История болезни: Компрессионная ишемическая невропатия правого лицевого нерва скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Неврология >> Компрессионная ишемическая невропатия правого лицевого нерва

История болезни: Компрессионная ишемическая невропатия правого лицевого нерва

Диагноз: Компрессионная ишемическая невропатия правого лицевого нерва

Дата добавления на сайт: 29 февраля 2024

Скачать работу 'Компрессионная ишемическая невропатия правого лицевого нерва':

ГОУВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова
Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики
Зав. кафедрой:проф. Александров М.В.
Преподаватель: Топузова М.П.
Куратор: студ. 416 группы Рой А.С.
Срок курации: 19.03.12-21.03.12
Академическая история болезни
Больная:
Диагноз: Компрессионная ишемическая невропатия правого лицевого нерва
Санкт-Петербург
2012

Паспортная часть
Ф.И.О.:
Возраст: 21 (06.08.1990)
Домашний адрес: Санкт-Петербург,
Место работы, профессия, должность: СПбГПМА , студентка, 4 курс
Дата поступления: 28.02.2012г.
Жалобы
На момент осмотра предъявляет жалобы на ограничение подвижности в правой половине лица, а так же на правостороннюю асимметрию лица.
На момент поступления жалобы на асимметрию лица и слабость мимической мускулатуры справа, нарушения речи, выливание жидкой пищи через ротовую щель справа.
По другим органам и системам жалоб не предъявляет.
Анамнез настоящего заболевания
Считает себя больной с 26.02.12 года, когда на фоне острого тонзиллита отметила появление слабости мимических мышц в области рта справа, нарушения речи. Симптоматика нарастала в течение суток в связи с чем пациентка 28.02.12 обратилась в консультативно-диагностический центр больницы Петра Великого, откуда в плановом порядке (28.02.12) была госпитализирована на неврологическое отделение Больницы Петра Великого. До настоящей госпитализации к специалистам не обращалась, тонзиллит самостоятельно лечила антибиотиками (название лекарства не помнит).

Общий анамнез
Краткие биографические данные:
Родилась 6.08.12 года в городе Санкт-Петербурге. Единственный ребенок в семье.
Росла и развивалась в соответствии с возрастом, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Пошла в школу в 7 лет. Закончила 11 классов. В данный момент студентка 4 курса СПбГПМА. Образование: незаконченное высшее.
Профессиональный анамнез
Не работает. Профессиональные вредности отрицает.
Жилищный анамнез
Материальное положение и бытовые условия оценивает как удовлетворительные. Гигиенический режим соблюдает. Питание полноценное, регулярное, 3-4 раза в день.
Перенесенные заболевания
Детские инфекции отрицает. Простудные заболевания редко. Операция: в 2005 году резекция правого яичника по поводу тератомы.
Привычные интоксикации: алкоголь, курение отрицает, употребление наркотиков отрицает.

Семейный анамнез и данные наследственности
Наследственный анамнез не отягощен.
Гинекологический анамнез
Менструации с 13 лет продолжительностью 5 дней, безболезненные обильные. Гинекологические заболевания отрицает. Гормональные контрацептивы не принимает. Посещение гинеколога 2 месяца назад - без патологий.
Аллергологический анамнез
Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую химию, лекарственные препараты отрицает.
Эпиданамнез
Инфекционный гепатит, туберкулез, малярию, тифы, кишечные инфекции, венерические заболевания, СПИД, контакт с инфекционными больными, инъекции, гемотрансфузии отрицает. За последние 6 месяцев за пределы Ленинградской области и за 5 лет из страны не выезжала. Стоматолога посещала летом 2011г. Прививки по возрасту. Последняя ФЛГ 28.02.12г. без патологии.
Страховой анамнез: больничный лист с 28.02.2012.
Общесоматический статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, питание нормальное. Кожные покровы нормальной окраски, видимые слизистые нормальной окраски, цианоза нет, отеков, пастозности нет. Лимфатические узлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена. Видимых изменений костно-мышечной системы нет.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС 76 ударов в минуту, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление 120/80 мм рт./ст. Верхушечный толчок пальпируется в 5 медреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, патологической пульсации нет. Границы сердца не увеличены, сердечные тоны нормальной звучности, ритмичные. Патологических шумов нет.
Система органов дыхания: ЧДД 18 дых.движ. в минуту. При перкусии над всей поверхностью легких звук ясный легочный. При сравнительной перкусии звук над всей поверхностью легких одинаковый. При аускультации выслушивается дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют, шума трения плевры нет.
Система органов пищеварения: Язык влажный, без налета. живот правильной формы, мягкий, при пальпации безболезненный, печень не выступает из-под края реберной дуги.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Поколачивание по пояснице безболезненное с обех сторон. Мочеиспускание свободное, диурез обычный.
Психический статус
Сознаие ясное, ориентирована, адекватна. Память и внимание не изменены. К своему состоянию относится адекватно. Поведение при обследовании нормальное.

Неврологический статус
ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ:пара - обонятельный нерв (n. olfactorius): обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует. Обонятельных галюцинаций не отмечается.пара - зрительный нерв (n. opticus): острота зрения: Visus OD=1 OS=1
Ориентировочным методом зрительные поля не ограничены. Изменений цветоощущения нет., IV, VI пары - глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы (nn. oculomotorius, trochlearis et abducens): глазные щели одинковые,не изменены, зрачки круглые c ровными краями, нормальной величины с обеих сторон, D=S. Реакция зрачков на свет- прямая: живая, равная, D=S; содружественная: живая, равная, D=S. Реакция зрачков на конвергенцию с аккомодацией живая, равная, D=S. Диплопия отсутствует. Симптом Арджиль-Робертсона (отсутствие реакции на свет при сохранившейся реакции на аккомодацию )и симптомокомплекс Горнера (сужение зрачка, сужение глазной щели, западение глазного яблока) не выявляется. Объем движений глазных яблок полный, D=S. косоглазие, нистагм, птоз не определяются.пара - тройничный нерв (n. trigeminus): пальпация в точках выхода тройничного нерва безболезненна, чувствительность на обеих половинах лица и передней трети головы сохранена, D=S. Корнеальный (рефлекс смыкания век при легком прикосновении (мягкой бумажкой или ватой) к роговице глаза.) и конъюнктивальный рефлексы (Рефлекторное закрытие века в ответ на стимуляцию конъюнктивы) живые, равные, D=S. Жевание осуществляется в полном объеме, ограничение движения нижней челюсти не определяется. Вкус на симметричных половинах передних двух третях языка сохранен.пара - лицевой нерв (n. facialis): на пораженной стороне справа: сглаженность носогубной складки и усиление асимметрии при надувании щек и оскаливании зубов (опущение правого угла рта) и асимметрия лобных складок при поднимании бровей и при наморщивании лба. Симптом ресниц справа (отсутствие погружения ресниц в кожную складку века при зажмуривании глаза). Надбровный рефлекс ( смыкание век в ответ на удар молоточком по краю надбровной дуги) отсутствует справа. Феномен Белла (При попытке закрыть глаз веки на стороне поражения лицевого нерва не смыкаются, глазное яблоко остается неприкрытым и видно его отклонение вверх и кнаружи) отсутствует. Симптом паруса (При надувании щёк воздух выходит через парализованный угол рта, щека на той же стороне «парусит») отсутствует.пара - слуховой и вестибулярный нервы (n. vestibulocochlearis): отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Резких снижений слуха не отмечала, ототоксичные антибиотики не принимала, воспалительные заболевания ушей отрицает. Острота слуха не снижена (острота слуха для шепотной речи слева и справа составляет 6 м., D=S; для разговорной 25 м. для левого и правого уха, D=S), гипакузия, акузия отсутствуют.
Вестибулярная система: головокружение в покое и при движении отсутствует. Нистагм не отмечается. Жалоб на тошноту и рвоту нет. В позе Ромберга (положение стоя со сдвинутыми ногами, с закрытыми глазами и вытянутыми вперёд руками.
Выявляет неспособность сохранить равновесие (пошатывание или падение)
) устойчива, головокружения нет. Камертонные пробы Вебера (вибрирующий камертон помещают на середину темени больного. Если снижение слуха обусловлено нарушением проведения звука, больной будет слышать камертон лучше на поражённой стороне. При поражении внутреннего уха камертон лучше слышен на здоровой стороне.), Ринне (предоставляет информацию о том, проводится ли звук лучше через кость или через воздух. Вибрирующий камертон ставят на сосцевидный отросток. Когда больной перестаёт его слышать, камертон помещают перед ухом исследуемого, чтобы определить, слышен ли тон камертона в этом положении. Камертон слышен, если ухо пациента здорово - позитивная проба Ринне. Если же имеется патология среднего уха, то больной слышит тон камертона через кость дольше чем через воздух - негативная проба Ринне.) не изменены.и Х пара - языкоглоточный, блуждающий нервы (nn. glossopharyngeus et vagus): глотание не затруднено, выливание жидкой пищи через нос отсутствует, дисфагия отсутствует. Фонация сохранена. Вкус на задней трети языка сохранен, глоточный (прикосновение шпателя к задней стенке глотки приводит к кашлевому и рвотному движению в норме присутствует,симметричен) и небный рефлексы (прикосновение к мягкому небу вызывает поднятие мягкого неба и язычка)живые и равные. Мягкое небо в тонусе, не свисает; язычок симметричен, расположен по центру. Нарушений дыхания, деятельности желудочно-кишечного тракта, приступов сердцебиения и нарушений сердечного ритма не выявлено.пара - добавочный нерв (n. accesorius): поднятие плеч, сведение лопаток, поворот головы в стороны выполняется в полном объеме, одинаково с обеих сторон, D=S. Сила мышц справа и слева 5 баллов, D=S.пара - подъязычный нерв (n. hypoglossus): Язык расположен во рту и при высовывании по средней линии. Атрофия и фасцикулярные, фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии, анартрии не отмечается.
Вывод: парез лицевого нерва (VII пара) справа.
Двигательные функции
Походка: обычная. Активные движения: объем и скорость сохранены, мышечная сила удовлетворительная. Мышечные атрофии, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Пассивные движения в верхних и нижних конечностях в полном объеме. Гиперкинезы отсутствуют. Рефлексы: сгибательно-локтевой (С5-С6, сгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию двуглавой мышцы плеча), разгибательно-локтевой (С6-С7, разгибание предплечья при ударе молоточком по сухожилию трехглавой мышцы), карпорадиальный рефлекс (С5-С6, пронация и сгибание предплечья, при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости), коленный рефлекс ( L2-L4, разгибание голени в коленном суставе при ударе по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра) и рефлекс с ахиллова сухожилия (L5-S2, подошвенное сгибание стопы в результате сокращения трёхглавой мышцы голени в ответ на удар по пяточному (ахиллову) сухожилию), брюшные (-верхний (Th7-Th9) -средний (Th8-Th10) -нижний (Th11-Th12) это сокращение брюшных мышц при легком раздражении кожи передней брюшной стенки), подошвенный (L5-S2, рефлекс, возникающий при проведении каким либо тупым предметом вдоль наружного края подошвы в направлении от пятки к мизинцу. Нормальная сгибательная реакция характеризуется подошвенным сгибанием пальцев стопы) живые, симметричные, D=S. Клонус коленных чашечек и стоп отсутствует.
Патологические рефлексы: рефлексы орального автоматизма - назолабиальный (М.И. Аствацатурова, сокращение круговой мышцы рта (сосательное движение) при легком постукивании у основания носа), хоботковый (выпячивание губ при поколачивании по верхней губе), сосательный, ладонно-подбородочный (Маринеску-Родовичи, сокращение подбородочной мышцы со смещением кожи подбородка кверху при штриховом раздражении кожи в области возвышения I пальца кисти на той же стороне) отсутствуют. Патологические стопные рефлексы: Бабинского (разгибание I пальца стопы при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы), Оппенгейма (разгибание I пальца стопы при проведении пальцами по гребню большеберцовой кости вниз к голеностопному суставу), Гордона (разгибание I пальца стопы и веерообразное расхождение других пальцев при сдавлении икроножных мышц), Шеффера (разгибание большого пальца стопы при сдавлении пяточного (ахиллова) сухожилия), Россолимо (сгибание пальцев стопы (нижний рефлекс Россолимо) или кисти (верхний рефлекс Россолимо) при быстром касательном ударе по подушечкам пальцев), Бехтерева (сгибание пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по подошвенной поверхности стопы), Жуковского (сгибание пальцев стопы при ударе неврологическим молоточком по её подошвенной поверхности непосредственно под пальцами) отсутствуют.
Патологические синкинезии не выявлены.
Координация движений: пальценосовая (попытка больного с закрытыми глазами коснуться указательным пальцем кончика носа), указательная (больному необходимо попасть указательным пальцем в палец вытянутой руки врача) и коленопяточная (больному необходимо попасть пяткой одной ноги по согнутому коленному суставу второй ноги и ровно провести пяткой по передней поверхности голени вниз) проба выполняются удовлетворительно без затруднений обеими конечностями.
Дисметрия и гиперметрия, интенционный тремор отсутствуют, при выполнении пробы на диадохокинез движения рук содружественны. В позе Ромберга (положение стоя со сдвинутыми ногами, с закрытыми глазами и вытянутыми вперёд руками) и при ходьбе устойчивость сохранена.
Скандированная речь отсутствует.
Вывод: при исследовании двигательных функций отклонений не выявлено.
Чувствительная сфера
Боли и парестезии отсутствуют. Болезненность при пальпации по ходу нервных стволов отсутствует. Симптомы натяжения (Ласега - появление боли в пояснице и вдоль седалищного нерва у лежащего на спине больного при поднимании выпрямленной ноги, Вассермана - появление резкой боли в паховой области и по передней поверхности бедра у лежащего на животе больного при поднимании ноги, разогнутой в коленном суставе, Нери - появление боли в поясничной области при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами) отсутствуют. Антальгических поз не наблюдается. Расстройств болевой, температурной, тактильной, суставно-мышечной и вибрационной чувствительности не выявлено. Астереогноза не наблюдается.
Вывод: при исследовании чувствительно сферы отклонений не выявлено.
Менингеальные симптомы:
Ригидность затылочных мышц не выявлена, симптом Кернига (невозможность пассивного разгибания ноги, предварительно согнутой под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах), симптом Брудзинского (непроизвольное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах при пассивном сгибании головы больного, лежащего на спине) (затылочный, лобковый, контрлатеральный), Гордона (при сдавливании икроножной мышцы - рефлекторное разгибание большого пальца стопы), Гийена (сгибание и подтягивание ноги к животу при сдавлении четырехглавой мышцы другой ноги) отрицательны с обеих сторон. Брадикардия, светобоязнь, рвота отсутствуют.
Вывод: менингеальные симптомы отсутствуют.
Вегетативная нервная система
Акроцианоз, асфиксия, изменения температуры кожи, неврогенный отек, изменение пульсации артерий стоп, гипертрихоз, изменение потоотделения, пролежни, трофические язвы при обследовании не выявлены. Дермаграфизм розовый, быстро проходящий. Пиломоторный рефлекс (сокращение мышц, поднимающих волосы, при механическом или термическом раздражении рецепторов кожи) сохранен справа и слева.
Вегетативные пробы: глазо-сердечный рефлекс Ашнера (замедление сердечных сокращений и падение артериального давления при надавливании на боковую поверхность глазного яблока), шейный рефлекс Чермака (замедление пульса на 8-10 ударов в 1 мин. при сдавлении шеи под нижней челюстью в местах прохождения блуждающих нервов), эпигастральный рефлекс Тома-Ру (замедление пульса и снижение артериального давления при надавливании на брюшную стенку между пупком и мечевидным отростком) сохранены удовлетворительно.
Тазовые органы: нарушений физиологических отправлений нет, задержка и недержание мочи и кала, императивные позывы отсутствуют.
Вывод: При исследовании вегетативных функций патологических изменений не выявлено.
Исследование высших корковых функций
Понимание смысла обычных слов, улавливание умышленно измененных слов, понимание смысла целых фраз, выполнение указаний, понимание пословиц и метафор, смысловых отношений сохранено.
Имрессивная речь: сенсорная афазия (отсутствие понимания речи), семантическая афазия (отсутствие пространственного синтеза), амнестическая афазия (нарушение способности называть знакомые предметы и охарактеризовать их) отсутствуют.
Экспрессивная речь: афферентная моторная афазия (нарушение произнесения отдельных звуков), эфферентная моторная афазия (затруднение произнесения отдельных звуков либо фраз или повторения слов и фраз - персеверация) отсутствуют.
Письмо. Аграфия (нарушение способности писать правильно при списывании, письме под диктовку, автоматизированном письме) отсутствует.
Чтение. Алексия (расстройство чтения слов, коротких и длинных фраз, пересказывания прочитанного) отсутствует.
Арифметический счет. Акалькулия (нарушение способности производить простые арифметические действия, автоматизированного счета) отсутствует.
Праксис. Апраксия позы и оральная апраксия (затруднение воспроизведения движений по заданному образцу), динамическая апраксия (затруднение выполнения серии движений), пространственная апраксия (нарушение движений и действий в пространстве), конструктивная апраксия (затруднение построения геометрических фигур), лобная апраксия (нарушение программы действий и контроля их результата) отсутствуют. Выполнение повседневных действий (одевание, умывание) без изменений.
Гнозис. Зрительная агнозия (нарушение узнавания зрительных образов), слуховая агнозия (нарушение узнавания предметных звуков), обонятельная агнозия (нарушение распознавания запахов), вкусовая агнозия (нарушение распознавания знакомых вкусов) отсутствуют.
Вывод: при исследовании высших корковых функций отклонений от нормы не выявлено.
Параклинические ислледования и консультации специлистов
Клинический анализ крови от 07.03.2012 г.
Нв -135 г/л
Эритроциты - 4,3 х1012/л
Лейкоциты - 6,9 х109/л
Эозинофилы - 3 %
Палочкоядерные - 3 %
Сегментоядерные - 71 %
Лимфоциты - 21 %
Моноциты - 5 %
Тромбоциты - 200 х109/л
СОЭ - 5 мм/ч
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
Биохимический анализ крови от 07.03.2012 г.
АСТ -10 ед/л
АЛТ - 13 ед/л
Билирубин общий - 14 мкмоль/л
Сахар - 4,5 ммоль/л
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
ЭКГ от 07.03.2012 г.
Ритм синусовый
ЧСС63 уд./мин.R0,94 сQ0,14 с0,06 с0,34 с
Заключение: ГЛЖ. Умеренная систолическая нагрузка на левый желудочек. Нарушение процесса реполяризации в области нижней стенки левого желудочка.от 29.02.2012 отрицательна.
Исследование на АнтиHCV и HBsAG отрицательно (от 28.02.2012).
Общее исследование мочи (от 29.02.12)
Цвет - соломенно-желтый, прозрачная
рН - 5,0
Глюкоза, белок, эритроциты, кетоновые тела отсутствуют.
Заключение: отклонений от нормы не выявлено.
На момент обследования пациенткой было пройдено 7 сеансов ГБО, 5 сеансов УВЧ-терапии и 4...

Учебные метериалы

Прочие разделы