История болезни: Хронический гломерулонефрит, стадия обострения, смешанная форма с преобладанием гипертонического синдрома и хронической почечной недостаточностью в консервативной стадии скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Нефрология >> Хронический гломерулонефрит, стадия обострения, смешанная форма с преобладанием гипертонического синдрома и хронической почечной недостаточностью в консервативной стадии

История болезни: Хронический гломерулонефрит, стадия обострения, смешанная форма с преобладанием гипертонического синдрома и хронической почечной недостаточностью в консервативной стадии

Диагноз клинический:

Основное заболевание: Хронический гломерулонефрит, стадия обострения, смешанная форма с преобладанием гипертонического синдрома и хронической почечной недостаточностью в консервативной стадии.

Осложнения Отсутствуют.

Сопутствующие заболевания: Миома матки, хронический распространённый остеохондроз позвоночника, рецидивирующее течение, стадия обострения.

Дата добавления на сайт: 14 апреля 2024

Скачать работу 'Хронический гломерулонефрит, стадия обострения, смешанная форма с преобладанием гипертонического синдрома и хронической почечной недостаточностью в консервативной стадии':

Паспортная часть.Фамилия, имя, отчество больной: ************************************
Возраст: 52 года.
Дата поступления: 29.03.04.
Дата выписки: 26.04.04.
Диагноз направления: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма с сохранённой функцией почек.
Диагноз клинический:
Основное заболевание: хронический гломерулонефрит, стадия обострения, смешанная форма с преобладанием гипертонического синдрома и хронической почечной недостаточностью в консервативной стадии.
Осложнения отсутствуют.
Сопутствующие заболевания: миома матки, хронический распространённый остеохондроз позвоночника, рецидивирующее течение, стадия обострения.
Анамнез.Жалобы больной (предъявленные и выявленные) при поступлении.Основные:
1. Постоянное повышение артериального давления (190\100 мм рт. ст.), всегда сопровождаемое сильной давящей головной болью в лобной области (реже в затылочной и височной областях), тошнотой, рвотой.
2. Периодическая инспираторная одышка, возникающая при быстрой ходьбе на расстояние более 500м, подъёме по лестнице на 4 этажа без остановки, иногда спонтанно возникает ночью (больная открывает окно и таким образом купирует приступ одышки), приступ длится 1-3 минуты, имеет среднюю интенсивность и проходит самостоятельно.
3. Отёк ног от стопы до колена в конце дня, проходящий утром, отёк лица утром, проходящий к 10 часам утра.
4. Давящие боли за грудиной, появляющиеся при повышении артериального давления выше 150\90мм рт. ст., по продолжительности соответствующие длительности периода повышения артериального давления, исчезающие после снижения артериального давления, иррадиирующие в горло, имеющие среднюю интенсивность.
5.Опоясывающие ноющие боли в поясничной области при переохлаждении, иррадиирующие в пах, высокой интенсивности, сопровождаются повышением артериального давления, появлением дурного запаха у мочи, дизурических явлений больная не припоминает.
Дополнительные:
Сухой периодический (1-2 раза в день) кашель, который больная связывает с перенесённой 1,5 недели назад ангиной.
Жалобы больной (предъявленные и выявленные) на день курации.Основные:
Постоянное повышение артериального давления (150\100 мм рт.ст.), всегда сопровождаемое сильной давящей головной болью в лобной области и тошнотой.
Уменьшение продолжительности сна, внезапное беспричинное пробуждение около 5 часов утра с отсутствием дальнейшего засыпания, не связанное с удушьем.
Дополнительные:
Сухой периодический (1-2 раза в день) кашель, который больная связывает с перенесённой 2 недели назад ангиной.
История настоящего заболевания.Заболевание началось внезапно в 1976 году (в возрасте 24 лет), за 2 недели до этого больная перенесла ОРЗ. В то утро больная проснулась с давящей головной болью в лобной области и общей слабостью и недомоганием. Она пошла на работу, где выпила кофе. После этого головная боль стала невыносима, зрение и слух понизились, сознание помутилось, открылась неукротимая рвота, и больной вызвали скорую помощь. Скорая помощь отвезла больную в Тимирязевскую больницу, где больная провела месяц. Был поставлен диагноз вегето-сосудистой дистонии по гипертоническому типу. Чем проводилось лечение, больная не помнит. Давление было 190\100 мм рт. ст.
С 1976 по1980 год больная к врачу не обращалась. Периодически (редко) возникающие давящие боли в области сердца (артериального давления при этом больная не измеряла) больная самостоятельно купировала валерианой и корвалолом. Боли имели среднюю интенсивность, их появление больная связывает со стрессами. Больная затрудняется определить их длительность.
В 1980 году (в возрасте 28 лет) больная родила дочь. Беременность проходила без осложнений: больная не обращалась ни к врачу, ни в женскую консультацию. Роды прошли хорошо, но появились послеродовые осложнения у больной: в первые сутки появились боли в суставах всего тела, суставы конечностей были отёчны, температура тела поднялась до 38,6˚С, появилась опоясывающая режущая боль в поясничной области, ощущение тяжести в области поясницы (со слов больной: «как две тяжёлые гайки»). Боль в поясничной области иррадиировала в пах, из-за чего больная не могла ходить. В Родильном доме №1 больная провела более 9 дней с диагнозом «Мастит?». Какими препаратами проводилось лечение, больная не помнит. При выписке температура нормализовалась, отёки и боли в суставах уменьшились. После выписки больная провела дома 4 месяца, т.к. из-за режущей боли в поясничной области, иррадиирующей в пах, не могла ходить. Она с трудом передвигалась, держась за стены. Лечилась самостоятельно теплом: «баней с веником из крапивы». Через 1-2 месяца после выписки из Родильного дома №1 у больной внезапно поднялась температура до 40С, появился озноб, и больной вызвали скорую помощь. Врач поставил диагноз «Мастит?» и рекомендовал ацетилсалициловую кислоту и другие препараты. Температура нормализовалась, и больная продолжила самостоятельное лечение теплом. По прошествии 4 месяцев после выписки из Родильного дома №1 больная обратилась к терапевту 2 МСЧ по поводу общей слабости, цианоза губ, отёчности лица на фоне продолжающихся болей в поясничной области. Врач измерил артериальное давление, которое оказалось повышенным (цифр больная не помнит), прописал папаверин и магнезия хлорид и выписал больничный лист. Параклинических исследований не проводилось. Через 2 недели давление нормализовалось.
С 1980 по 1997 год у больной периодически повышалось артериальное давление до 180\90 мм рт.ст. на фоне стрессов. Это сопровождалось общей слабостью, режущими болями в поясничной области, иррадиирующими в пах, болями во всех суставах, давящей головной болью в лобной области, давящей болью в нижней трети грудины и отёком лица и рук. Иногда появлялась тошнота. При нормализации артериального давления все эти симптомы исчезали. При повышении артериального давления больная обращалась к терапевту 2МСЧ, который выписывал больничный лист на 1-2 недели с диагнозом артериальная гипертония и «сбивал» повышенное артериальное давление магнезия хлоридом и другими препаратами.
В 1997 году (в возрасте 45 лет) у больной на нервной почве поднялось артериальное давление до 190\100 мм рт.ст., появилась давящая головная боль в лобной области, режущие боли в поясничной области, давящая боль в области нижней трети грудины, тошнота, слабость, головокружение, рвота, и открылось маточное кровотечение. Больная потеряла сознание, и ей вызвали скорую помощь. Ее госпитализировали в гинекологическое отделение Родильного дома №1. Там остановили кровотечение и лечили больную гипотензивными препаратами, поставив диагноз артериальной гипертензии. Через месяц её выписали. В том же году (1997) больная заметила у себя длительное (около 3 минут) болезненное мочеиспускание и дурной запах мочи, отёк лица утром, проходящий к 10 часам утра, отёк конечностей вечером, возникающие на фоне повышенного артериального давления, и обратилась в НИИ Фармакологии. В терапевтическом отделении НИИ Фармакологии были проведены обследования: УЗИ почек, рентгено-контрастное исследование почек, анализы мочи (общий, по Зимницкому, по Нечипоренко), бак. посев мочи. Посев оказался отрицательным, было выявлено опущение правой почки, эритроциты и белок в моче в 6 раз превышающий норму. Диагностировали хронический гломерулонефрит, гипертоническую форму. Рекомендовали наблюдение у терапевта, уролога, при появлении боли – но-шпу, контроль за общим анализом мочи, мочегонные травы и дообследование в туберкулёзном диспансере.
С 1997 по 2001 год больная не обращалась к врачу, купируя периодические повышения артериального давления на нервной почве энапом (1 таблетка при повышении артериального давления).
22 марта 2001 года у больной произошёл первый гипертонический криз. Больная находилась дома, шила, внезапно почувствовала головную боль, и правую руку свело спазмом – её стало невозможно разогнуть, поднять. Головная боль стала усиливаться, она была режущей в лобной области. Заложило уши, в затем пропал слух. Сильно понизилось зрение, возникло помутнение в глазах. Появилась инспираторная одышка, сердцебиение, сильнейшие головные боли, открылась неукротимая рвота, конечности свело судорогой, онемел язык, затем лицо, руки, потемнело в глазах, и больная потеряла сознание. Также нарушилась память – больная не смогла вспомнить имя своей второй дочери. Артериальное давление составляло 200\110 мм рт.ст. Вызвали скорую помощь, которая госпитализировала больную в нефрологическое отделение ОКБ. Там исследовали и диагностировали почечную артериальную гипертензию с ХПН. Больная лечилась там 2 недели папаверином, пентоциллином, эналаприлом (5 мг 2 раза в день), тренталом (внутривенно), эуфиллином (внутривенно). У больной после гипертонического криза появились отёки лица и конечностей, поэтому ей давали мочегонные. В ОКБ проводили исследования мочи, показавшие наличие в ней эритроцитов и белка, гипоизостенурию, никтурию, гломерулярные эритроциты, бак.посев мочи оказался отрицателен, УЗИ почек, выявившее диффузные изменения почек и пиелоэктазию справа, динамическую нефросцинтиграфию, показавшую умеренную степень замедления секреции справа, слева почка близка к изостенурическому типу, УЗИ сосудов почек, показавшее отсутствие патологии и другие обследования. Больную поставили на учёт к нефрологу в поликлиническое отделение ОКБ по поводу хронического гломерулонефрита.
В марте 2002 года у больной произошёл второй гипертонический криз. Больная находилась дома. Криз появился на нервной почве, и у больной появились в точности все симптомы, сопровождавшие первый криз. Вызвали скорую помощь, госпитализировавшую больную в урологическое отделение 2МСЧ. Там обнаружили эритроциты и белок в моче (АД=200\110), на следующий день появились отёки лица и конечностей. Больная провела там 10 дней. Лечение проводилось тренталом, энапом, кордафлексом, гипотиазидом, пентоксифиллином. Диагноз: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, ХПН?
С 2002 по 2004 год больная купировала данными препаратами повышение артериального давления, не обращаясь к врачу.
В 2003 году больная обращалась к урологу 2МСЧ по поводу острой режущей боли в поясничной области, которую она связывала с переохлаждением. Больную осмотрел хирург и «исключил» аппендицит и невралгию седалищного нерва. Больную госпитализировали в урологическое отделение 2МСЧ, где она лечилась 2-3 недели. Повышенное артериальное давление постоянно купировали гипотензивными препаратами. Диагноз выписки: хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма с сохранённой функцией почек.
В марте 2004 года больная перенесла ангину, через 2 недели, после чего обратилась к терапевту 2МСЧ с жалобами на повышенное артериальное давление (190\100 мм рт.ст.), давящую головную боль в лобной области, инспираторную одышку, давящие боли в области сердца, опоясывающие ноющие боли в области поясницы, дурной запах мочи, отёки лица и конечностей, тошноту, рвоту и сухой кашель, который она считает последствием ангины. Терапевт направил больную в клиники СибГМУ, т. к. в отделение нефрологии ОКБ (где больная состоит на учёте) её смогут принять только 26 апреля 2004 года. В клиниках СибГМУ диагностировали хронический гломерулонефрит, гипертензивную форму в стадии обострения с ХПН латентной стадии.
Анамнез жизни больной.Больная родилась 9 декабря 1951 года в селе ************ Томской области. Является третьим ребёнком в семье, имеет трёх братьев. В детстве перенесла корь, паротит, ветрянку, скарлатину. С 1969 года живёт в Томске. Детство прошло в селе ************. В 7 лет (1959 год) она пошла в школу, в 1969 году её закончила. В 1969 году поступила в школу бухгалтеров, в 1970 году её закончила. С 1970 по 1988 год работала бухгалтером в УВД города Томска. В 1988 году поступила в Новосибирский Государственный Аграрный Университет, в 1994 году его закончила, получив специальность бухгалтера-экономиста, организатора сельскохозяйственного производства. Сейчас работает бухгалтером-экономистом в администрации города Томска. Условия труда: «сидячая» работа. Физическое развитие больной среднее, спорт ограничивается утренней гимнастикой. Половое созревание наступило в 14 лет, менструальный цикл регулярен с 17 лет. У неё было 6 беременностей, из которых 4аборта и 2 родов. Имеет один брак и от него 2 дочери. С мужем не живёт. Первые роды были в 1975 году, вторые – в 1980 году (в возрасте 23 и 28 лет), после вторых родов имелись осложнения со стороны почек. Больная питается регулярно и полноценно. Материальные условия хорошие – больная проживает в благоустроенной квартире одна. Вредных привычек нет.
Аллергологический анамнез.У больной появляется аллергическая сыпь на чеснок. Появляется головная боль от запахов духов, одеколонов, эфирных масел и длится днями до недели. На лекарства аллергии нет.
Семейный анамнез.Бабушка по отцовской линии умерла в 102 года, а дедушка – в 114 лет от старости. Бабушка по материнской линии умерла в 75 лет, была здорова, а дедушка был прооперирован в СибГМУ по поводу недержания мочи, умер около 70 лет. Отцу сейчас 80 лет, в 2003 году он поступил в клиники СибГМУ с микроинсультом и микроинфарктом. При этом имел АД=160\?. Мать умерла в 46 лет от инсульта, имела почечную недостаточность. Больная имеет двух здоровых братьев (старший брат погиб в автокатастрофе, тоже был здоров) и двух здоровых дочерей. Наследственных заболеваний нет.
Объективное исследование.Вес 74 кг.
Рост 160 см.
Тип телосложения гиперстенический.
Положение активное.
Сознание полное.
Выражение лица обычное.
Кожные покровы телесного цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, имеется 2 рубца. Расположенный параллельно ягодичной складке 5 см длиной и 0,5 см шириной рубец на правой ягодице от травмы в детстве, и расположенный на правом предплечье послеоперационный рубец 3 см длиной и 1 см шириной после удаления липомы в 1994 году, волосяной покров развит умеренно, ногти и волосы без особенностей.
Подкожно-жировой слой: отёков не выявлено, толщина жировой складки 2,5 см.
Мышцы: умеренно развиты, безболезненны, тонус сохранён.
Кости: деформаций, искривлений, переломов, размягчений и болезненности нет.
Суставы конечностей: обычной формы, объём движений полный, признаков местного воспаления нет.
Лимфоузлы: шейные и подчелюстные размером с горошину, эластичны, подвижны, безболезненны.
Полость рта: запаха изо рта нет, язык нормальной формы и величины, сосочковый слой хорошо выражен, влажный, не обложен, миндалины нормальной величины, формы и окраски, правый нижний большой коренной зуб запломбирован.
Шея: обычной формы, при пальпации щитовидная железа не увеличена, безболезненна, нормальной консистенции, пульсации сосудов шеи не видно.
Грудная клетка: конусовидной формы, дыхание брюшное, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания, дыхание ритмичное, ЧДД = 16 дыхательных движений в минуту, ход рёбер и межреберий косой, эпигастральный угол больше 90, ключицы расположены симметрично, лопатки прилежат к грудной клетке равномерно, симметрично. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 97 см, при вдохе – 99 см, при выдохе – 96 см.
Пальпация грудной клетки: болевых точек не выявлено, голосовое дрожание над передней, боковой и задней поверхностями грудной клетки одинаково в симметричных отделах, не удлинено.
Лёгкие.
Перкуссия лёгких: при сравнительной перкуссии над передней, боковой и задней поверхностями грудной клетки перкуторный звук лёгочный, одинаковый в симметричных отделах. Гамма звучности над передней и задней поверхностями грудной клетки сохранена, самый тихий звук в моренгеймовских ямках, самый громкий – III межреберьях.
Топографическая перкуссия лёгких.
Справа Слева
Высота верхушек лёгких спереди 2,5 см2,5 смВысота верхушек лёгких сзади 2 см вправо от VI шейного позвонка 2 см влево от VI шейного позвонка
Ширина полей Кренига 4,5 см4,5 смНижняя граница лёгких по линиям: Справа на уровне Слева на уровне Подвижность нижней границы лёгких
Окологрудинной V межреберья - Сохранена
Среднеключичной VI ребра - Сохранена
Передней подмышечной VII ребра VII ребра Сохранена
Средней подмышечной VIII ребра VIII ребра Сохранена
Задней подмышечной IХ ребра IХ ребра Сохранена
Лопаточной Х ребра Х ребра Сохранена
Околопозвоночной Остистого отростка ХI грудного позвонка Остистого отростка ХI грудного позвонка Сохранена
Аускультация лёгких: над проксимальными и дистальными отделами лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание, бронхофония над передними, боковыми и задними отделами грудной клетки сохранена.
Сердце.
Осмотр области сердца: видимой пульсации нет, сердечного горба нет, расширения кожных вен в области сердца нет.
Верхушечный толчок расположен в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии, не разлитой (2 см), не усилен, толчок правого желудочка не определяется.
Перкуссия сердца.
Правый атриовазальный угол расположен справа на нижней границе III рёберного хряща.
Границы Относительной тупости сердца Абсолютной тупости сердца
Правая В IV межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины В V межреберье справа по левому краю грудины
Верхняя На уровне III ребра На уровне IV ребра
Левая В V межреберье на 1,5 см кнутри от срединноключичной линии В V межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии
Поперечник сердца составляет 11 см, что соответствует норме (рост:10 – 4 см больше полученного значения; 160 см:10 -4см =12см).
Длинник сердца составляет 12 см, что соответствует норме (рост:10 -3см больше полученного значения; 160 см:10 -3см =13см).
Ширина сосудистого пучка во II межрберье составляет 4,5 см, что соответствует норме.
Аускультация сердца: ритм синусовый, I тон выслушивается на верхушке сердца и в проекции трёхстворчатого клапана после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной, громче, продолжительней и ниже по тональности по сравнению со II тоном; II тон выслушивается в проекции легочного и аортального клапанов после короткой паузы, не совпадает с пульсовой волной, громче, выше по тональности и меньше по продолжительности по сравнению с I тоном, причём над аортальным клапаном он слышен лучше.
Сосуды (лучевые артерии, сонные артерии, югулярные вены): не расширены, пульсация не видна.
Пульс составляет 78 ударов в минуту, одинаков на обеих руках, ритмичен, не учащен, форма пульсовой волны правильная, высокого наполнения и напряжения, сосудистая стенка ригидна.
Артериальное давление составляет 150\100 мм рт.ст.
Живот.
Осмотр: округлой формы, симметричен, слегка выпячен, брюшная стенка активно и равномерно участвует в дыхании, рубцов нет. Окружность живота составляет 96 см, скопления жидкости, метеоризма, пигментации нет.
Поверхностная пальпация: брюшная стенка мягкая, эластичная, безболезненная.
Желудок.
Перкуссия: 1. верхняя граница желудка находится на уровне \/! ребра по среднеключичной линии слева.
2. левая граница желудка соответствует передней подмышечной линии.
3. правая граница желудка соответствует срединной линии слева.
4. нижняя граница желудка расположена на 2,5 см выше пупка.
Шум плеска не определяется.
Пальпация: нижняя граница желудка находится на 2,5 см выше пупка.
Аускультация: нижняя граница желудка находится на 2,5 см выше пупка.
Кишечник.
Сигмовидная кишка расположена...

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: