Методический материал: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО скачать бесплатно

Главная страница >> Методический материал >> Неврология >> ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Методический материал: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методические рекомендации
для студентов IV курса лечебного факультета
Издание 3-е

Дата добавления на сайт: 13 октября 2024

Скачать работу 'ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО':

КОМИ ФИЛИАЛ КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
Кафедра неврологии и психиатрии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методические рекомендации
для студентов IV курса лечебного факультета
Издание 3-е
СЫКТЫВКАР 2012
Методические указания подготовлены зав. кафедрой неврологии и психиатрии Коми филиала Кировской Государственной медицинской академии профессором, д.м.н. Пениной Г.О.
Рецензент: зав. кафедрой медико-биологических дисциплин, ак. МАНЭБ, доцент, к.м.н. Иванов С.В.
Методические рекомендации утверждены на заседании учебно-методической комиссии Коми филиала Кировской государственной медицинской академии, 30 октября 2003 г., протокол № 25, п.1.1.
ВВЕДЕНИЕ
Наши рекомендации базируются на том, что последовательность и систематичность обследования больного и соответственно оформление истории болезни необходимы по ряду причин. Во-первых, это - обилие неврологических симптомов и синдромов, нуждающихся в упорядочении. Так, например, только стопных, патологических рефлексов описано более 40, менингеальных симптомов -свыше 25 и т. д. Весьма обильна неврологическая терминология. Во-вторых, недостаточно четкая система описания статуса чревата опасностью пропустить какие-либо важные признаки болезни. Наоборот, фиксация отсутствия каких-либо других симптомов может совершенно изменить ход диагностической мысли. Поэтому следует фиксировать в истории болезни не только наличие, но и отсутствие тех или иных симптомов.
В-третьих, без системы в изложении истории болезни затрудняется логика диагностического процесса. В его основе лежат определенные, выработанные теорией и практикой медицины, программы. Ставятся последовательные задачи, ответы на которые ищет врач, применяя соответствующие приемы (методы) исследования. Программа диагностики может состоять, например, в решении следующих последовательных задач:
1) имеется ли у больного поражение нервной системы?
2) если имеется, носит ли оно функционально-динамический, органический или смешанный характер?
3) если заболевание органическое, является ли оно одно- или многоочаговым?
4) в каких отделах нервной системы (двигательном, чувствительном, вегетативном и т. д.) локализуются очаги?
5) каков уровень поражения этих отделов (периферический, спинальный, церебральный)?
6) какова более точная локализация очагов (сторона, сегмент спинного мозга, извилина коры головного мозга и т.д.)?
7) какова взаимосвязь очагов?
В некоторых случаях сопоставление жалоб больного, анамнеза с топикой поражения уже позволяет предположить определенный характер заболевания. Например, постепенно нарастающее проводниковое расстройство чувствительности, которому предшествовал период корешковых болей и к которому позже присоединились остальные компоненты синдрома Броун-Секара, довольно типично для экстрамедуллярной опухоли спинного мозга.
Однако обычно для клинического диагноза необходимы и другие данные, детали развития заболевания, анамнеза жизни, результаты тщательного соматического, неврологического и дополнительных методов обследования, нередко также - результаты динамического наблюдения. Лишь сопоставляя всю эту информацию, врач может обосновать клинический диагноз и исключить сходные заболевания.
Определенная система ведения истории болезни не только способствует этому, но и экономит время, а также предопределяет правильность и своевременность лечебных назначений, обоснованность выводов при решении вопросов трудовой, военной, судебно-медицинской, медико-генетической экспертизы. Вместе с тем, последовательность разделов истории болезни нельзя канонизировать. В некоторых случаях удобнее несколько иное расположение разделов, когда требуется поставить на первый план ведущие симптомы заболевания.
При изложении жалоб больного важна их целенаправленная детализация. Например, выяснение локализации, постоянства, длительности, интенсивности, характера головной боли, зависимости ее от различных факторов (время дня, положение тела, эмоции, термические влияния и пр.), сопутствующих явлений (тошнота, рвота и др.) во многих случаях значительно облегчает диагностику. Столь же важно при изложении истории данного заболевания определить первые симптомы, их давность, возможные связи с другими заболеваниями и внешними причинами, хронологическую последовательность развития других симптомов, изменения состояния под влиянием лечения (или без лечения).
Необходимо уделить внимание семейному анамнезу. Это позволяет иногда установить прямую генетическую связь данного заболевания, в других случаях -получить данные косвенные, но важные для диагностики (например, наличие в семье сосудистых заболеваний, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, аллергических состояний и др.). История жизни данного больного также нередко позволяет установить этиологические или способствовавшие заболеванию факторы. У неврологических больных особое значение имеют вирусные инфекции, травмы черепа и позвоночника, бытовые, производственные, психоэмоциональные вредности, а также перенесенные или имеющиеся соматические заболевания.
Значительная часть неврологических заболеваний является либо следствием (осложнением) других заболеваний (ЛОР-органов, сердечно-сосудистых, эндокринных и др.), либо причиной ряда висцерально-вегетативных расстройств. Поэтому важно тщательное соматическое обследование. Например, характер мозгового инсульта во многом проясняется при обнаружении патологии периферических сосудов или клапанов сердца. Поэтому невропатолог обязан обследовать соматический статус с той же полнотой, что и терапевт. При отсутствии отклонений от нормы описание этого статуса может ограничиться самыми необходимыми сведениями. Но при наличии патологии последняя должна быть описана с максимальной полнотой.
В равной мере более сжато могут излагаться те разделы неврологического статуса, которые свидетельствуют об отсутствии патологии. Однако полностью пропускать какие-либо разделы истории болезни нецелесообразно. Обнаруженные симптомы должны излагаться с максимальной полнотой, отражая их своеобразие для данного больного.
Даже если полученные данные кажутся достаточными для тех или иных выводов, нельзя пренебрегать дополнительной доступной информацией. Например, симптом Ласега без указания угла подъема конечности мало дает для дальнейшего суждения о динамике процесса, тем более при невротических фиксациях или аггравации. Более того, в подобных случаях важно сопоставить «классический», хорошо известный не только врачу, но и больному прием исследования с его модификациями (симптомы посадки, Розе и др.). Поэтому схема истории болезни должна предусматривать исследование одних и тех же функций разными приемами, что, конечно, необходимо не во всех случаях.
В учебную историю болезни вносятся данные термометрии тела, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований, заключения консультантов других специальностей. Важным разделом является обоснование топического и клинического диагноза. Этот раздел служит показателем зрелости врачебного мышления и способности врача в своей практической работе самостоятельно и правильно решать вопросы диагностики и лечения.
Обоснование диагноза иногда удобнее начинать не с определения локализации очага, а с характера основного заболевания, затем - его неврологического осложнения. Но в любом случае формулировка клинического диагноза должна включать: а) этиологию и патогенез (основное заболевание, его осложнения), б) морфологический субстрат поражения, в) локализацию очагов, г) стадию (фазу) заболевания, д) характер нарушения функций нервной системы.
Для обоснования клинического диагноза привлекаются все необходимые данные: жалобы, анамнез, соматический, неврологический статус, дополнительные исследования, наблюдение в динамике, консультации специалистов и т. д. Учебная история болезни предусматривает также проведение в письменном виде дифференциального диагноза с целью приучить обучаемых к поискам сходства и различий ряда заболеваний и в связи с этим – к поискам необходимой дополнительной информации. Во избежание излишних затрат времени не рекомендуется письменно излагать все симптомы дифференцируемых заболеваний (что служит предметом клинических разборов). Достаточно указать сходные проявления и убедительные различия этих заболеваний. При этом используются все имеющиеся данные истории болезни. В случаях, когда еще нет твердой уверенности в окончательном диагнозе, следует указать, какие исследования необходимы для уточнения диагноза.
Куратор должен в конспективной форме изложить принципы лечения данного заболевания вообще и составить план лечения данного больного, исходя из его индивидуальных особенностей, стадии и течения болезни. В дневниках отображается динамика ведущих, наиболее характерных симптомов. При этом, а также при выявлении новых симптомов рационально придерживаться той же последовательности изложения статуса, что и при первичном осмотре. Это облегчает сравнение состояния больного на разных этапах заболевания. На полях дневников отмечаются лечебные и диагностические назначения.
Очень важна правильность составления эпикриза. Эпикриз должен сочетать разумную краткость с полнотой описания сведений. Наиболее рационален эпикриз с использованием самых существенных жалоб и данных анамнеза, выделением ведущих проявлений болезни (по возможности симптомы объединяются в синдромы). Результаты обычных дополнительных исследований (клинические анализы крови и мочи, данные рентгенологических исследований, ЭКГ и др.), консультаций специалистов, если они не свидетельствуют о патологии, могут излагаться сжато. Но любые патологические отклонения должны быть отмечены подробно. Результаты ликворологических, биохимических, серологических исследований приводятся полностью даже при отсутствии патологических проявлений, т. К. могут понадобиться для сравнения в динамике. Далее в эпикризе приводятся сведения о проведенном лечении. Общепринятые дозировки медикаментов не всегда следует подробно указывать. Так, можно ограничиться суммарным количеством лечебного, препарата (антибиотики - в миллионах единиц, преднизолон – в миллиграммах, и т. д.), количеством инъекций (прозерин, витамин В1, алоэ и др.), количеством дней приема (аналгетики и др.). Любое индивидуализированное изменение стандартных способов лечения и дозировок должно отмечаться. Указываются также характер и количество принятых физиотерапевтических процедур и прочих манипуляций (новокаиновые блокады, гемотрансфузии, рентгенотерапия, лечебная гимнастика, вытяжение позвоночника и т. д.). Нужно отмечать случаи непереносимости лекарств и различных процедур (аллергические реакции, парадоксальные реакции и др.). Обязательно указывается, в каком направлении и в какой степени конкретно изменились за время лечения главнейшие симптомы заболевания. Неправильно констатировать лишь «улучшение» или «отсутствие улучшения». В заключение эпикриза излагаются и обосновываются дальнейшие рекомендации лечебно-профилактические, трудовые, бытовые, если необходимо – экспертные, медико-генетические.
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Кафедра неврологии и психиатрии с курсом профессиональных болезней
Зав.кафедрой
Профессор, д.м.н. Пенина Г.О.
Преподаватель ________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной (фамилия, имя, отчество) __________________________________________
Клинический диагноз:
Основной________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________
_______________________________________________________________
Куратор_________________________
Студент _______ группы _____ курса
_____________________ факультета
Дата начала курации___________________
Дата окончания курации________________

ОБЩИЙ ПЛАН НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
Жалобы больного
Анамнез настоящего заболевания
Анамнез жизни больного
Данные объективного исследования:
соматический статус
неврологический статус
Синдромологический диагноз
Предварительный диагноз
План обследования больного
Данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований
Дифференциальный диагноз
Полный развернутый (клинический и топический) диагноз с обоснованием основного и сопутствующих диагнозов, их осложнений и степени функциональной недостаточности
План лечения данного больного
Дневник наблюдения за больным
Эпикриз
Прогноз (для выздоровления, жизни, трудоспособности)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО БОЛЬНОГО
ВОЗРАСТ
ПОЛ
ОБРАЗОВАНИЕ
ПРОФЕССИЯ
МЕСТО РАБОТЫ
ДОМАШНИЙ АДРЕС
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ И ДИАГНОЗ В НАПРАВЛЕНИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ДАТА ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА (для тяжелых больных - и час осмотра)
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Выявление жалоб производят тщательно, выделяя основные и дополнительные. В истории болезни жалобы излагаются целенаправленно в зависимости от предполагаемой патологии. При этом основные жалобы, определяющие тяжесть состояния пациента, излагаются подробно, в развернутом виде. Так, например, при болевом синдроме необходимо указать локализацию болей, их иррадиацию, продолжительность, характер и интенсивность, взаимосвязь с другими проявлениями болезни, средства, купирующие или облегчающие боль и провоцирующие ее возникновение и т.д.
Следует обращать внимание и на начальные проявления заболеваний неспецифического характера: повышенная утомляемость, раздражительность/ нарушение сна и т.д.
Отмечать также жалобы, не высказанные больным, а выявленные при опросе родственников или сопровождающих больного лиц.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Описание течения настоящего заболевания в динамике от появления первых симптомов до дня обследования куратором.
Первые симптомы, время их появления, возможная связь с внешними факторами (инфекция, травма и т. д.), имеющимися соматическими и неврологическими заболеваниями, психогенными факторами и др. Острое, подострое, постепенное начало. Последовательность и характер дальнейшего развития симптомов. Лечение и его результаты - до дня начала курации. Течение болезни (стабильное, регрессирующее, нарастающее, ремиттирующее, рецидивирующее). Проводившееся лечение и его эффективность. Данные ранее полученных дополнительных исследований.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Место рождения. Наличие осложнений у матери во время беременности, в период родов, послеродовом периоде. Развитие в детстве. Время наступления полового созревания. Учеба. Трудовая деятельность. Условия жизни, питание. Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации. Хирургические операции. Производственные вредности. Семейно-наследственный анамнез (аналогичные и другие заболевания нервной системы, сосудистой и др. систем у родственников, сифилис, алкоголизм, туберкулез в семье, количество детей, их здоровье, наличие выкидышей, мертворождений). Родство между родителями. Наследственные заболевания в семье. При наследственном характере данного заболевания - генетическая схема (родословная). У женщин - количество беременностей, мертворождений, абортов, выкидышей, течение беременностей и родов. Причины смерти близких родственников. Аллергологический анамнез.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общий вид, общее состояние. Температура тела. Телосложение, упитанность. Положение в постели, поза тела, конечностей, головы. Кожа, ее придатки, слизистые оболочки. Наличие трофических расстройств. Полость рта. Лимфоузлы. Суставы, кости, позвоночник (деформации, аномалии, болезненность при перкуссии). Череп (размеры, деформации, асимметрии, рубцы, дефекты тканей, перкуссия черепа). Наличие признаков дизрафического статуса.
Органы дыхания (при этом должны найти отражение частота дыхания, форма грудной клетки, результаты пальпации, перкуссии, аускультации). Органы кровообращения (характеристика пульса, артериальное давление (справа и слева; при гипертонии целесообразно повторное измерение в середине и в конце осмотра)). Осмотр и пальпация сосудов и сердечной области. Сердце (границы, данные аускультации). Периферические артерии и вены. Органы брюшной полости. (Описание ротовой полости, описание живота по результатам осмотра, пальпации. Должны быть представлены размеры печени по Курлову. В случае выявления патологии – более подробное описание). Мочеполовая система (наличие дизурических явлений, результаты пальпации, перкуссии). Эндокринная система (гипофиз, надпочечники, щитовидная, половые железы - симптомы их дисфункции).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС

а. Общемозговые и менингеальные симптомы
Сознание (ясное, затемненное, спутанное, оглушенность, загруженность, сопор, кома, возбуждение). Наличие синкопальных состояний (обмороков): частота, длительность, связь с положением тела (ортостатические обмороки), движениями головы (синдром Унтерхарншайда), кашлем (беталепсия, пертуссолепсия), нарушениями сердечной деятельности (аритмии, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса), отрицательными эмоциями и др. факторами. Особенности выражения лица.
Головные боли (подробная характеристика).
Головокружения (системные, несистемные, в какую сторону ощущает вращение). Тошноты, рвоты - их связь с головной болью и головокружением
Шум в голове. Застойные явления на глазном дне.
Менингеальная поза (контрактура). Общая гиперестезия. Фотофобия. Оболочечные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний, скуловой), скуловой Бехтерева, бедренный Гиллена. У детей - симптом Лессажа («подвешивания»). Точки Керера. Тенториальный синдром Бурденко - Крамера.

б. Черепные нервы
1-я пара (обонятельный нерв). Аносмия, гипосмия, дизосмия, обонятельная агнозия, обонятельные галлюцинации. Одно- или двусторонние расстройства.
2-я пара (зрительный нерв). Острота зрения. Ориентировочное определение полей зрения. Цветоощущение. Состояние глазного дна.
3-я, 4-я, 6-я пары (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). Зрачки: ширина, форма, равномерность. Реакции: на свет (прямая и содружественная), аккомодацию и конвергенцию. Миотоническая реакция. Диссоциированные реакции (прямой и обратный синдром Аргайла - Робертсона, синдром Эйди). Ширина и равномерность глазных щелей. Птоз верхних век. Диплопия (при каком положении глаз). Косоглазие (сходящееся, расходящееся, типа Мажанди). Объем движений глазных яблок, парезы глазодвигательных мышц. Парезы взора. Синдром Парино. Судороги взора. Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм.
5-я пара (тройничный нерв). Боли и парестезии в лице. При приступах болей - их описание (первичная локализация боли, распространение, мимические и вегетативные реакции и т.д.). Болезненность точек выхода ветвей нерва. Курковые зоны. Чувствительность лица и передних 2/3 языка. Зоны Зельдера. Напряжение и атрофии жевательной мускулатуры, ее спазмы. Движения нижней...

Учебные метериалы

Прочие разделы