение сердца, головного мозга. В терминальной стадии развивается перикардит, проявляющийся выраженными загрудинными болями, одышкой. Выслушивается шум трения перикарда («похоронный звон» уремиков).
Может наблюдаться поражение верхних дыхательных путей и лёгких, с развитием ларингитов, трахеитов, бронхитов. Часто развиваются пневмонии, уремический плеврит. В терминальной стадии выявляется нефрогенный отёк лёгких, в патогенезе которого ведущая роль отводится гипергидратации, повышенной проницаемости капилляров бронхов и левожелудочковой недостаточности. Решающим в диагностике при этом является обнаружение на рентгенограмме лёгких центрально расположенного затемнения, напоминающего «бабочку».
Прогноз
Каким бы методом не лечились больные с ХПН – консервативно, диализом или трансплантацией – продолжительность их жизни меньше, чем других людей.
Лечение
Основными задачами лечения являются коррекция нарушений гомеостаза, купирование осложнений уремии, замедление прогрессирования ухудшения функции почек.
Больным нежелательны значительные физические нагрузки, переохлаждения, запрещаются алкоголь, курение, контакт с вредными химическими веществами. Важно помнить об ограничении приёма лекарственных препаратов.
Диетическая терапия включает следующие принципы:
ограничение белка, в зависимости от степени азотемии (от 0,6 до 0,25 г/кг в сутки);
обеспечение достаточной калорийности рациона за счёт жиров и углеводов (35-40 ккал/кг);
ограничение поступления фосфора (до 700 мг/сут.);
контроль за введением калия (до 2,7 г/сут).
Лечение гиперкалиемии: применяют ионообменные препараты (сорбистерит – порошок в дозе 20 г/сутки, растворив в ½ стакана воды), при уровне калия 6,5-7,0 ммоль/л добавляют инфузию глюкозо-инсулиновой смеси, глюконат кальция 10% - 20,0-30,0 мл в/в на 5% растворе глюкозы.
Лечение ренальной остеодистрофии: назначают метаболиты витамина Д3 – оксидевит, кальцитриол.
Больным с ХПН показана энтеросорбция энтеродезом, карболеном и др.
Гипотензивная терапия предполагает ограничение соли до 1-3 г в сутки. Из различных групп препаратов назначают салуретики (фуросемид), -адреноблокаторы (небиволол, карведилол).
Лечение анемии предполагает назначение рекомбинантного эритропоэтина, тестостерона.
Лечение метаболического ацидоза при уровне бикарбонатов крови ниже 20 мэкв/л показано в/в введение раствора бикарбоната.
Лечение инфекционных осложнений предполагает назначение не нефротоксичных антибактериальных препаратов (оксациллин, эритромицин, рифампицин, метронидазол и др.).
К нефрозаместительному лечению ХПН относится: хронический гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.
Показаниями к началу диализного лечения ХПН относятся:
повышение уровня креатинина более 0,7-0,9 ммоль/л, калия – выше 7,0 ммоль/л;
признаки гиперволемии;
неуправляемая АГ;
уремический перикардит;
прогрессирующая уремическая энцефалопатия.
Решающим в лечении терминальной ХПН является трансплантация почки.
Профилактика
Профилактика заключается в ранней диагностике и лечении заболеваний, приводящих к ХПН.