История болезни: Гостра нейропатія лицевого нерва справа
Клінічний діагноз:
Гостра нейропатія лицевого нерва справа.
Дата добавления на сайт: 21 сентября 2024
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
ПІП хворого:…
Вік: …
Місце проживання: м. Київ, …
Місце роботи: …
Посада: …
СКАРГИ ХВОРОГО
Скаржиться на перекошеність обличчя, ниючий біль за вушною раковиною, сльозотечу з правого ока, і неможливість змикання правої повіки.
АНАМНЕЗ ХВОРОБИ
Вважає себе хворим з 09.03.08, коли зранку відчув ниючий і стріляючий біль в потилиці і вушній раковині справа. Назавтра з`явилась перекошеність обличчя, сльозіння правого ока.
За день до появи симптомів працював на присадибній ділянці (без головного убору). Захворювання пов`язує саме із переохолодженням голови під час цієї роботи.
Самостійного лікування не проводив.
В клініку був доставлений каретою швидкої допомоги за сомозверненням з діагнозом гострий неврит лицевого нерва справа.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Умови проживання і навчання в дитинстві вважає задовільними. Хворів на краснуху в 11 років.
Має середню спеціальну освіту. Побутово-житлові умови задовільні. Шкідливих виробничих факторів не відмічає.
Перенесені оперативні втручання: видалення варикозно-зміненої великої підшкірної вени справа (1989 р.), видалення меланоми (2003 р.).
В 2000 році діагностовано гіпертонічну хворобу І ст.
В 2006 хворів на неврит лицевого нерва зліва.
Алергічних реакцій та непереносимості лікарських препаратів не відмічає.
Гепатит, туберкульоз, венеричні хвороби заперечує.
Шкідливих звичок не має.
Має брата, двох дорослих дітей. Брат хворіє на гіпертонічну хворобу зі стабільним перебігом.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Загальний стан середньої важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна.
Зріст 167 см, вага 94 кг. Конституція гіперстенічна. Шкірні покриви звичайного кольору. Стан волосся і нігтів нормальний. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно.
Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Язик обкладений легким білим нальотом.
Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультації нормальне везикулярне.
Аускультація серця: І і ІІ тони звучні, ритмічні. Над верхівкою вислуховується м`який протосистолічний шум. АТ – 170/120 мм рт.ст., пульс – 76, ЧСС – 76.
Живіт симетричний, рівномірно випуклий. При пальпації м`який, безболісний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя негативні. Сигмоподібна кишка пальпується як еластичний тяж з гладенькою поверхнею діаметром 3 см.
Симптом Пастернацького негативний. Пальпація надлобкової ділянки безболісна.
Щитовидна залоза нормальних розмірів, не болюча. Поверхня гладенька. Симптоми Грефе, Мебіуса, Марі, Кохера негативні. Оволосіння за чоловічим типом.
НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАТУС
Свідомість ясна. Адекватно реагує на запитання. Інтелект відповідає віку і освіті. Галюцинацій не відмічає. Критично оцінює свій стан.
Розуміє звернену до нього мову. Дизартрія не спостерігається. Логічно будує свої відповіді на запитання. Орієнтується в топографії свого тіла, просторі і часі. Функції читання, письма і рахування не порушені. Сон не порушений.
Тонус потиличних м`язів нормальний. Симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній і нижній) негативні. Нудоти не відчуває. Блювання не спостерігалося.
Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний. Тонус м`язів збережений, сила – 5 балів (за п`ятибальною шкалою). М`язові атрофії, фібриляції, фасцикуляції і судоми відсутні.
Дослідення сухожилкових рефлексів:
Згинально-ліктьовий – жвавий, D=S. Р-на дуга: n. musculocutaneus → C5 – C6.
Розгинально-ліктьовий – жвавий, D=S. Р-на дуга: n. radialis → C7 – C8.
Колінний – жвавий, D=S. Р-на дуга: n.femoralis → L3 – L4.
Ахіловий – жвавий, D=S. Р-на дуга: n. tibialis → S3 – S1.
Дослідження рефлексів зі слизових оболонок:
Рогівковий – D11.03.08
Стан середньої важкості. t = 36,7 °С, пульс = 76. Парез мімічних м`язів правої половини обличчя. Внутрішні органи без особливостей. Стул і сечовипускання – N.
t = 36,5 °С, пульс = 78.
Пальпується сигмоподібна кишка еластичної консистенції. Стул і сечовипускання – N.
24.03.08 виписаний зі стаціонару у зв`язку з покращенням стану. Лікування продовжуватиме в поліклініці за місце проживання.
ПРОГНОЗ І РЕКОМЕНДАЦІЇ
Прогноз для життя, одужання і відновлення працездатності сприятливий. Враховуючи наявність в анамнезі вже перенесеного подібного захворювання слід уникати переохолодження голови, захворювань на ГРВІ і ГРЗ.
ЕПІКРИЗ
…, … роки, доставлений каретою швидкої допомоги в неврологічне відділення ЦМКЛ м. Києва з діагнозом гострий неврит лицевого нерва справа. Скаржився на перекошеність обличчя, ниючий біль за вухом, сльозотечу з правого ока, і неможливість змикання правої повіки.
При об`активному обстеженні: загальний стан середньої важкості, положення в ліжку активне, свідомість ясна.
В неврологічному статусі: тонус мімічних м`язів справа різко знижений, носо-губна складка справа згладжена, при оскаленні зубів – рот перетягується в лівий бік, очна щілина справа розширена, при піднятті брів – горизонтальні шкірні складки на чолі справа не утворюються, лагофтальм, феномен Белла, сльозотеча справа, не може надути щоки, болючість в точці виходу потиличної гілки n. facialis справа.
Додаткові методи обстеження виявили артеріальну гіпертензію ІІ ст, і жовчокам`яну хворобу.
На основі проведених досліджень був поставлений клінічний діагноз гострий неврит лицевого нерва справа.
Супутні захворювання: АГ ІІ ст., ЖКХ.
Ускладнення основного захворювання: не виявлені.
Проведено лікування: Режим вільний. Стіл №15 за Певзнером. Диклофенак по 2 таб. 2 р/д, кавінтон по 1 таб. 3 р/д, екстракт алое по 1 мл підшкірно, ЛФК, масаж, парафінові аплікації на уражену половину обличчя.
24.03.08 виписаний зі стаціонару у зв`язку з покращенням стану. Лікування продовжуватиме в поліклініці за місце проживання.