Реферат: ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
Внутричерепные гематомы потенциально могут образоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной настороженности», чтобы не. пропустить хирургически значимых кровоизлияний.
Дата добавления на сайт: 06 июня 2024
Скачать работу 'ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ':
ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ
Актуальность проблемы.
Внутричерепные гематомы потенциально могут образоваться у любого больного с черепно-мозговой травмой независимо от ее тяжести. Поэтому всех пострадавших нужно обследовать с позиций «гематомной настороженности», чтобы не. пропустить хирургически значимых кровоизлияний.
При поступлении больного с черепно-мозговой травмой необходимо по возможности полно уточнять анамнез, расспрашивая очевидцев происшедшего, персонал скорой помощи и самого пострадавшего, если позволяет состояние его сознания.
Если больной доставлен в бессознательном состоянии, следует выяснить у сопровождающих его лиц, был ли светлый промежуток или хотя бы его элементы после травмы, что очень существенно для предположения внутричерепной гематомы. Нередко важная информация может быть получена по телефону в медицинских пунктах, медицинских вытрезвителях и•других учреждениях, в которых пострадавший находился до поступления в стационар, а также при беседах с родственниками.
Обращается внимание на механизм травмы (ударный, ударно-сотрясающий или сотрясающий), место и площадь приложения травмирующего агента, его форму. Это помогает установить, по какому типу могло произойти повреждение головного мозга (локальная импрессия или смещение), а стало быть, и косвенно судить (при развитии сдавления мозга) о виде, латерализации и локализации предполагаемой внутричерепной гематомы. Тщательно учитываются все конкретные обстоятельства травмы, общее состояние больного непосредственно перед травмой (алкогольное опьянение и ориентировочно степень его, эпилептический припадок, аффективное возбуждение и т. д.). Важно установить длительность потери сознания, выраженность ретро- и антероградной амнезии, возникновение рвоты или какой-либо другой симптоматики после травмы.
Надо стремиться получить сведения о заболеваниях, и аномалиях развития, которыми страдает больной (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, эпилепсия,наркомания, краниостеноз и т. д.).
Казалось, при травме черепа и головного мозга удельный вес анамнестических данных в диагностике мог бы снизиться, ибо причина заболевания здесь очевидна. Конечно, при формальном подходе, если иметь в виду лишь сам по себе пусковой патогенетический механизм заболевания—травму, такое положение может представиться справедливым. Но на деле это далеко не так.
Ясность этиологии страдания не только .не преуменьшает, а скорее усиливает значение развернутых анамнестических сведений при черепно-мозговой травме.
Различные заболевания и аномалии организма, накладывая отпечаток па течение черепно-мозговой травмы, вместе с тем нередко служат ключом к расшифровке особенностей ее клинического проявления. Например, обычное субарахноидалыюе кровоизлияние у больного с краниостснозом может обусловить развитие классического синдрома сдавления мозга.
Следует помнить, что иногда внутричерепная гематома клинически проявляется резким обострением симптомов предшествующего заболевания (эпилепсия, артериальная гипертония, церебральный атеросклероз, белая горячка и т. д.). Тем самым создаются условия для маскирования истинного — травматического —генеза экзацербации «старого» процесса, что может обусловить ошибочную диагностику.
В клинической картине черепно-мозговой травмы могут проступать, более или менее обостряясь, преморбидные черты личности, напоминая элементы лобной психики, которым иногда ошибочно приписывается даже локальное значение. Только скрупулезное изучение анамнеза поможет дать им правильную оценку.
Необходимо учитывать, что форма и характер клинической реакции на черепно-мозговую травму во многом могут определяться возрастными особенностями. В частности, у лиц пожилого и преклонного возраста, страдающих общим атеросклерозом, под влиянием травмы нередко развертывается психопатологическая симптоматика, напоминающая по своей структуре предстарческие и старческие психозы.
В связи с этим уместно сказать и 6 некоторых клинических особенностях внутричерепных гематом у больных старше 60 лет. Чаще, чем при гематомах в более молодом возрасте, обнаруживаются повреждения костей черепа. Как правило, выражена первичная утрата сознания. Вместе с тем у пожилых и стариков часто встречается подострое течение внутричерепных гематом со светлым промежутком и преобладанием очаговой симптоматики над общемозговой. Важно знать, что такой доминирующий у больных молодого и среднего возраста признак внутричерепных гематом, как нарастающая головная боль, у многих доступных контакту больных старше 60 лет отсутствует или слабо выражен. Эпилептические припадки у лиц пожилого и старческого возраста встречаются реже, чем у больных других возрастных групп (Redondo, Laus-berg, 1967). В то же время у них чаще, чем у молодых, наблюдаются психические нарушения с грубой дезориентацией, снижением памяти, критики, двигательными расстройствами, афс^сктивными колебаниями, имеющие обычно окраску амситпвпого синдрома.
В развертывании клинической картины внутричерепных гематом у пожилых и стариков ведущую роль часто играет не только компрессионное воздействие кровяной опухоли, но и реакции на травму измененных с возрастом сосудов мозга, а также сердца и легких (Н- К. Боголепов, С. Н. Маергойз, 1969). Это обусловливает характерную ундуляцию общемозговой и очаговой симптоматики, трудно отличимую от таковой при декомпенсации атеросклеротической энцефалопатии. Для детского возраста характерна бурная гиперергическая реакция на черепно-мозговую травму часто с быстрым обратным развитием вегетативно-стволовой и корковой симптоматики.
Следует помнить, что у детей внутричерепные гематомы, прежде всего эпидуральные, имеют ряд клинических особенностей. Они нередко развиваются при отсутствии повреждений костей свода, отсутствии первичной потери сознания (Р1а, 1964; В. П. Киселев, В. А. Козырев, 1971). Вместе с тем их отличает острота течения без светлого промежутка вследствие быстрого возникновения реактивного отека мозга, обусловливающего вторичное выключение сознания еще до компрессионного воздействия кровяной опухоли.
В случаях расхождения черепных швов или трещин свода эпидуральные гематомы у детей могут протекать гораздо мягче, так как основная масса излившейся крови дренируется субпериостально — под апоневроз, вызывая значительную деконфигурацию головы.
В клинической картине оболочечных гематом характерно преобладание общемозговых симптомов над очаговыми; нередки стволовые судорожные пароксизмы. Надо учитывать, что у детей раннего возраста в течении внутричерепных гематом серьезное значение нередко приобретает фактор острой кровопотери, легко вызывающий у них угрожающую анемизапию, коллапс и шок.
Если анамнез свидетельствует о том, что имеет место -повторная травма черепа и мозга, то можно ожидать более тяжелого и своеобразного клинического течения. Повторные травмы нередко проявляются сложными картинами изменения психики и сознания, а топическая оценка очаговой-неврологической симп-• тематики при этом затруднена, так как затушевывается или запутывается органическими наслоениями от «старого» повреждения мозга.
Роль анамнестических данных велика и в решении такой чрезвычайно принципиальной диагностической задачи, как первичность или вторичность черепно-мозговой травмы. Только детальное изучение анамнеза позволяет уточнить, не явилось ли, скажем, падение больного следствием какого-либо общего или церебрального заболевания, например ангиоспазма, менье-ровского пароксизма и т. д.
Необходимо подчеркнуть большие трудности собирания анамнеза у больных в остром периоде черепно- мозговой травмы. Вследствие измененного состояния' сознания или его утраты, ретроградной амнезии, порой диссимуляции (к которой особенно склонны дети), возможных афатических и дизартрических нарушений, наконец, в силу того, что многие существенные детали неизбежно ускользают от внимания больного, при черепно-мозговой травме должно быть правилом контролировать и расширять полученные непосредственно V больного сведения целеустремленными беседами с родными и свидетелями травмы.
Анамнез в преодолении диагностических затруднений при черепно-мозговой травме играет значительную роль и несомненно заслуживает большего внимания, чем ему нередко уделяется на практике. Однако уточнение анамнеза не должно откладывать срочный врачебный осмотр больного с черепно-мозговой травмой. Обследование начинают в приемном покое с определения глубины выключения сознания (коматозное, сопорозное состояние, различные степени оглушения, критерии которых были ранее изложены) и состояния таких решающих витальных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При грубых расстройствах дыхания немедленно принимают все меры для его восстановления (вплоть до интубации, трахе-остомии и аппаратного дыхания), а при угрожающем падении артериального давления тотчас приступают к переливанию крови и противошоковых жидкостей.
Если изменения витальных функций не требуют экстренных мер, продолжается тщательное первичное хирургическое и неврологическое обследование. У больных, находящихся в ясном сознании или оглушении полностью проверяют неврологический статус. Исследуют функции 12 пар черепно-мозговых нервов, силу мышц конечностей, мышечный тонус, сухожильные и кожные рефлексы, чувствительную сферу, в том числе мышечно-суставное чувство, координацию движений, речь, стереогноз и другие высшие корковые функции, оболочечные симптомы. Не объективизируют лишь статику и походку, поскольку назначают постельный режим.
У больных с психомоторным возбуждением или выключенным сознанием полноценное обследование трудно осуществить. В этих случаях ведущее значение приобретают те симптомы, для выявления которых адекватный контакт с больным необязателен. Устанавливают внешние признаки самой черепно-мозговой травмы: ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреждения мягких покровов головы, вдавленные переломы костей черепа, отек и кровоизлияния вокруг глаз, кровотечение и истечение ликвора из ушей, носа, рта,
Целеустремленно исследуют брюшную и грудную полости, а также конечности, чтобы исключить или обнаружить повреждения внутренних органов и переломы трубчатых костей, которые нередко встречаются при сочетанной черепно-мозговой травме и накладывают отпечаток на клиническую картину.
Ценную информацию дает перкуссия черепа. Она помогает выявлть локальную болезненность (объективизируемую в случаях нарушения сознания по мимическим реакциям и стонам больного), а также устанавливать область избирательного притупления звука.
Исключительное значение имеет осмотр глаз. Констатируется симметрия или асимметрия глазных щелей, величина и равномерность зрачков, их реакция на свет, наличие или отсутствие горизонтальных и вертикальных парезов взора, сходящееся или расходящееся косоглазие, наличие или отсутствие различных видов спонтанного нистагма. Одновременно проверяют кор-неальпые рефлексы. Среди этой группы симптомов главная топическая роль принадлежит одностороннему мидриазу со снижением реакции на свет, что преимущественно развивается на стороне расположения гематомы.
О поражении лицевого нерва у больных с нарушениями сознания судят по асимметрии носогубных и лобных складок, опусканию угла рта и парусящей при дыхании щеке на стороне пареза. Контралатеральная• гематоме недостаточность мимической мускулатуры также непроизвольно выявляется при нанесении болевых раздражений (надавливание на угол нижней челюсти, покалывание лица, проверка корпеального и носового рефлексов и т. д.).
Функция языкоглоточного и блуждающего нервов определяется с помощью пробы на глотание. Чрезвычайно важно для топической диагностики у больных с нарушенным сознанием выявить очаговые-изменения в двигательной сфере. Если имеется психомоторное возбуждение или автоматизированная жестикуляция, то по степени участия в них каждой конечности можно четко уловить геми- или монопарез, контралатеральный пораженному полушарию.
При обездвиженности больного на сторону пареза указывает ротация кнаружи стопы или всей ноги. Для установления стороны поражения используют также следующие приемы: поднимают, а затем одновременно опускают обе руки или ноги — на стороне паралича конечность падает, как плеть, в то время как другая либо медленно опускается, либо задерживается в приданном ей положении; наносят уколы или щипки на кожу рук и ног — «здоровые» конечности больной убирает, со стороны же «пораженных» движения отсутствуют или менее выражены (при сохранности мимической реакции на боль); тонкой бумажкой прикасаются к роговице глаз, слизистой оболочке носа, коже наружного слухового прохода — «здоровая» рука направляется к источнику раздражения, пытаясь его устранить. Для литерализации поражения мозга используются также асимметрии кожных и сухожильных рефлексов, если их удается выявить у больных с нарушениями сознания.
Следует помнить, что в начальном периоде тяжелой травмы понижение мышечного тонуса и угнетение рефлексов могут наблюдаться на стороне пареза.
Сравнивая по болевым гримасам и двигательным реакциям (при отсутствии параличей) ответы на уколы симметричных точек, удается ориентировочно выявить контралатеральную пораженному полушарию сторону нарушения чувствительной сферы, несмотря на отсутствие словесного контакта с больным.
Менингеальные симптомы легко доступны проверке и при выключенном сознании.
С целью локализации внутричерепных гематом выявленную неврологическую симптоматику всегда нужно сопоставлять со стороной приложения к голове травмирующего агента, с областью повреждения мягких покровов, местом перелома костей черепа.
После завершения неврологического и хирургического обследований, дополняемых, как правило, обзорными и прицельными краниограммами, решают вопрос о необходимости (при предположении внутричерепной 'гематомы и угрожающем состоянии больного) срочной операции или о целесообразности (для уточнения диагноза) динамического наблюдения за больным. Разумеется, одновременно назначают необходимую медикаментозную терапию (основные направления ее изложены ниже).
Хирургическая обработка ран мягких покровов головы, открытых переломов черепа производится неотложно, особенно при выраженности наружного кровотечения. При вдавленных переломах следует не забывать о целесообразности осторожной ревизии над- и подоболочечного пространства.
Динамическое наблюдение означает систематический врачебный контроль за изменениями общемозговой, стволовой и очаговой неврологической симптоматики и почасовую регистрацию медицинской сестрой основных витальных функций — дыхания, пульса, артериального давления, температуры тела, а также всех других особенностей клинической картины (усиление головной боли, повторная рвота, возникновение психомоторного возбуждения, эпилептических припадков, нарушение сна и бодрствования, изменений в состоянии сознания и др.). Данные почасового исследования витальных функций целесообразно фиксировать на специальных листках, которые удобно использовать при решении диагностических задач (см. приложение).
Огромные преимущества почасового наблюдения за больными с черепно-мозговой травмой состоят в том, что каждый из пострадавших находится под наблюдением медицинского персонала круглосуточно. Только такое наблюдение позволяет вовремя выявить направленность и тенденции в развитии заболевания, с объективной достоверностью судить о появлении первых симптомов компрессии мозга и своевременно определить показания к оперативному вмешательству.
Ведущая роль неврологического наблюдения в уточнении диагноза не подлежит сомнению, однако его необходимо дополнять комплексом других исследований (офтальмоскопия, калорическая вестибулярная проба, люмбальная пункция, электроэнцефалография), а также клиническими и биохимическими анализами крови, мочи, электрокардиографией и другими общесоматическими исследованиями.
При подозрении на внутричерепную гематому надо стремиться к проведению всех исследований в динамике, Именно при повторной офтальмоскопии можно установить начальные застойные явления на глазном дне; которые могут развиваться уже на 2—4-й день после травмы, обычно преобладая на стороне гематомы. Динамические реоэнцефалография и электроэнцефалография позволяют (по противоположной направленности общемозговых и очаговых изменений) провести принципиально важную дифференциальную диагностику между гематомой и ушибом мозга. Исключительное значение в распознавании внутричерепных гематом, особенно острых, приобретает эхоэнцефалография.
В тактике ведения больных с черепно-мозговой травмой следует исходить из того, что хотя кардинальный признак гематомы — синдром компрессий мозга, не всегда является абсолютным указанием на объемную внутричерепную геморрагию, развитие даже отдельных его компонентов диктует мероприятия, направленные на доказательство или исключение гематомы, особенно при течении болезни со светлым промежутком.
Появление или углубление нарушений сознания, в том числе с волнообразными колебаниями, усиление головной боли, повторная рвота, возникновение на таком фоне психомоторного возбуждения или эпилептических припадков, замедление пульса, повышение артериального давления, расстройство ритма дыхания свидетельствуют о развивающемся сдавлении мозга, .т.е. о возможности внутричерепного кровоизлияния.
Пирамидные, краниобазальные, корковые и другие очаговые симптомы и характер их проявления, а также результаты всего комплекса проведенных исследований позволяют судить о локализации гематомы и ее отношении к оболочкам и веществу мозга.
При определенных показаниях для постановки предоперационного диагноза следует использовать каротидную ангиографию. Основным и универсальным методом окончательного разрешения тонических и нозологических сомнений в клинике внутричерепных гематом, как свидетельствует опыт, является наложение поисковых фрезевых отверстий (трефинация). Этот метод выгодно отличается от контрастных методов исследования своей общедоступностью, простотой и быстротой выполнения, практической безопасностью и отсутствием противопоказаний, что особенно важно при острых оболочечных гематомах. При подозрении на внутричерепную гематому, в условиях, когда симптомы компрессии головного мозга нарастают, а очаговая симптоматика противоречива, неубедительна или не проявилась, следует предпочитать раннее наложение поисковых фрезевых отверстий. Выжидание полной «классической» картины кровяной опухоли со вторичным выключением сознания чревато большими опасностями и ухудшает прогноз.
Таким образом, надо придерживаться следующих основных принципов ведения больных с хирургическими формами черепно-мозговой травмы:
1. Всеми доступными методами и средствами стремиться разрешить диагностические задачи и при показаниях производить операцию до развития у больного сопорозно-коматозного состояния,
2. При поступлении больных в коматозном состоянии хирургическая тактика должна быть не...
Похожие материалы:
Реферат: Диагностика и лечение расстройств гендерной идентичностиРеферат: Дивертикул Меккеля у детей и его осложнения: клиника, диагностика, лечение
Диссертация: ДИАГНОСТИКА И КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА ПРИ ТРОМБОПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕ АРТОПЛАСТИКИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
Реферат: Хронический интерстициальный сиалоаденит: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение
Реферат: Дифференциальная диагностика болей в грудной клетке