Методический материал: ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методические рекомендации
для студентов IV курса лечебного факультета
Издание 3-е
Дата добавления на сайт: 13 октября 2024
КОМИ ФИЛИАЛ КИРОВСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ
Кафедра неврологии и психиатрии
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Методические рекомендации
для студентов IV курса лечебного факультета
Издание 3-е
СЫКТЫВКАР 2012
Методические указания подготовлены зав. кафедрой неврологии и психиатрии Коми филиала Кировской Государственной медицинской академии профессором, д.м.н. Пениной Г.О.
Рецензент: зав. кафедрой медико-биологических дисциплин, ак. МАНЭБ, доцент, к.м.н. Иванов С.В.
Методические рекомендации утверждены на заседании учебно-методической комиссии Коми филиала Кировской государственной медицинской академии, 30 октября 2003 г., протокол № 25, п.1.1.
ВВЕДЕНИЕ
Наши рекомендации базируются на том, что последовательность и систематичность обследования больного и соответственно оформление истории болезни необходимы по ряду причин. Во-первых, это - обилие неврологических симптомов и синдромов, нуждающихся в упорядочении. Так, например, только стопных, патологических рефлексов описано более 40, менингеальных симптомов -свыше 25 и т. д. Весьма обильна неврологическая терминология. Во-вторых, недостаточно четкая система описания статуса чревата опасностью пропустить какие-либо важные признаки болезни. Наоборот, фиксация отсутствия каких-либо других симптомов может совершенно изменить ход диагностической мысли. Поэтому следует фиксировать в истории болезни не только наличие, но и отсутствие тех или иных симптомов.
В-третьих, без системы в изложении истории болезни затрудняется логика диагностического процесса. В его основе лежат определенные, выработанные теорией и практикой медицины, программы. Ставятся последовательные задачи, ответы на которые ищет врач, применяя соответствующие приемы (методы) исследования. Программа диагностики может состоять, например, в решении следующих последовательных задач:
1) имеется ли у больного поражение нервной системы?
2) если имеется, носит ли оно функционально-динамический, органический или смешанный характер?
3) если заболевание органическое, является ли оно одно- или многоочаговым?
4) в каких отделах нервной системы (двигательном, чувствительном, вегетативном и т. д.) локализуются очаги?
5) каков уровень поражения этих отделов (периферический, спинальный, церебральный)?
6) какова более точная локализация очагов (сторона, сегмент спинного мозга, извилина коры головного мозга и т.д.)?
7) какова взаимосвязь очагов?
В некоторых случаях сопоставление жалоб больного, анамнеза с топикой поражения уже позволяет предположить определенный характер заболевания. Например, постепенно нарастающее проводниковое расстройство чувствительности, которому предшествовал период корешковых болей и к которому позже присоединились остальные компоненты синдрома Броун-Секара, довольно типично для экстрамедуллярной опухоли спинного мозга.
Однако обычно для клинического диагноза необходимы и другие данные, детали развития заболевания, анамнеза жизни, результаты тщательного соматического, неврологического и дополнительных методов обследования, нередко также - результаты динамического наблюдения. Лишь сопоставляя всю эту информацию, врач может обосновать клинический диагноз и исключить сходные заболевания.
Определенная система ведения истории болезни не только способствует этому, но и экономит время, а также предопределяет правильность и своевременность лечебных назначений, обоснованность выводов при решении вопросов трудовой, военной, судебно-медицинской, медико-генетической экспертизы. Вместе с тем, последовательность разделов истории болезни нельзя канонизировать. В некоторых случаях удобнее несколько иное расположение разделов, когда требуется поставить на первый план ведущие симптомы заболевания.
При изложении жалоб больного важна их целенаправленная детализация. Например, выяснение локализации, постоянства, длительности, интенсивности, характера головной боли, зависимости ее от различных факторов (время дня, положение тела, эмоции, термические влияния и пр.), сопутствующих явлений (тошнота, рвота и др.) во многих случаях значительно облегчает диагностику. Столь же важно при изложении истории данного заболевания определить первые симптомы, их давность, возможные связи с другими заболеваниями и внешними причинами, хронологическую последовательность развития других симптомов, изменения состояния под влиянием лечения (или без лечения).
Необходимо уделить внимание семейному анамнезу. Это позволяет иногда установить прямую генетическую связь данного заболевания, в других случаях -получить данные косвенные, но важные для диагностики (например, наличие в семье сосудистых заболеваний, сифилиса, туберкулеза, токсоплазмоза, аллергических состояний и др.). История жизни данного больного также нередко позволяет установить этиологические или способствовавшие заболеванию факторы. У неврологических больных особое значение имеют вирусные инфекции, травмы черепа и позвоночника, бытовые, производственные, психоэмоциональные вредности, а также перенесенные или имеющиеся соматические заболевания.
Значительная часть неврологических заболеваний является либо следствием (осложнением) других заболеваний (ЛОР-органов, сердечно-сосудистых, эндокринных и др.), либо причиной ряда висцерально-вегетативных расстройств. Поэтому важно тщательное соматическое обследование. Например, характер мозгового инсульта во многом проясняется при обнаружении патологии периферических сосудов или клапанов сердца. Поэтому невропатолог обязан обследовать соматический статус с той же полнотой, что и терапевт. При отсутствии отклонений от нормы описание этого статуса может ограничиться самыми необходимыми сведениями. Но при наличии патологии последняя должна быть описана с максимальной полнотой.
В равной мере более сжато могут излагаться те разделы неврологического статуса, которые свидетельствуют об отсутствии патологии. Однако полностью пропускать какие-либо разделы истории болезни нецелесообразно. Обнаруженные симптомы должны излагаться с максимальной полнотой, отражая их своеобразие для данного больного.
Даже если полученные данные кажутся достаточными для тех или иных выводов, нельзя пренебрегать дополнительной доступной информацией. Например, симптом Ласега без указания угла подъема конечности мало дает для дальнейшего суждения о динамике процесса, тем более при невротических фиксациях или аггравации. Более того, в подобных случаях важно сопоставить «классический», хорошо известный не только врачу, но и больному прием исследования с его модификациями (симптомы посадки, Розе и др.). Поэтому схема истории болезни должна предусматривать исследование одних и тех же функций разными приемами, что, конечно, необходимо не во всех случаях.
В учебную историю болезни вносятся данные термометрии тела, результаты лабораторных, рентгенологических и других исследований, заключения консультантов других специальностей. Важным разделом является обоснование топического и клинического диагноза. Этот раздел служит показателем зрелости врачебного мышления и способности врача в своей практической работе самостоятельно и правильно решать вопросы диагностики и лечения.
Обоснование диагноза иногда удобнее начинать не с определения локализации очага, а с характера основного заболевания, затем - его неврологического осложнения. Но в любом случае формулировка клинического диагноза должна включать: а) этиологию и патогенез (основное заболевание, его осложнения), б) морфологический субстрат поражения, в) локализацию очагов, г) стадию (фазу) заболевания, д) характер нарушения функций нервной системы.
Для обоснования клинического диагноза привлекаются все необходимые данные: жалобы, анамнез, соматический, неврологический статус, дополнительные исследования, наблюдение в динамике, консультации специалистов и т. д. Учебная история болезни предусматривает также проведение в письменном виде дифференциального диагноза с целью приучить обучаемых к поискам сходства и различий ряда заболеваний и в связи с этим – к поискам необходимой дополнительной информации. Во избежание излишних затрат времени не рекомендуется письменно излагать все симптомы дифференцируемых заболеваний (что служит предметом клинических разборов). Достаточно указать сходные проявления и убедительные различия этих заболеваний. При этом используются все имеющиеся данные истории болезни. В случаях, когда еще нет твердой уверенности в окончательном диагнозе, следует указать, какие исследования необходимы для уточнения диагноза.
Куратор должен в конспективной форме изложить принципы лечения данного заболевания вообще и составить план лечения данного больного, исходя из его индивидуальных особенностей, стадии и течения болезни. В дневниках отображается динамика ведущих, наиболее характерных симптомов. При этом, а также при выявлении новых симптомов рационально придерживаться той же последовательности изложения статуса, что и при первичном осмотре. Это облегчает сравнение состояния больного на разных этапах заболевания. На полях дневников отмечаются лечебные и диагностические назначения.
Очень важна правильность составления эпикриза. Эпикриз должен сочетать разумную краткость с полнотой описания сведений. Наиболее рационален эпикриз с использованием самых существенных жалоб и данных анамнеза, выделением ведущих проявлений болезни (по возможности симптомы объединяются в синдромы). Результаты обычных дополнительных исследований (клинические анализы крови и мочи, данные рентгенологических исследований, ЭКГ и др.), консультаций специалистов, если они не свидетельствуют о патологии, могут излагаться сжато. Но любые патологические отклонения должны быть отмечены подробно. Результаты ликворологических, биохимических, серологических исследований приводятся полностью даже при отсутствии патологических проявлений, т. К. могут понадобиться для сравнения в динамике. Далее в эпикризе приводятся сведения о проведенном лечении. Общепринятые дозировки медикаментов не всегда следует подробно указывать. Так, можно ограничиться суммарным количеством лечебного, препарата (антибиотики - в миллионах единиц, преднизолон – в миллиграммах, и т. д.), количеством инъекций (прозерин, витамин В1, алоэ и др.), количеством дней приема (аналгетики и др.). Любое индивидуализированное изменение стандартных способов лечения и дозировок должно отмечаться. Указываются также характер и количество принятых физиотерапевтических процедур и прочих манипуляций (новокаиновые блокады, гемотрансфузии, рентгенотерапия, лечебная гимнастика, вытяжение позвоночника и т. д.). Нужно отмечать случаи непереносимости лекарств и различных процедур (аллергические реакции, парадоксальные реакции и др.). Обязательно указывается, в каком направлении и в какой степени конкретно изменились за время лечения главнейшие симптомы заболевания. Неправильно констатировать лишь «улучшение» или «отсутствие улучшения». В заключение эпикриза излагаются и обосновываются дальнейшие рекомендации лечебно-профилактические, трудовые, бытовые, если необходимо – экспертные, медико-генетические.
ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Коми филиала ГБОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия»
Кафедра неврологии и психиатрии с курсом профессиональных болезней
Зав.кафедрой
Профессор, д.м.н. Пенина Г.О.
Преподаватель ________________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больной (фамилия, имя, отчество) __________________________________________
Клинический диагноз:
Основной________________________________________________________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________
_______________________________________________________________
Куратор_________________________
Студент _______ группы _____ курса
_____________________ факультета
Дата начала курации___________________
Дата окончания курации________________
ОБЩИЙ ПЛАН НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Паспортная часть
Жалобы больного
Анамнез настоящего заболевания
Анамнез жизни больного
Данные объективного исследования:
соматический статус
неврологический статус
Синдромологический диагноз
Предварительный диагноз
План обследования больного
Данные дополнительных лабораторных и инструментальных исследований
Дифференциальный диагноз
Полный развернутый (клинический и топический) диагноз с обоснованием основного и сопутствующих диагнозов, их осложнений и степени функциональной недостаточности
План лечения данного больного
Дневник наблюдения за больным
Эпикриз
Прогноз (для выздоровления, жизни, трудоспособности)
РЕКОМЕНДУЕМАЯ СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО БОЛЬНОГО
ВОЗРАСТ
ПОЛ
ОБРАЗОВАНИЕ
ПРОФЕССИЯ
МЕСТО РАБОТЫ
ДОМАШНИЙ АДРЕС
СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ И ДИАГНОЗ В НАПРАВЛЕНИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
ДАТА ПЕРВИЧНОГО ОСМОТРА (для тяжелых больных - и час осмотра)
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Выявление жалоб производят тщательно, выделяя основные и дополнительные. В истории болезни жалобы излагаются целенаправленно в зависимости от предполагаемой патологии. При этом основные жалобы, определяющие тяжесть состояния пациента, излагаются подробно, в развернутом виде. Так, например, при болевом синдроме необходимо указать локализацию болей, их иррадиацию, продолжительность, характер и интенсивность, взаимосвязь с другими проявлениями болезни, средства, купирующие или облегчающие боль и провоцирующие ее возникновение и т.д.
Следует обращать внимание и на начальные проявления заболеваний неспецифического характера: повышенная утомляемость, раздражительность/ нарушение сна и т.д.
Отмечать также жалобы, не высказанные больным, а выявленные при опросе родственников или сопровождающих больного лиц.
ИСТОРИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Описание течения настоящего заболевания в динамике от появления первых симптомов до дня обследования куратором.
Первые симптомы, время их появления, возможная связь с внешними факторами (инфекция, травма и т. д.), имеющимися соматическими и неврологическими заболеваниями, психогенными факторами и др. Острое, подострое, постепенное начало. Последовательность и характер дальнейшего развития симптомов. Лечение и его результаты - до дня начала курации. Течение болезни (стабильное, регрессирующее, нарастающее, ремиттирующее, рецидивирующее). Проводившееся лечение и его эффективность. Данные ранее полученных дополнительных исследований.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Место рождения. Наличие осложнений у матери во время беременности, в период родов, послеродовом периоде. Развитие в детстве. Время наступления полового созревания. Учеба. Трудовая деятельность. Условия жизни, питание. Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации. Хирургические операции. Производственные вредности. Семейно-наследственный анамнез (аналогичные и другие заболевания нервной системы, сосудистой и др. систем у родственников, сифилис, алкоголизм, туберкулез в семье, количество детей, их здоровье, наличие выкидышей, мертворождений). Родство между родителями. Наследственные заболевания в семье. При наследственном характере данного заболевания - генетическая схема (родословная). У женщин - количество беременностей, мертворождений, абортов, выкидышей, течение беременностей и родов. Причины смерти близких родственников. Аллергологический анамнез.
СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
Общий вид, общее состояние. Температура тела. Телосложение, упитанность. Положение в постели, поза тела, конечностей, головы. Кожа, ее придатки, слизистые оболочки. Наличие трофических расстройств. Полость рта. Лимфоузлы. Суставы, кости, позвоночник (деформации, аномалии, болезненность при перкуссии). Череп (размеры, деформации, асимметрии, рубцы, дефекты тканей, перкуссия черепа). Наличие признаков дизрафического статуса.
Органы дыхания (при этом должны найти отражение частота дыхания, форма грудной клетки, результаты пальпации, перкуссии, аускультации). Органы кровообращения (характеристика пульса, артериальное давление (справа и слева; при гипертонии целесообразно повторное измерение в середине и в конце осмотра)). Осмотр и пальпация сосудов и сердечной области. Сердце (границы, данные аускультации). Периферические артерии и вены. Органы брюшной полости. (Описание ротовой полости, описание живота по результатам осмотра, пальпации. Должны быть представлены размеры печени по Курлову. В случае выявления патологии – более подробное описание). Мочеполовая система (наличие дизурических явлений, результаты пальпации, перкуссии). Эндокринная система (гипофиз, надпочечники, щитовидная, половые железы - симптомы их дисфункции).
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
а. Общемозговые и менингеальные симптомы
Сознание (ясное, затемненное, спутанное, оглушенность, загруженность, сопор, кома, возбуждение). Наличие синкопальных состояний (обмороков): частота, длительность, связь с положением тела (ортостатические обмороки), движениями головы (синдром Унтерхарншайда), кашлем (беталепсия, пертуссолепсия), нарушениями сердечной деятельности (аритмии, синдром Морганьи-Эдемса-Стокса), отрицательными эмоциями и др. факторами. Особенности выражения лица.
Головные боли (подробная характеристика).
Головокружения (системные, несистемные, в какую сторону ощущает вращение). Тошноты, рвоты - их связь с головной болью и головокружением
Шум в голове. Застойные явления на глазном дне.
Менингеальная поза (контрактура). Общая гиперестезия. Фотофобия. Оболочечные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний, скуловой), скуловой Бехтерева, бедренный Гиллена. У детей - симптом Лессажа («подвешивания»). Точки Керера. Тенториальный синдром Бурденко - Крамера.
б. Черепные нервы
1-я пара (обонятельный нерв). Аносмия, гипосмия, дизосмия, обонятельная агнозия, обонятельные галлюцинации. Одно- или двусторонние расстройства.
2-я пара (зрительный нерв). Острота зрения. Ориентировочное определение полей зрения. Цветоощущение. Состояние глазного дна.
3-я, 4-я, 6-я пары (глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы). Зрачки: ширина, форма, равномерность. Реакции: на свет (прямая и содружественная), аккомодацию и конвергенцию. Миотоническая реакция. Диссоциированные реакции (прямой и обратный синдром Аргайла - Робертсона, синдром Эйди). Ширина и равномерность глазных щелей. Птоз верхних век. Диплопия (при каком положении глаз). Косоглазие (сходящееся, расходящееся, типа Мажанди). Объем движений глазных яблок, парезы глазодвигательных мышц. Парезы взора. Синдром Парино. Судороги взора. Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм.
5-я пара (тройничный нерв). Боли и парестезии в лице. При приступах болей - их описание (первичная локализация боли, распространение, мимические и вегетативные реакции и т.д.). Болезненность точек выхода ветвей нерва. Курковые зоны. Чувствительность лица и передних 2/3 языка. Зоны Зельдера. Напряжение и атрофии жевательной мускулатуры, ее спазмы. Движения нижней челюсти при жевании. Корнеальный и конъюнктивальный рефлексы. Массетер-рефлекс.
7-я пара (лицевой нерв). Осмотр: симметричность лица, лобных, носогубных складок. Мимические движения: появление асимметрий при наморщивании лба, подъеме бровей, оскаливании зубов, надувании щек, улыбке, свисте. Лагофтальм, симптомы Белла, Ревийо, ресниц. Спазмы и тики лицевых мышц. Слезоотделение. Вкус. Гиперакузия. «Симптом паруса».
8-я пара (слуховой нерв). Острота слуха (разговорная, шепотная речь). Шум в ушах (характер, постоянство). Пробы Вебера, Ринне, Швабаха. Функции вестибулярного нерва - нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- или мелкоразмашистый, постоянный, пароксизмальный, установочный), системное головокружение.
9-я, 10-я пары (языкоглоточный и блуждающий нервы). Голос (носовой оттенок, охриплость, афония). Артикуляция - бульбарная и псевдобульбарная дизартрия. Подвижность мягкого неба при фонации (отвисание, отклонение язычка). Глотание. Глотательная проба Бурденко - Венсана. Вкусовая чувствительность задней 1/3 языка. Чувствительность глотки. Глоточный и небный рефлексы. Висцеральные функции вагуса (изменения пульса, дыхания, спазмы гладкой мускулатуры и др.). Невралгические боли, глоссалгии.
11-я пара (добавочный нерв). Повороты головы в стороны, пожатие плечами - объем движений и сила мышц. Кривошея. Атрофии грудинно-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц.
12-я пара (подъязычный нерв). Движения языка при высовывании и во рту, его девиация при высовывании. Атрофии языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция.
в. Двигательные функции конечностей и туловища
Активные движения. Объем и темп движений головы, конечностей, туловища. Заторможенность, скованность движений, олиго- и брадикинезия. Походка -спастическая, паретическая, спастико-паретическая, циркумдуцирующая, «петушиная», «штампующая», «утиная», торсионная, истерическая (Тодта) и др. Пропульсия, ретропульсия, латеропульсия. Парадоксальные кинезии. Анталгические позы.
Сила мышц. Мышечная сила в баллах (по 5-ти балльной шкале). Сравнение силы одноименных мышц справа и слева. Пробы на скрытый парез (симптомы Барре - верхний, нижний, псоас-симптом; симптом Мингаццини; симптомы «Будды», Вендеровича, стопный Боголепова).
Трофика мышц. Атрофии - их локализация, степень. Измерение окружности конечностей при наличии атрофии. Деформации, связанные с атрофиями: крыловидные лопатки, осиная талия, «когтистая», «обезьянья» кисть, «конская» стопа и др. Гемиатрофии. Псевдогипертрофии.
Пассивные движения. При нарушении активных движений - отграничение парезов от анкилозов, не-неврогенных контрактур, анталгических (щадящих) поз.
Мышечный тонус. Атония, гипотония, гипертония, пластическая ригидность (степень и локализация). Симптомы «зубчатого колеса», «складного ножа». Проба Нойка. Симптом Оршанского. Периодические изменения тонуса - миотонические, миастенические. Миотонические «ровик» и «валик». Горметония. Тонические контрактуры (Вернике - Манна, таламическая рука, флексорные контрактуры и др.).
Подергивания мышц. Фибрилляции, фасцикуляции — постоянство, локализация.
Гиперкинезы. Локализация, характер (дрожание, хорея, атетоз, тики, торсионный спазм, лицевые спазмы, кривошея, миоклония и др.), амплитуда, ритмичность, постоянство, частота, связь с внешними факторами, эмоциями, сном, позой. Автоматизированная жестикуляция.
Припадки. Характер припадка. Ауры. Характер судорог - локальные, генерализованные. Частота припадков. При локальных припадках - их первичная локализация, распространение («джексоновский марш»). При общих припадках - последовательность фаз (тонической, клонической). Сопутствующие явления - состояние сознания, прикусывание языка, непроизвольный энурез, манерное поведение и др. Состояние после припадка - сознание, сон, рефлексы и др. Параличи Тодта. Эпилептический статус - интенсивность, длительность, число припадков, длительность интервалов между ними, влияние противосудорожных средств, состояние сердечной деятельности, дыхания, артериальное давление, пульс.
Другие пароксизмальные двигательные синдромы. Миоплегия, катаплексия, «приступы падения». Интенционные и профессиональные судороги.
Координация движений. Пробы: пальценосовая, указательная, пяточно-коленная (промахивание, дисметрия, интенционное дрожание). Адиадохокинез. Нистагм. Скандированная речь. Атактическая походка. Астазия - абазия. Проба Александера. Пробы Шильдера, Тома. Асинергии Бабинского (в вертикальном положении, при попытке сесть из лежачего положения). Симптом Стюарта - Холмса. Устойчивость в позе Ромберга (обычной и «сенсибилизированной»). Координаторные пробы проводятся при открытых, и закрытых глазах. Нистагм (исследуется сидя, лежа и при разных положениях головы).
Синкинезии. Отсутствие физиологических синкинезий (ахейрокинез и др.). Абдукторная и аддукторная синкинезии Раймиста. Координаторные, имитационные и глобальные синкинезии. Синкинезии лица.
г. Рефлексы
Сухожильные и периостальные рефлексы: с сухожилий бицепса, трицепса, периоста шиловидного отростка лучевой кости, коленные, с ахилловых сухожилий, медиоплантарные (равномерность, повышение, снижение, отсутствие, тоничность,. маятникообразность, порог, рефлексогенные зоны). Симптом Гордона II.
Кожные рефлексы: верхние, средние, нижние брюшные, кремастерные, подошвенные, анальный.
Клонусы - стопный, пателлярный, кистевой, ягодичный.
Стопные патологические рефлексы. Экстензорные: Бабинского, 0ппенгейма, Гордона, Шеффера, Пуссепа, Гроссмана, Штрюмпеля и др. Флексорные: Россолимо, Жуковского - Корнилова, Бехтерева-1, Бехтерева-П, Бинга, Маркова - Римбо.
Аддукторные и ротаторные рефлексы: Раздольского, Платонова, Членова, Мари, Бальдуччи.
Оральные патологические рефлексы: хоботковый, губной (Тулуза - Вюрпа), назо-лабиальный, назо-ментальный, ладонно-подбородочный (Маринеску - Радовичи), дистанс-оральный (Карчикяна) и др. Насильственный смех и плач.
Кистевые патологические рефлексы: верхний с. Россолимо, Бехтерева -Якобсона - Ласко, Жуковского, кистевой Бехтерева, Вартенберга, Гофмана (исследование рефлексов в положении супинации и пронации).
Защитные рефлексы: Бехтерева - Мари - Фуа и др.Симптом верхнего века (Кохановского). Хватательные рефлексы (Янишевского) - схватывания, удерживания, навязчивого преследования. «Бульдожий» рефлекс.
д. Чувствительность
Боли (локализация, выраженность, постоянство, характер, иррадиация\').
Парестезии (локализация, степень, постоянство, характер).
Пальпаторная болезненность нервных стволов, остистых отростков позвонков, паравертебральных точек, плексарных точек, мышц. Болевые точки Эрба, Гара, Валле и др.
Перкуторная болезненность остистых отростков позвонков, костей черепа. Симптомы «звонка», остистого отростка (Раздольского). Симптом Тинеля.
Шейно-плечевые болевые симптомы: Спурлинга - Сковилля, Фенца, Лежара, Даунборна.
Болезненность при осевой нагрузке на шейные и пояснично-крестцовые позвонки. Болезненность в илео-сакральном сочленении при сдавлении таза, при подъеме конечностей (симптом «ласточки»).
Симптомы натяжения: Нери, Ласега, Бехтерева (перекрестный с. Ласега), Бонне, Вассермана, Мацкевича, Дежерина, Секара, Турина, Розе, Селецкого, посадки и др. Указывается угол подъема конечности, при котором при приеме Ласега возникает боль.
Болевая, термическая чувствительность: характер нарушений (снижение, отсутствие, повышение, извращение, диссоциация), границы расстройств (зарисовать на схеме).
Тактильная чувствительность: характер нарушений и их зоны.
Глубокая чувствительность: мышечно-суставное чувство, чувство смещения кожной складки (локализация нарушений). Вибрационная чувствительность.
Сложные виды чувствительности: стереогноз, двухмерно-пространственное чувство, чувство локализации, дискриминации.
Схема распределения расстройств чувствительности.
е. Высшая нервная деятельность
Интеллект. Внимание, память, сообразительность, связность и логичность мышления, темп мышления. Ориентировка в месте, времени, своем состоянии. Отношение к своему состоянию (критическая оценка). Адекватность поведения, нелепые поступки. Круг интересов. Изменения характера. Контакт с товарищами, семьей, медработниками (недоступен, контактен, легко или с трудом общается). Акайрия. Бредовые, навязчивые, ипохондрические идеи, фобии. Утомляемость.
Эмоциональное состояние. Настроение (ровное, неустойчивое, подавленное, гипоманиакальное, благодушное). Раздражительность, несдержанность. Быстрая истощаемость эмоций. Насильственные эмоции. Эмоциональная вялость, тупость.
Сон. Глубина, длительность сна, скорость засыпания и пробуждения. Устрашающие сновидения. Сноговорение, снохождение (в детстве и в данное время). Гиперсомнии - пароксизмальные, перманентные (условия возникновения, частота, длительность, глубина).
Речь. Понимание обращенной речи, повторение фраз, слогов, букв, заученная и рядовая речь (дни недели, месяцы, последовательный счет, стихотворения). Активная речь: запас слов, персеверации, эмболофазии, литеральные и вербальные парафазии, аграмматизм. Называние показываемых предметов. Афазии - сенсорная, моторная, амнестическая, семантическая, тотальная. Мутизм - истерический, акинетический. Заикание. Манерная речь. Эхолалия.
Праксис. Затруднения в выполнении повседневных действий, простых и сложных инструкций. Апраксия левой руки. Апраксин языка.
Письмо, чтение, счет. Выявление аграфии, алексии, акалькулии.
Гнозис. Выявление слуховой, зрительной агнозии. Метаморфопсии.
Нарушения схемы тела: анозогнозия, аутотопагнозия, псевдомелия, дисморфогнозия, деперсонализация и др.
ж. Вегетативная нервная система
Надсегментарный отдел: тонус. Исследование вегетативного тонуса по таблице Вейна – Соловьевой (в баллах). Цвет радужек (гетерохромия). Синдром Горнера. Экзофтальм. Изменения окраски кожи (бледность, гиперемия, цианоз, гипер- и депигментация - зоны), изменения температуры и влажности кожи. Неврогенные отеки. Трофические нарушения кожи, волос, ногтей (истончение, сухость). Пиломоторный рефлекс. Сальность кожи. Вазомоторные пробы Боголепова. Дермографизм. Механическая возбудимость мышц, симптомы Хвостека, Труссо. Пальпация вегетативных точек (солярные, Гринштейна, Маркелова - Бирбраира, Лапинского и др.).
| Симптомы и показатели | Симпатическая реакция | Парасимпатическая реакция |
| Глаза | ||
| Блеск | Усилен | Нормальный, тусклый |
| Зрачки | Расширены | Нормальные, сужены |
| Глазные щели | Расширены | Нормальные, сужены |
| Экзофтальм | Характерен | Отсутствует |
| Слезотечение | Нормальное | Увеличено |
| Кожа | ||
| Цвет | Бледный | Склонность к покраснению |
| Сосудистый рисунок | Не выражен | Усилен, цианоз конечностей, акроцианоз |
| Сальность | Нормальная | Повышена |
| Сухость | Повышена | Нормальная |
| Потоотделение | Уменьшено или увеличено выделение вязкого пота | Повышено выделение жидкого пота |
| Дермографизм | Розовый, белый | Интенсивно красный, возвышающийся |
| Температура кожи тела | Снижена | Повышена |
| Температура кистей рук | Холодные | Теплые |
| Аппетит | ||
| Изменен | Повышен, но больные худые | Понижен |
| Сердечно-сосудистая система | ||
| Пульс | Тахикардия, лабильная тахикардия | Брадикардия, лабильная брадикардия, респираторная аритмия |
| АД систолическое | Повышено | Понижено или нормальное |
| АД дистолическое | Повышено | Понижено или нормальное |
| Симптомы и показатели | Симпатическая реакция | Парасимпатическая реакция |
| Субъективные жалобы | Сердцебиение, чувство давления, «колотья», сжимающие боли в области сердца | Чувство стеснения в области сердца, сочетающееся с аритмией, особенно ночью в положении лежа |
| Минутный объем | Большой | Малый |
| Функции сердца | Усиление функций автоматизма, проводимости, сократимости, возбудимости | Торможение функции автоматизма, проводимости, уменьшение возбудимости |
| ЭКГ Частота сердечных сокращений | Синусовая тахикардия, после нагрузки длительное возвращение к исходному пульсу | Синусовая брадикардия, менее 60 ударов в 1 мин или аритмия |
| Зубец Р II-III | Увеличение | Уменьшение |
| Интервал P-Q | Величина интервала на нижней границе | Удлинение интервала не боле, чем на 0,02 с (при уплощении и малой |
| Интервал S-T | Смещение ниже изолинии | Выше изолинии, закругление сегмента ST |
| Зубец T | Уплощенный или двухфазный | Увеличение амплитуды на 50% |
| Комплекс QRST | Нормальный | Уширение всего комплекса |
| Вестибулярные проявления | ||
| Головокружение | Нехарактерно | Часто |
| Респираторный аппарат (дыхательная система) | ||
| Частота дыхания | Нормальное или учащенное | Медленное, глубокое |
| Объем дыхания в 1 мин | Повышен | Снижен |
| Кровенаполнение легких | Повышено | Понижено |
| Просвет бронхов | Расширен | Сужен |
| Бронхиальные мышцы | Расслаблены | Сокращены |
| Субъективные жалобы | - | Ощущение давления, стеснения в груди, приступы удушья с преобладанием затрудненного вдоха |
| Желудочно-кишечный тракт | ||
| Слюноотделение | Уменьшено | Усилено |
| Состав слюны | Густая | Жидкая |
| Кислотность желудочного сока | Нормальная или понижена | Повышена |
| Моторика кишечника | Атонические запоры, слабая перистальтика | Склонность к повышенному газообразованию, дискинезии, спастические запоры, понос |
| Тошнота | - | Характерна |
| Пищевод и желудок (рентгенограмма) | Расслабление мышц пищевода, ослабление перистальтики и торможение тонуса | Сокращение мышц пищевода, повышение тонуса желудка и усиление перистальтики |
| Тонкий и толстый кишечник (рентгеноскопия) | Снижение тонуса, ослабление перистальтики | Повышение тонуса, усиление перистальтики |
| Субъективные жалобы | - | Тошнота, схватывающие боли в верхней части живота, понос или запор |
| Симптомы и показатели | Симпатическая реакция | Парасимпатическая реакция |
| Терморегуляция | ||
| Температура тела | Повышена | Снижена |
| Ознобоподобный гиперкинез | Характерен | Отсутствует |
| Ощущение зябкости | Отсутствует | Повышено |
| Переносимость холода | Удовлетворительная | Плохая |
| Переносимость тепла | Непереносимость жары, душных помещений | Удовлетворительная, может быть повышена чувствительность к сухому нагретому воздуху |
| Температура при инфекциях | Лихорадочное течение инфекций | Относительно низкая |
| Масса тела | ||
| Изменена | Склонность к похудению | Ожирение, склонность к прибавке |
| Жажда | ||
| Изменена | Повышена | Понижена |
| Мочеиспускание | ||
| Изменено | Полиурия, светлая моча | Позывы к мочеиспусканию, моча концентрированная |
| Изменение водно-солевого обмена | ||
| Задержка жидкости | Отсутствует | Склонность к отекам |
| Надпочечники | ||
| Функция | Усиление секреции катехоламинов и кортикостероидов | Торможение секреции катехоламинов и кортикостероидов |
| Щитовидная железа | ||
| Клиническое состояние | Функция усилена | Функция снижена |
| Основной обмен и поглощение 134 I | Повышены | Снижены |
| Поджелудочная железа | ||
| Уровень сахара в крови | Нормальный, повышен | Снижен |
| Сахарная кривая | Ирритативная, не возвращающаяся к норме | Плоская, торпидная |
| Половые расстройства | ||
| Субъективные и объективные | Иногда гипосексуальность, но чаще либидо повышено | Нормальная потенция, иногда преждевременная эякуляция |
| Эрекция | Нормальная | Усилена |
| Характерологические, личностные, эмоциональные расстройства | ||
| Особенности | Увлекающиеся, темпераментные, с жаром к работе, вспыльчивые, чрезмерно чувствительные к боли, настроение изменчивое | Угнетены, пугливы, апатичны, эмоционально «тупы», отсутствие побудительных импульсов, масса неврастенических, ипохондрических жалоб и проявлений. |
| Симптомы и показатели | Симпатическая реакция | Парасимпатическая реакция |
| Работоспособность | ||
| Активность Физическая Психическая | Повышена Рассеянность, быстрая отвлекаемость, неспособность сосредоточиться, быстрая смена мыслей, активность выше вечером | Снижена Способность к сосредоточению хорошая, внимание удовлетворительное, но бедность идей, наибольшая активность до обеда или длительная, но в замедленном темпе |
| Сон | ||
| Особенности | Позднее засыпание и раннее пробуждение, сон короткий, беспокойный, много сновидений. Нарушение сна, чаще инсомния | Глубокий, продолжительный сон, замедленный переход к активному бодрствованию по утрам. Повышенная сонливость |
| Аллергические реакции | ||
| Клинические проявления | Редко | Часто |
| Лимфоидная ткань | ||
| Наличие изменений | Не бывает | Гипертрофирована, особенно у детей (лимфатические железы, миндалины) |
| Кровь | ||
| Эритроциты, число | Увеличено | Уменьшено |
| Белая кровь | Тенденция к сдвигу в строну миелоидных элементов | Тенденция к сдвигу в строну лимфоидных элементов |
| Лейкоциты, число | Увеличено | Уменьшено |
| Миелоциты, число | Увеличено | Уменьшено |
| Лимфоциты, число | Нормальное | Увеличено |
| Эозинофилы, число | Нормальное | Увеличено |
| СОЭ | Повышена | Замедлена |
| Свертываемость | Ускорена | Замедлена |
| Вязкость | Повышена | Понижена |
| Кислотно-щелочное состояние | Ацидоз. Уменьшение щелочного резерва | Алкалоз. Увеличение щелочного резерва |
| Холестерин, уровень | Норма или снижен | Повышен |
| Кальций, уровень | Повышен | Снижен |
| Калий, уровень | Снижен | Повышен |
| Коэффициент К/Са | Снижен | Повышен |
| Кетоновые тела, уровень | Повышен | Снижен |
| Креатин, уровень | Повышен | Снижен |
Оценка вегетативной реактивности в пробе Ашнера (глазо-сердечный рефлекс).
Оценка вегетативной обеспеченности деятельности: ортоклиностатическая проба.
Исследование функции сегментарного аппарата вегетативной нервной системы: пиломоторный рефлекс, дермографизм, холодовая проба. Болезненность солнечного сплетения. Симпаталгии. Другие способы оценки сегментарной вегетативной иннервации.
з. Тазовые органы
Задержки и недержание мочи и кала. Императивные позывы. Парадоксальная ишурия. Автоматизм мышц мочевого пузыря. Ночной энурез. Нарушения половой потенции.
и. Данные дополнительных исследований и консультаций
Анализы крови (клинические, биохимические, серологические). Анализы мочи. Спинномозговая жидкость. Ликвородинамические пробы. Рентгенологические исследования (грудной клетки, желудочно-кишечного тракта, позвоночника, черепа). Контрастные методы исследования. Исследование глазного дна (консультация окулиста). Заключения других специалистов (терапевт, хирург, гинеколог, отиатр и др.). Данные ЭКГ (вывод). Данные ЭЭГ, ЭНМГ, Эхо-ЭГ, РЭГ, компьютерной томографии, МРТ. Прочие исследования.
Синдромологический диагноз
Основные имеющиеся у больного синдромы и входящие в них симптомы.
Топический диагноз
Определение локализации патологического процесса (зарисовка на схеме) или его диффузного характера.
Предварительный топический и клинический диагнозы
Полная формулировка диагноза.
Дифференциальный диагноз
Ведущие клинические синдромы. Заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию. Основные сходные и отличительные особенности дифференцируемых заболеваний (вероятностный подход).
Окончательный диагноз с обоснованием
На основании жалоб, анамнеза, клиники и т.д. обосновывается диагноз основного заболевания. Отражает нозологическую форму, локализацию патологических процессов, осложнения, функциональную недостаточность.
Лечение
Принципы лечения данного заболевания (кратко). План лечения данного больного.
Течение заболевания
Дневник с динамическим наблюдением, диагностическими и лечебными назначениями
Эпикриз
Важнейшие данные о развитии, течении, особенностях заболевания, принятом лечении и его результатах - динамика клинических симптомов и результатов дополнительных исследований. Дальнейшие рекомендации (лечебные, диагностические, профилактические, трудовые, бытовые, экспертные и др.).
Прогноз
В отношении здоровья, жизни, трудоспособности.
Подпись куратора. Дата окончания курации.
ПРИМЕЧАНИЯ:
1). Дневники заполняются ежедневно или через день, но у тяжелых больных -обязательно ежедневно, а при необходимости - несколько раз в день (по часам).
2). В учебной истории болезни необходимо оставлять поля для пометок преподавателя.
3) Ведущие клинические проявления описываются с максимальной полнотой и в динамике.
4) В истории болезни по нейрохирургии приводится протокол операции.
КРАТКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ (МИКРОКУРАЦИЯ)
В отличие от клинической истории болезни история для микрокурации более кратка и проста. Однако в ней сохраняется в основном та же последовательность изложения данных. Необходимой экономии времени следует достигать не за счет сокращения объема обследования, а за счет его целенаправленности, концентрации. Так, например, наблюдение, за больным при раздевании, одевании, входе и выходе из палаты может дать обильную информацию о двигательной функции. При обычной беседе (жалобы, анамнез) улавливаются нарушения речи, мышления, поведения, памяти и т. д. Экономия времени достигается также использованием стандартных бланков для вписывания или подчеркивания различных сведений. Удобство таких бланков состоит так же и в соблюдении строгой последовательности изложения, чтобы не пропустить важных симптомов, а также сравнить состояние больного при повторных осмотрах.
СХЕМА МИКРОКУРАЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
Для первичного осмотра
Фамилия,имя,отчество____________________Назначения________________________________
Жалобы больного__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Анамнез заболевания и жизни (основные данные)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ЧЕРЕПНЫЕ НЕРВЫ. II пара. Зрение _____ III, IV, VI пары. Зрачки равные, сужение, расширение (справа, слева). Птоз верхнего века (нет, справа, слева). Движения глазных яблок: в полном объеме, ограничены (правый, левый глаз) вверх, вниз, вправо, влево __________________________________________________________________________________Реакция зрачков на свет: живая, вялая, отсутствует____ V пара: болевые точки______________ курковые зоны (справа, слева)________________________________________________________
VII пара: пареза нет, асимметрия лица, парез периферический, центральный (справа, слева). Слезоотделение___________________________________________________________________
Вкус ___________________;__________________________________________________________
VIII пара: слух сохранен, снижен (справа, слева), шум в ухе (нет, справа, слева), головокружения (нет, системное, несистемное), нистагм ____________________________
IX—Х пары: глотание сохранено, нарушено ___________________________________________,
голос нормальный, осиплый, гнусавый ________________________________________________
XII пара: язык по средней линии, отклонен (вправо, влево), атрофии (справа, слева ,нет), Фибрилляции _________________________________________________________
ДВИГАТЕЛЬНАЯ СФЕРА. Активные движения: в полном объеме,
паралич, парез (руки, ноги, справа, слева)_______________________________________
__________________________________________________________________________________
Атрофия мышц______________________________________________________________
Рефлексы с сухожилий рук___________ ног_____________________________________
Брюшные рефлексы__________________________________________________________
Патологические рефлексы
__________________________________________________________(справа, слева)
_________________________________________________________________________________
КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ: сохранена,
дисметрия при пальце-носовой, пяточно-коленной пробах (справа, слева); адиадохокинез (справа, слева); в позе Ромберга устойчив, отклонение вправо, влево,кзади________________________________________________________________
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ сохранена.
Болевая, температурная — снижена,____________________ отсутствует в зоне__________ _________________________________________________________________________________
Тактильная снижена, отсутствует в зоне _____________
Гиперестезия, гиперпатия в зоне________________________
Глубокая снижена, отсутствует __________________________
Болевые точки и зоны_____________________________________________________________
СИМПТОМЫ НАТЯЖЕНИЯ: нет, Ласега (справа, слева, угол_____)
Мацкевича (справа, слева), Нери ______________.________
КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ. Афазия (моторная, сенсорная, амнестическая, нет). Апраксия (есть, нет). Астереогноз (справа, слева, нет).
Память____________ Сон __________Эмоциональная сфера______________________________
МЕНИНГЕАЛЬНЫЕ СИМПТОМЫ___________________________________________________
ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА:
Тонус________________________________________
Реактивность (проба Ашнера)________________________________________________
Вегетативная обеспеченность деятельности_____________________________________
ПРОЧИЕ ДАННЫЕ
ДИАГНОЗ.
СХЕМА МИКРОКУРАЦИИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО
для повторного осмотра (дневник)
Фамилия, имя, отчество ______________________ Назначения____________________________
Жалобы больного __________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Анамнез__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ДВИГАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ_______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Рефлексы._____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Координация движений ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Симптомы натяжения. Болевые точки и зоны__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ КОРКОВЫЕ ФУНКЦИИ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ПРОЧИЕ ДАННЫЕ_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ДИАГНОЗ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Боголепов Н. К. Методика обследования больного. Пособие для студентов при
изучении нервных болезней. М., 1959 г.
Бадалян Л.О. Руководство по методике исследования нервной системы. М,
1968 г.
Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М., 2000 г.
Губа Г.П., Губа С.Г. Справочник по неврологической семиологии. Киев, 1996 г.
Дуус П. Топический диагноз в неврологии. М., 1996 г.
Михайленко А.А. Клинический практикум по неврологии. С.-Пб., 2001 г.
Неймарк Е.З. История болезни неврологического больного. Донецк, 1972 г.
Сандригайло Л.И. Анатомо-клинический атлас по невропатологии. Минск,
1988 г.
Скоромец А.А., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной
системы. С.-Пб., 1996 г.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. М.,
1996 г.