История болезни: Острый пиелонефрит. Вторично-обструктивный. Период разгара. Нарушение фильтрационной и тубулярной функций почек
Клинический диагноз:
Острый пиелонефрит. Вторично-обструктивный. Период разгара. Нарушение фильтрационной и тубулярной функций почек.
Дата добавления на сайт: 18 сентября 2024
Алтайский Государственный Медицинский Университет
Кафедра детских болезней №2
Заведующий каф.: проф. Лобанов Ю.Ф.
Преподаватель: асс. Михеева Н.М.
Куратор : студентка 512гр. Шмелева Т.Г.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больная: ФИО
Диагноз: Острый пиелонефрит. Вторично-обструктивный. Период разгара. Нарушение фильтрационной и тубулярной функций почек.
Барнаул 2008
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.:
Дата рождения:08.10.2001 7 лет).
Домашний адрес:
Дата поступления в стационар: 7.11.2008г
Дата курации: с 11.11.2008-17.11.2008г
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
При поступлении ребенок жалуется на: боли в животе над лонным сочленением, частые позывы к мочеиспусканию, болезненность и ощущение жжения в конце мочеиспускания, боли в поясничной области, недомогание, общую слабость, резкое снижение аппетита.
На момент курации: боли в поясничной области, частые позывы к мочеиспусканию и болезненность в конце мочеиспускания, боли в животе над лонным сочленением, общая слабость.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Девочка заболела 05.11.08. когда появились частые позывы к мочеиспусканию, болезненность и ощущение жжения в конце мочеиспускания, боли в животе над лонным сочленением, боли в поясничной области, недомогание, общую слабость, резкое снижение аппетита, повысилась температура до 38 гр.Обратились в детскую поликлинику, где было обнаружено при амбулаторном обследовании в ОАМ: ЛЦ-18-20 в поле зрения
протеинурия 0,3 г\л
По Нечипоренко: ЛЦ 22500*/л
ЭЦ 10000*/л
В лечении получала: «Канефрон», «Нитроксолин». Симптомы сохраняются.
Родители связывают начало заболевания с переохлаждением. С 30.10.2008г болела ОРВИ: ринофарингит средней степени. : Признаками его были: насморк, заложенность носа, повышение температуры тела до 39ºС, снижение аппетита, слабость, недомогание. Через 3 дня состояние улучшилось. В данное время период реконвалесценции
Госпитализирована в урологическое отделение для обследования и лечения.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Ребенок от 1-ой беременности протекавшей с гестозом в первой половине беременности и ХПН. Питание матери во время беременности полноценное. Роды первые, срочные в 39 недель, путем кесарева сечения. Родился доношенный, масса 2960 г., длина 51см . По шкале Апгар 7,7 баллов. Закричал сразу, громко. Впервые ребенок приложен к груди на 3 сутки. Пуповина отпала на 3 день, зажила на 10 сутки.
Физическое развитие:
Метод сигмальных отклонений.
1 Рост - 125см
2 Масса: - 27 кг
3 Окр.гр.кл.: - 59см
4 Окр.головы:- 52см
1.РОСТ: 125см-124,08см=0,02см 0,02:4,81=0,004 Границы
АД на руке 100/70 мм. рт. ст. . Пульс одинаковый на обеих руках, частота - 70 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Органы пищеварения и брюшной полости:
при осмотре слизистые рта, губы розовые, язык не обложен, запах изо рта обычный, акт глотания на затруднен, безболезненный. Миндалины не увеличены. Живот правильной формы без видимых патологических выпячиваний, кожа живота чистая, перистальтика визуально не определяется, патологического расширения подкожных вен нет.
При перкуссии живота над всей поверхностью определяется тимпанический звук.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождений прямых мышц живота, грыж, увеличения внутренних органов не определяется.
Результаты глубокой методической топографической скользящей пальпации:
сигмовидная кишка - в виде гладкого, плотноватого, подвижного, безболезненного цилиндра толщиной около 2-х см.
слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 3-х см, с гладкой поверхностью, безболезненна и малоподвижна.
поперечно-ободочня кишка - в виде мягкого цилиндра диаметром около
2-х см, подвижная и безболезненная.
нисходящие отделы ободочной кишки – болезненность отсутствует.
Результаты перкуссии печени по Курлову:
по правой среднеключичной линии 9 см (верхняя граница на уровне 6-о ребра, нижняя у края реберной дуги), по срединной линии - 8 см, по косой - 7 см (от начала мечевидного отростка до боковой границы печени в левом подреберьи).
Печень при пальпации на уровне реберной дуги, нижний ее край острый, мягко-эластичный, безболезненный при пальпации. Пузырная точка безболезненна. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова, Менделя отрицательные.
Пропальпировать поджелудочную железу не удалось. Точки Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.
Размеры селезенки при перкуссии 6 и 8 см. Пропальпировать селезенку не удалось.
Мочеполовая система: вторичные половые признаки отсутствуют. При осмотре поясничная область без изменений, отёк отсутствует. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Почки не доступны пальпации.
Эндокринные ораны: клинических симптомов поражения желез внутренней секреции (акромегалия, ожирение, патологические пигментации) не выявлено. Щитовидная железа пальпируется на передней поверхности шеи в виде мягко-эластичного образования, безболезненного при пальпации.
Органы чувств: при внешнем осмотре патологии со стороны глаз, ушей, носа, рта не выявлено.
План дополнительных методов исследования:
Лабораторные исследования:
Общий анализ крови (лейкоцитарная формула, Нb, СОЭ, Lei, Э);
Биохимический анализ крови
Общий анализ мочи (белок, Lei, эпителиальные клетки);
Биохимический анализ мочи (общий белок, липиды, К, Nа, Са, Р, мочевина, креатинин, билирубин, титуруемые кислоты);
Анализ мочи на бактериурию
Исследование мочи по Зимницкому;
Моча по Нечипоренко
ЭКГ
УЗИ почек;
Результаты дополнительных методов исследования:
Лабораторные исследования:
1 ОАК
Гемоглобин 132 г/л
СОЭ 10 мм/ч
Лейкоциты 6,6х 109/л
| Эозино-филы - | Базо-филы | Миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | Лимфо-циты | Моно-циты |
| 1 | 1 | - | - | - | 57 | 37 | 5 |
Заключение:в общем анализе крови не наблюдается никаких признаков анемии, воспаления, сенсибилизации.
Биохимический анализ крови
Общий белок 73,6 г/л
Мочевина 2,8 ммоль/л
В биохимическом анализе крови отмечается
Общий анализ мочи:
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Реакция: кислая
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес – м\м
Белок - 0,144 г/л
Сахар: отриц-но
Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения
Лейкоциты до 20 в поле зрения
Эритроциты 2-3 в поле зрения
Заключение: В ОАМ обнаружена лейкоцитурия, протеинурия-, что свидетельствует о воспалительном процессе.
Биохимический анализ мочи
Сут. кол-во мочи 595 мл
С мин. диурезом 0,41 мл
Креатинин крови 56 мкмоль/л
Креатинин мочи 2,6 ммоль/л
Индекс по эндогенному креатинину 62 мл/мин (норма80-120мл\мин)
Реасорбция воды 99,3%
Титуруемые кислоты 10,1 ммоль/л(норма 48-64 ммоль\л в сутки)
Аммиак мочи 5.9 ммоль/л (норма 38-53 ммоль\л)
Щавеливая кислота 150,3 ммоль/л
Проба Реберга: Снижение эндогенного креатинина свидетельствует о нарушении фильтрационной функции почек. Снижение титуруемых кислот и аммиака мочи указывает на нарушение в тубулярной функции почек.
5. Анализ мочи на бактериурию:
Заключение: обнаружено большое количество микроорганизмов, что свидетельствует о бактериальном, воспалительном процессе..
6. Соскоб на я/г – отрицательный.
7. Анализ мочи по Зимницкому
| № | В р е м я | Количество мочи | Относительная плотность |
| 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. | 6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00.. - 3.00. 3.00. - 6.00. | 30,0 35,0 50,0 180,0 155,0 5,0 90,0 50,0 | 1017 - 1,003 1,003 1,003 - 1,000 1,001 |
Дневной диурез 390 мл
Ночной диурез 205мл
Общий диурез 595 мл
Заключение: Соотношение дневного и ночного диуреза – 2:3, что соответствует нормальной концентрационной функции почек. Разница между максимальной и минимальной относительной плотностью составляет 0,017 единиц, что свидетельствует о сохраненной способности почки к концентрации и разведению.
Анализ мочи по Нечипоренко.:
лейкоциты 22500 *10 /л
эритроциты 10000*10 /л
цилиндры не обнаружены.
Заключение : лейкоцитурия, эритроцитурия.
Функциональные методы исследования:
ЭКГ :
Заключение:Ритм синусовый, регулярный. ЧСС 83 уд. в мин.
2. УЗИ почек:
Заключение : Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Пиелоэктазия почек. Симптом Фрейли справа.
О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А :
Учитывая жалобы пациентки можно выделить:
- Интоксикационный синдром: общая слабость, недомогание, снижение аппетита, субфебрильная температура тела.
- Мочевой синдром: изменение частоты и ритма мочеиспускания, болезненность при нем, патологические изменения в виде: лейкоцитурии, бактериурии.
- Дизурический синдром: частые позывы к мочеиспусканию, болезненность и ощущение жжения в конце мочеиспускания
- Болевой синдром: боли в животе над лонным сочленением, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон
- Данные УЗИ : Диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек. Пиелоэктазия почек. Симптом Фрейли справа.
А так же то, что заболеванию предшествовало ОРВИ, патологическое течение беременности, отягощенную наследственность (у мамы ребенка ХПН).
Окончательно основной диагноз можно сформулировать так:
Острый пиелонефрит. Вторичный обструктивный. Период разгара. Нарушение фильтрационной и тубулярной функций почек.
Исходя из данных анамнеза: длительность заболевания менее 6 месяцев говорит об остром процессе.
Дизурия, болевой синдром,данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: протеинурия - 0,144 г/л, лейкоцитурия ,анализ мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия; эритроцитурия).; УЗИ почек - эхопризнаки острого пиелонефрита, диффузное изменение в синусах почек – подтверждают наличие острого пиелонефрита.
Вторичный обструктивный поставлен на фоне микробно-восполительных процессов в почках. Наличие симптома Фрейли.
Период разгара т.к.субфебрильная температура, слабость, недомогание.
На нарушение фильтрационной функции указывает снижение эндогенного креатинина в ОАМ.
На нарушение тубулярной функции почек указывает снижение титуруемых кислот и аммиака мочи.
ДНЕВНИК ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОГО
| Дата | Течение болезни. | Лечение. |
| 11,11,08 | Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший, t=36.6 градусов Цельсия. Жалобы на сохраняющиеся боли внизу живота. Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, конечностей нет. АД 105/65 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 96 ударов в минуту. ЧД = 20 движений в минуту. Стул жидкий, боли при мочеиспускании сохраняются, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. | |
| 13,11,08 | Состояние больной удовлетворительное. Сон хороший, t=36.5 градусов Цельсия. Жалобы на боли при мочеиспускании Объективно: Кожа нормального цвета, цианоза губ, нет. АД 103/65 мм. Рт. Ст. симметрично на обеих руках, пульс твердый, симметричный, частотой 97 ударов в минуту. ЧД = 20 движений в минуту. Стул в норме, мочеиспускание не нарушено, живот мягкий, печень под краем реберной дуги. Край печени мягкий, эластический, подвижный. |
Л Е Ч Е Н И Е
Режим постельный 2-3 нед.
Диета с исключением экстрактивных веществ оказывающих раздражающее действие (острое, копченое, газированные напитки, специи) стол №5 Показано введение большого количества жидкости (в 1,5 раза превышающее возрастные нормы). Дополнительную жидкость вводить за счет соков, компотов. С целью форсирования диуреза можно включить фрукты и овощи с диуретическими свойствами (арбузы, дыни, огурцы) .
Медикаментозное лечение:
Непрерывный курс антибиотиков1,5-2мес.включает поочередное назначение а/б по 10-14 дней.
1 курс:
Защищенные пенициллины
Цефалоспорины 2-4 поколения
Аминогликозиды(Гентамицин, Амикацин)
2 курс:
Нитрофураны(Фурагин,Фурадонин, Фурамак)
3 курс:
Сульфаниламиды( Бисептол, Сульфадиметаксин)
4 курс :
Препараты Нолидиксовой кислоты(5-нок, Нитрокс)
Прерывистый курс:
20 дней фитотерапии(полевой хвощ,брусника, укроп)
10 дней а/б
Антисклеротические препараты(Делагил) до 6 мес
Симптоматическая терапия:
Рекомендации:
1. Закончить курс стационарного лечения.
2. Соблюдение молочно-растительной диеты, исключая раздражающие и экстрактивные вещества, пряности, маринады, копчености, колбасы, консервы, специи. Полезно проводить зигзагообразную диету т.е. перввые 7-10 дней продукты, обуславливающие щелочную реакцию мочи (овощи, фрукты, ягоды, молоко, сахар и др.), а следующие 7-10 дней - кислую реакцию мочи (кефир, творог, каши, хлеб, рыба, мясо) Рекомендовано употребление соков, овощей и фруктов, обладающих диуретическим эффектом (арбузы, дыни, баклажаны, виноград).
Медицинское освобождение от занятий спортом и физкультурой в основной группе в течении 1 года. И вместе с тем, ребенку показаны умеренные занятия физкультурой.
Противорецидивная терапия после выписки из стационара:
первые 7-10 дней каждого месяца - урасептик (1 раз в день на ночь, 1/4 часть суточной дозы), последующие 20 дней - сборы трав по Ковалевой или другие, более простые, лекарственные сборы
5. Санация очага стрептококковой инфекции.
6. Диспансерное наблюдение у участкового педиатра по месту жительства в течении 3 лет с тщательным контролем мочи на степень бактериурии и лейкоцитурии (анализ мочи по Нечипоренко):
до окончания курса непрерывной а/бактериальной терапии - 1 р/2нед.
последующие 6 мес. - 1р/мес.
далее 1 раз в 2-3 мес., и обязательно 2 раза при любой интеркуррентной инфекции (первый раз в разгар заболевания, второй раз через неделю после его окончания).
осмотр врачем-педиатром: в первый год - 1 р/мес., в дальнейшем 1 р/квартал при отсутствии обострений.
7. Соблюдение правил личной гигиены.
8. Санитарно-курортное лечение (Трускавец, Боржоми, Железноводск, Есентуки).