История болезни: Нейропатия лицевого нерва справа воспалительного генеза
Клинический диагноз:
Нейропатия лицевого нерва справа воспалительного генеза.
Дата добавления на сайт: 01 ноября 2024
Скачать работу 'Нейропатия лицевого нерва справа воспалительного генеза':
Министерство образования и культуры Кыргызской Республики
Ошский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра внутренних болезней №1.
13716060960Академическая история болезни
00Академическая история болезни
Отделение: неврология
Куратор: Грошев С., 45-Б группа
Больной: Осмоналиев А.Э.
Ds: нейропатия лицевого нерва
справа воспалительного генеза.
2002 год
Паспортная часть.
Ф.И.О.:
Возраст: 16 лет.
Пол: мужской.
Национальность: кыргыз.
Место жительства:.
Место работы (учебы): средняя школа им. Отинчиева, 9-Б класс.
Дата и время поступления в клинику: 2 марта 2002 года, 11-00 часов.
Кем направлен: консультативная поликлиника ОООКБ.
Диагноз: а) предварительный – нейропатия лицевого нерва справа;
б) клинический – нейропатия лицевого нерва справа воспалительного генеза.
Жалобы больного при поступлении в клинику.
Болезненность при пальпации правой щеки, скуловой области, височной области справа. Неполное открытие рта справа. Неполное смыкание век и слезотечение правого глаза. Небольшая болезненность правых десен.
Из-за неполного раскрытия рта поглощение пищи малыми кусочками.
Трудоспособность снижена из-за беспокойства о болезни.
Анамнез заболевания.
Заболевание началось остро, 22 февраля 2002 года. Начало болезни связывает с переохлаждением во время прогулки. Вечером указанного дня заметил, что не может полностью открыть рот. При ощупывании правой стороны лица заметил болезненность от сосцевидного отростка до носа и от виска до нижнего края нижней челюсти. Утром началось слезотечение из правого глаза, увидел, что лицо перекошено.
В понедельник, 25 февраля 2002 года, обратился к врачу ГСВ. Затем 5 дней по назначению получал глюкозу, пенициллин, витамины группы В. однако улучшения не наблюдал. Затем, к концу недели, ощущая, что болезненность лица справа усиливается, боли со стороны слизистой щеки при дотрагивании языком, что рот так и не открывается полностью, решил обратиться в ОООКБ, что и сделал 2 марта 2002 года. Получив направление консультативной поликлиники, поступил в неврологическое отделение.
Такое же состояние было в сентябре 2001 года, но слева. Лечение получал в ГСВ. Выздоровление было полное через 3 недели.
Анамнез жизни.
Ходить начал в 1 год, говорит – в 1,5 года. В школу пошел в 7 лет. В семье – младший ребенок, имеет 4 сибсов. В школе успевает, являясь «ударником» учебы. Занимается на компьютерных курсах 3 раза в неделю. Занятия по 3-4 часа в день.
В дошкольном возрасте (точно не помнит) перенес гепатит. В 3 года перенес операцию в ОООДБ по поводу крипторхизма слева. В раннем школьном возрасте падал на лицо, расшибив мягкие ткани. 3 месяца назад перенес фурункулез предплечья справа и операцию вскрытия в ГСВ, лечение антибиотиками, аутогемотерапию.
Дома занимается посильным трудом: уборка комнат, уход за скотом. Живет вместе с родителями. Дом кирпичный, теплый. Питание достаточное. Семью обеспечивает мать.
Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез – популяция А.
Общесоматический статус.
Состояние больного удовлетворительное. Положение активное, свободное.
Кожные покровы розового цвета, слегка бледные. Видимые слизистые оболочки обычного цвета. Подкожный жировой слой развит нормально. Питание удовлетворительное. Лимфатические узлы не пальпируются, пальпация безболезненна. Костно-суставная система без особенностей за исключением плоскостопия II степени с обоих сторон, сколиоза поясничного отдела позвоночника влево.
Органы дыхания.
Дыхание носом, беззвучное, брюшного типа. Грудная клетка коническая, астеническая. При пальпации эластична, голосовое дрожание нормальное. При перкуссии над всеми легкими – обычный легочной звук. Топографическая перкуссия: правое легкое – нижний край спереди по VI межреберью, сбоку по VI ребру, сзади по V межреберью; левое легкое – нижний край спереди по VI ребру, сбоку по VI ребру, сзади по V межреберью. Высота стояния верхушек: спереди на 3 см выше ключицы, сзади по остистому отростку С7. Ширина полей Кренига 3,5 см. Подвижность нижних краев: правое легкое – 6 межреберий, левое легкое – 5 межреберий. При аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. ЧД 16 в минуту.
Сердечно-сосудистая система: при осмотре верхушечный толчок едва заметен в V межреберье слева. Пульсация сонных артерий едва заметна. Шейные вены не пульсируют, в покое не заметны. Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии (СКЛ). Перкуссия: ОСТ – правая граница на 1,2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой СКЛ, верхняя – на III ребре; границы АСТ – правая – по левому краю грудины, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя на IV ребре. Поперечник сердца 11,5 см, ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация: тоны ясные, четкие, ритмичные. ЧСС 80 в минуту. Пульс симметричный, регулярный, наполненный, нормального напряжения. Стенки артерий эластичны, без особенностей. А/Д 110/75 мм.рт.ст. справа, 115/80 мм.рт.ст. слева.
ЖКТ: осмотр – слизистая рта розовая, язык розовый, чистый, миндалины не изменены, зубов 28. Кариозных изменений не обнаружено. В области живота грыж, опухолевидных образований не отмечается. Вдоль левой паховой складки обнаруживается послеоперационный шрам. При пальпации живот мягкий, безболезненный, край печени гладкий, ровный, безболезненный. При перкуссии над кишечником тимпанит. Печень: верхняя граница – VI ребро по парастернальной линии, VI ребро по правой СКЛ, VII ребро по передней подмышечной линии; нижняя граница – на 6 см ниже мечевидного отростка по срединной линии, на 0,5 см ниже нижнего края реберной дуги по левой парастернальной линии, на 2,5 см ниже нижнего края реберной дуги по правой парастернальной линии, на 0,5 см ниже края реберной дуги по правой СКЛ, на верхнем крае XI ребра по правой передней подмышечной линии.
Желчный пузырь не пальпируется, безболезнен.
Аускультативно: перистальтика кишечника активная, ритмичная, равномерная.
Мочеполовая система: осмотр – опухолевидных образований нет, половые органы развиты нормально, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. Головка полового члена обнажена операцией циркумсекция. Оба яичка пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обоих сторон.
Эндокринная система: щитовидная железа однородная, не увеличена. Гперпигментации нет, глазные симптомы отрицательны, похудания или ожирения не отмечается.
Неврологический статус.
Высшие мозговые функции.
Анатомическое отступление.
Высшие мозговые функции осуществляются корой большого мозга.
Кора большого мозга образована слоем серого вещества, содержащего нервные клетки. Складчатость коры обусловлена извилинами, отделенными друг от друга щелями и бороздами.
В каждом полушарии различают 4 доли: лобную, теменную, височную, затылочную и островок, расположенный в глубине латеральной ямки. Доли разграничены глубокими бороздами.
Каждая доля мозга состоит из извилин, разграниченных бороздами. Лобная доля: предцентральная, верхняя и нижняя лобные, обонятельная борозды; предцентральная, врхняя, средняя и нижняя, прямая извилины, парацентральная долька. Теменная доля: постцентральная, внутритеменная борозды; постцентральная, надкраевая и угловая извилины, верхняя и нижняя теменные дольки, прдклинье. Височная доля: верхняя, нижняя, поперечные височные борозды, борозда гиппокампа; верхняя, средняя и нижняя извилины, извилины Гешля, гиппокамп. Затылочная доля: поперечная борозда; язычная извилина, клин. Медиальная поверхность полушария: борозда мозолистого тела, поясная и шпорная борозды; поясная и парагиппокампальная извилины.
Все пространство между серым веществом коры и базальными ядрами занято белым веществом, состоящим из нервных волокон, которые идут в различных направлениях и образуют лучистый венец.
Локализация корковых функций. Лобная доля: двигательная зона в предцентральной извилине, центр сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону в средней лобной извилине, центр моторной речи (Брока) в заднем отделе нижней лобной извилины доминантного полушария, центр письма (графии) в задних отделах средней лобной извилины доминантного полушария. Теменная доля: центр общих видов чувствительности в постцентральной извилине, центры восприятия сложных видов чувствительности в верхней теменной дольке, центр схемы тела в области внутритеменной борозды, центры праксии в надкраевой извилине, центр стереогнозии в нижней теменной дольке, центр лексии в угловой извилине доминантного полушария, центр счета (калькулии) в угловой извилине. Височная доля: центр сенсорной речи (Вернике) в заднем отделе верхней височной извилины доминантного полушария, центры слуха в извилинах Гешля, центры вкуса и обоняния в области гиппокампа. Затылочная доля: центры зрения в области шпорной борозды, клине и язычной извилине, центр зрительной гнозии на верхнелатеральной поверхности доли доминантного полушария.
В норме сознание ясное, ориентировка во времени и месте полная. Критика своего состояния сохранена. Легко контактирует с окружающими и врачами, хотя это во многом зависит от характера. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту. Настроение ровное, внимание устойчивое, поведение адекватное. Засыпание через 10-15 минут после укладывания в постель, сон ровный, спокойный, 8-9 часов в сутки, без пробуждений или с редкими пробуждениями.
Речь плавная, без персевераций, парафазий, нарушений артикуляции. Словарный запас соответствует возрасту и образованию. Пациент выполняет задания, даваемые врачом, слышит и понимает обращенную речь. Должен знать названия обще употребляемых предметов. Во время разговора употребляет информационные ударения.
Пациент свободно может выполнять различные действия: застегивание пуговиц, завязка шнурков, завод часов, причесывание и пр.
Письмо, чтение должны быть свободными, почерк без изменений (корявость, мегало- или микрография, волнообразность).
В данном случае: сознание ясное, критика состояния сохранена, ориентируется во времени и пространстве. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Настроение ровное, бодрое. Внимание несколько напряжено. Поведение при расспросе и обследовании адекватное. Засыпает (со слов больного) быстро, через 8-10 минут после укладывания в постель. Спит спокойно, без пробуждений. Сновидения обычные, разнообразные. Утром пробуждение не затруднено. Галлюцинаций, бреда, навязчивых мыслей и действий нет.
Речь плавная, слегка картавая, слова произносит правильно. Словарный запас русского языка мал, кыргызского - достаточный.
Понимание обращенной речи полное. Афазий нет.
Апраксии, аграфии, алексии, амузии, акалькулии нет.
2. Черепно-мозговые нервы (ЧМН).
Анатомическое отступление.
I пара – обонятельный нерв, n. olfactorius. Первый нейрон – биполярная клетка, расположенная в слизистой носа, преимущественно в области верхнего носового хода. Периферический отросток выступает над слизистой в виде ресничек. Центральные отростки (fila olfactoria) входят в полость черепа через lamina cribrosa и заканчиваются в bulbus olfactorius, где и лежат ядра II нейрона. Их аксоны образуют обонятельный тракт и заканчиваются в нервных центрах: переднее продырявленной вещество, прозрачная перегородка, обонятельный треугольник. Здесь начинается III нейрон, а заканчивается – в uncus gyri hyppocampi свой и противоположной сторон.
II пара – зрительный нерв, n. opticus. Периферическая часть – сетчатка, 3 клеточных слоя которой принимают участие в зрении: палочки и колбочки, биполярные клетки, ганглиозные клетки. От последних начинаются волокна зрительного нерва, который через foramen opticum входит в полость черепа. Перед турецким седлом волокна нерва от внутренних половин сетчатки перекрещиваются. После перекреста волокна образуют зрительные тракты. Левый зрительный тракт проводит раздражение от правых, а правый – от левых полей зрения обоих глаз. Зрительные тракты оканчиваются в подкорковых центрах (наружное коленчатое тело, подушка таламуса, переднее двухолмие), откуда radiatio optica (пучок Грасьоле) направляется через заднюю часть внутренней капсулы в шпорную борозду.
Волокна зрительного тракта, заканчивающиеся в передних буграх четверохолмия, принимают участие в осуществлении реакций зрачка на свет.
III пара – глазодвигательный нерв, n. oculomotorius. Ядро нерва расположено в среднем мозге в области сильвиевого водопровода на уровне передних бугров четверохолмия. Оно состоит из 3 частей: крупноклеточной (верхняя, нижняя и внутренняя прямые мышцы, нижняя косая мышца и мышца, поднимающая верхнее веко), мелкоклеточной (мышца, суживающая зрачок) и непарной мелкоклеточной (цилиарная мышца). С помощью нерва осуществляются движения глазного яблока вверх, кнутри, вниз, фотореакция зрачков, конвергенция и аккомодация.
IV пара – блоковой нерв, n. trochlearis. Ядро нерва расположено в области дна сильвиевого водопровода на уровне задних бугров четверохолмия. Нерв выходит из ствола мозга дорсально и, пройдя через верхнюю глазничную щель, иннервирует верхнюю косую мышцу. Осуществляется поворот глаз вниз и кнаружи.
VI пара – отводящий нерв, n. abducens. Ядро нерва расположено в дорсальной части моста, под дном ромбовидной ямки. Корешок выходит из ствола мозга и, пройдя через верхнюю глазничную щель, иннервирует наружную прямую мышцу. Осуществляется поворот глазного яблока нкаружи.
V пара – тройничный нерв, n. trigeminus. Двигательное ядро нерва расположено в дорсальном отделе покрышки ствола мозга. Двигательные волокна идут в составе III ветви и иннервируют жевательную мускулатуру. Осуществляется акт жевания.
Чувствительные ядра расположены в стволе мозга на протяжении от среднего до спинного мозга. Ядра I нейронов чувствительных путей лежат в полулунном (гассерове) узле, их периферические отростки идут от кожи лица, а центральные – направляются толстым корешком к ядрам нерва (II нейрон). На лице иннервация осуществляется 3 ветвями: frontalis, maxillaris, mandibularis. Кроме того, поверхностная чувствительность сохранила сегментарность соответственно зонам Зильдера.
VII пара – лицевой нерв, n. facialis. Ядро нерва расположено в вентролатеральном отделе моста на границе с продолговатым мозгом. Верхний отдел ядра имеет двустороннюю, а нижний – одностороннюю контрлатеральную иннервацию. Волокна огибают ядро VI пары, выходят в области мосто-мозжечкового угла, проходят через внутренний слуховой проход в костный канал и выходят из полости черепа через foramen stylomastoideum, делясь на конечные ветви. Последние иннервируют всю мимическую мускулатуру.
В начальной части канала лицевого нерва к нему присоединяется промежуточный нерв, который в своем составе имеет чувствительные (вкусовые) и вегетативные (секреторные) волокна. Чувствительные волокна связаны с ядром одиночного пути, а секреторные – с верхним слюноотделительным ядром.
В области канала лицевого нерва отходят большой каменистый нерв к слезной железе, стременной нерв к одноименной мышце, барабанная струна к передним 2/3 языка подъязычной и подчелюстной слюнным железам.
VIII пара – вестибулярно-слуховой нерв, n. vestibulocochlearis (statoacusticus). Имеет 2 порции: слуховую и вестибулярную. Слуховые волокна начинаются в спиральном узле внутреннего уха. Периферические отростки узла идут к слуховым клеткам кортиевого органа, центральные –в полость черепа и в мосто-мозжечковом углу вступают в мозговой ствол, оканчиваясь в 2 ядрах: дорсальном и вентральном. Аксоны клеток слухового бугорка, частично перекрещиваясь, в составе боковой петли подходят к внутреннему коленчатому телу и заднему двухолмию. Аксоны клеток центрального ядра образуют трапецевидное тело, переходят на противоположную сторону и в составе боковой петли подходят к внутреннему коленчатому телу и заднему двухолмию. Отсюда начинаются волокна, которые через внутреннюю капсулу и coronae radiatae идут в извилины Гешля.
Вестибулярные волокна начинаются из узла Скарпа, расположенного в дне внутреннего слухового прохода. Периферические отростки узла заканчиваются в ампулах полукружных каналов, utriculus et sacculus. Аксоны же заканчиваются в боковых отделах дна IV желудочка в 4 ядрах. Эти ядра связаны с nucleus tecti червя, ядрами глазодвигательных нервов, зрительным бугром и височными долями коры, передними рогами спинного мозга, вегетативными центрами ствола.
IX пара – языкоглоточный нерв, n. glossopharingeus. Имеет ядра в продолговатом мозге, имеет 2 узла – верхний и каменистый. Чувствительные волокна входят в продолговатый мозг и заканчиваются в nucleus alae cinerreae et nuclrus tracti solitarii. Двигательные волокна исходят из nucleus ambiguus. Секреторные волокна начинаются в nucleus salivatorius. Нерв является вкусовым для задней 1/3 языка и неба, чувствительным для среднего уха и глотки, двигательным для глоточной мускулатуры, секреторным для околоушной железы.
X пара – блуждающий нерв, n. vagus. Имеет ядра: alae cinareae, ambiguus, dorsalis n. vagi; 2 узла: jugulare et nodosum. Двигательные волокна направляются к мышцам глотки, мягкого неба, гортани, надгортанника, трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонких и верхней части толстой кишок. Чувствительные волокна идут от мозговых оболочек, наружного слухового прохода, глотки, гортани, трахеи, бронхов, легких, ЖКТ. Секреторные волокна иннервируют желудок, поджелудочную железу. Тормозящие волокна направляются к сердцу и вазомоторные – к сосудам.
XI пара – добавочный нерв, n. accessorius. Ядро лежит в сером веществе передних рогов CI-CV спинного мозга (нижняя порция) и в продолговатом мозге (верхняя порция). Корешок верхней порции является вегетативным и сливается с X парой. Корешки нижней порции входят в череп через большой затылочное отверстие и выходят через foramen jugulare. Иннервирует грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трапециевидную мышцу.
XII пара – подъязычный нерв, n. hypoglossus. Ядро нерва лежит на дне ромбовидной ямки в области одноименного с нервом треугольника, а стволик выходит из черепа через одноименный канал. Иннервирует мышцы языка на своей стороне. Участвует в иннервации круговой мышцы рта.
I пара. В норме пациент одинаково хорошо ощущает запах с обоих сторон носа. Различает знакомые запахи.
У данного больного нарушений нет.
II пара. В норме острота зрения, проверенная с помощью таблиц, равна 1,0. Цветоощущение полное: правильное различение цветов. При определении поля зрения границы следующие: наружная (со стороны виска) – 900, внутренняя (со стороны носа) – 600, нижняя – 700, верхняя – 600. При обследовании глазного дна: сосуды ровные, хорошо отслеживаемые, желтое пятно на назальной половине, дно розового цвета.
У данного больного отклонений от нормы нет.
III пара. В норме глазные щели симметричны, распахнуты, зрачки равны по величине (d=s), глазные яблоки симметрично движутся вверх, вниз, кнутри. При проверке фотореакции: зрачки суживаются на свету и расширяются в темноте (прямая реакция). Кроме того, при затемнении или освещении одного глаза, зрачок изменяет свою величину соответственно и у другого глаза (содружественная реакция). При приближении предмета к пациенту глаза сходятся к средней линии (конвергенция), а зрачки симметрично суживаются (аккомодация). Благодаря этому субъективно предмет не двоится при приближении и кажется слегка утолщенным.
У данного больного глазные щели миндалевидные, справа – больше (шире). Небольшая анизокория – d<s. Подвижность глазного яблока вверх, вниз, кнутри сохранена, без изменений. Фотореакция в норме. Конвергенция и аккомодация без особенностей.
IV пара. В норме при взгляде вниз глазные яблоки симметрично смещаются вниз. Двоения предметов при этом субъективно не отмечается.
У данного больного особенностей нет.
VI пара. В норме при перемещении предмета кнаружи относительно данного глаза глазные яблоки движутся за ним.
У данного больного наблюдается сходящееся косоглазие справа.
V пара. В норме при открывании рта нижняя челюсть не смещается в сторону, а при жевании мышцы с обеих сторон напрягаются одинаково и при пальпации гомогенны. Чувствительность лица сохранена, симметрична, а температурная и болевая виды чувствительности – одинаковы в зонах Зильдера и в зонах проекции ветвей нерва.
У данного больного: двигательная порция – напряжение жевательных мышц справа меньше. При пальпации тригеминальных точек – болезненность в точках выхода I и II ветвей справа, больше в точке II ветви. Кроме того, болезненность при пальпации по всему лицу от височной области до нижнего края нижней челюсти и от сосцевидного отростка до крыльев носа. Лоб, нос, подбородок и ушная раковина безболезненны. Гипотерместезия справа. Поверхностная гиперестезия справа. Гипотерместезия выражена в зоне проекции II ветви справа, меньше – на уровне проекции III ветви. В проекции I ветви и по подбородку – без изменений. Гиперестезия соответствует локализации болезненности.
VII пара. В норме лицо симметрично. При поднятии бровей кверху складки на лбу симметричны, при нахмуривании бровей они смещаются к срединной линии одинаково, при зажмуривании глаз они плотно закрываются. При оскаливании зубов углы рта симметричны, носогубные складки выражены симметрично, при надувании щек положение их одинаково. При свисте или задувании спички губы одинаково вытягиваются вперед. Лицо при разговоре выражает мимикой всю гамму чувств.
У данного больного лицо асимметрично: правая половина опущена, атонична, носогубная складка сглажена. При поднятии бровей складки на лбу справа не контурируются. При нахмуривании бровей правая бровь почти неподвижна. При нахмуривании глаз – симптом ресниц справа, но между веками щели не остается. При оскаливании зубов правый угол рта значительно острее левого, а при улыбке – почти неподвижен. При надувании щек правая «парусит». При свисте, задувании огня правая сторона рта менее подвижна.
VIII пара. В норме снижения слуха, шума, звона в ушах, слуховых галлюцинаций нет. Слух одинаков на обеих сторонах. Пациент может правильно определить локализацию источника звука. Не должно быть головокружений, ощущения тяжести в ухе. Шепотная речь воспринимается с 6 метров, а разговорная – с 20 метров. При камертональных пробах: воздушная проводимость лучше костной; камертон, установленный на темени, слышен одинаково с обеих сторон. При закапывании холодной воды в наружный слуховой проход отмечается нистагм в противоположную сторону и отклонение тела туда же.
У данного больного отмечается установочный нистагм.
IX и X пары. В норме звучность голоса нормальная, нет гнусавости, охриплости. При глотании пищи человек не поперхивается, не испытывает затруднений, а гортань смещается вверх симметрично и активно. При произношении гласных («А, Э») язычок отклоняется назад, а мягкое небо напрягается одинаково с обеих сторон. Прикосновение шпателя к небу ведет к его сокращению, а к глотке – рвотные движения.
У данного больного отмечается небольшая гнусавость голоса.
XI пара. При обследовании грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц они симметричны, в нормальном тонусе. Голова хорошо поворачивается в обе стороны, наклоняется вниз. Плечи при пожатии симметрично поднимаются и сближаются. Руки свободно поднимаются выше горизонтальной линии.
У данного больного отклонений от нормы нет.
XII пара. В норме язык расположен по средней линии, нет атрофии, дрожания языка. Во все стороны язык смещается хорошо. Круговая мышца рта не атрофирована и не дрожит. Нет затруднений при перемещении во рту пищевого комка. Речь отчетлива.
У данного больного отклонений от нормы нет.
Двигательная сфера.
Движение – атрибут жизни. Двигательная функция – сложный рефлекторный акт.
Все движения условно можно разделить на произвольные и непроизвольные. Произвольные движения осуществляются двигательным анализатором, расположенным в лобной доле: поля 1-4, 6, 8 (передняя центральная извилина, лобная доля, постцентральная извилина). Отсюда начинается пирамидный путь (от III и V слоев коры, клеток Беца – крупных пирамид). Волокна проходят через передние 2/3 заднего бедра внутренней капсулы, ствол мозга, спускаются в спинной мозг. На границе спинного и продолговатого мозга большая часть (75%) волокон перекрещиваются и идут вниз по боковому столбу, а 25% - по переднему столбу спинного мозга, не перекрещиваясь (пучок Тюрка).
Неперекрещенный пучок пирамидного пути создает определенные возможности компенсации поражения основной части пути. Волокна пучка Тюрка подходят к ядрам ЧМН и сегментам спинного мозга, которые иннервируют мускулатуру шеи, головы, туловища и промежности.
Экстрапирамидная систме и мозжечок обеспечивают автоматизированные движеня, саморегулирующиеся элементы каждого произвольного движения – включение и выключение определенных мышечных групп, перераспределение мышечного тонуса, преемственность и последовательность движений.
Периферический двигательный нейрон начинается от клеток передних рогов спинного мозга или ядер двигательных ЧМН.
В норме сохранены сила, тонус мышц и объем движений, они более или менее симметричны. Мышцы развиты симметрично, нет признаков атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний.
У данного больного проба Барре отрицательная; мышечная сила – 5 баллов с обеих сторон. Отклонений от нормы нет.
Исследование координации движений.
Поддержание нормальной координации движения происходит за счет согласованной и высоко автоматизированной деятельности мозжечка, вестибулярного аппарата, проводников глубокой чувствительности, коры лобной и височной долей.
В норме движения точные, ловкие, преемственны, последовательны; при стоянии и ходьбе сохранено равновесие. Нет гиперкинезов.
У данного больного: в позе Ромберга устойчив, при проведении указательных проб, проб Бабинского, на диадохокинез отклонений от нормы нет. Гиперкинезов нет.
Исследование походки.
В норме при ходьбе человек устойчив, идет по заданному направлению, сохранены содружественные движения ног и рук.
У данного больного содружественные движения рук и ног сохранены, но движения рук несколько вялые, не энергичные.
Рефлекторная сфера.
Рефлекс – основа деятельности всей нервной системы. Рефлексы разделяются на безусловные и условные.
Нейроны, участвующие в осуществлении рефлекса, образуют рефлекторную дугу. Рефлекторные дуги безусловных рефлексов состоят из 2-3 нейронов.
Все безусловные рефлексы можно разделить на поверхностные (кожные и со слизистых оболочек), глубокие (сухожильные, периостальные, суставные), дистантные (световые, слуховые, обонятельные) и с внутренних органов.
В норме у разных людей выраженность того или иного рефлекса различна. Наиболее важно наблюдение симметрии на обоих сторонах тела при проверке рефлексов, отсутствие патологических рефлексов. Не должно быть клонусов, синкинезий.
У данного больного снижен надбровный рефлекс справа. Патологические рефлексы, клонусы, синкинезии не наблюдаются. Менингеальные симптомы, симптомы натяжения отрицательные.
Чувствительная сфера.
Чувствительность играет важную роль во взаимодействии организма с внешней и внутренней средой. Она осуществляется рецепторами кожи и слизистых, мышц, суставов, связок и внутренних органов. Рецептор – это начало анализатора.
Импульсы общей чувствительности проводятся периферическими нервами. Тела же нейронов находятся в межпозвоночных узлах. Центральные отростки идут к спинному мозгу.
Проводники глубокой чувствительности, минуя серое вещество спинного мозга, входят в задний столб своей стороны, поднимаются в составе пучков Голля и Бурдаха и заканчиваются в ядрах этих пучков продолговатого мозга. Аксоны II нейронов от ядер переходят на противоположную сторону, присоединяются к медиальной петле и доходят до вентролатерального ядра таламуса. Отсюда аксоны III нейронов проходят через задний отдел заднего бедра внутренней капсулы в заднюю центральную извилину и теменную долю.
Центральные отростки клеток, проводящих поверхностную чувствительность, заканчиваются у клеток заднего рога своей стороны. Аксоны II нейронов проходят через белую спайку на противоположную сторону и поднимаются в боковом столбе спинного мозга, а затем в стволе головного мозга в спиноталамическом тракте до вентролатерального ядра таламуса. Аксоны III нейронов идут как описано для глубокой чувствительности.
Кроме того, чувствительные волокна имеют V, IX, X пары ЧМН.
В норме нет спонтанных болей и парестезий. Человек точно локализует часть своего тела в пространстве. Восприятие раздражения точно, а реакция адекватна. Пациент должен различать прикосновения тупым и острым концами иглы, холодную и горячую пробирки. Так же пациент чувствует движения своих частей тела, может на ощупь с закрытыми глазами определить общеупотребительные предметы (пуговица, гребешок, ключ).
У данного больного, как описано в разделе ЧМН, есть патологические изменения чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва. Других отклонений от нормы нет.
Вегетативная нервная система (ВНС).
ВНС – часть нервной системы, деятельность которой направлена на регуляцию жизненно важных функций организма для поддержания гомеостаза и обеспечения физической и психической деятельности.
Надсегментарная часть: гипоталамус, лимбическая система, ретикулярная формация ствола мозга, кора полушарий большого мозга.
Симпатическая нервная система: боковые рога CVIII - LIII. Имеет короткие преганглионарные и длинные постганглионарные волокна, паравертебральный (пограничный) ствол, иннервирует все органы и ткани. В качестве медиатора используются адреналин, норадреналин (симпатин, эпинефрин, норэпинефрин). Обеспечивает мобилизацию всех резервных возможностей организма при стрессе, подготовке к выполнению задач.
Парасимпатическая нервная система имеет мезенцефальный (III, VII пары ЧМН), бульбарный (IX, X пары ЧМН) и сакральный (боковые рога SII – SIV) отделы. Имеет длинные преганглионарные и короткие постганглионарные волокна. Не иннервирует надпочечники, сосуды, потовые железы. Медиатор – ацетилхолин. Восстанавливает гомеостаз после его нарушения симпатической частью.
Обе системы находятся в состоянии подвижного равновесия с минимальной амплитудой колебания в покое и максимальной – при стрессовых нагрузках.
В норме у человека сухая розовая кожа без отеков с умеренной потливостью. Нет трофических нарушений: облысение, язвы, пролежни, хрупкость ногтей и пр. А/Д на разных руках имеет разность не более 10 мм.рт.ст., а температура тела – не более 0,40С. Дермографизм розовый. Пот выделяется симметрично. Нет нарушений со стороны тазовых органов, половой системы. Отмечается эмоциональная устойчивость.
У данного больного со стороны ВНС нарушений не обнаруживается. Небольшое преобладание парасимпатической нервной системы: проба Ашнера – замедление пульса на 12 ударов, ортостатический рефлекс – учащение пульса на 6 ударов, клиностатический рефлекс – замедление пульса на 7 ударов. Сосудистые рефлексы без особенностей.
В начале заболевания наблюдалось повышенное слезотечение, но оно прошло через 3 дня (со слов больного).
Параклинические иследования.
Общий анализ крови.
Hb 116 г/л; R 4,08 * 1012/л; ЦП= 0,8; L 3,1 * 109/л; СОЭ 10 мм/ч; лейкоцитарная формула: юные – 0; палочкоядерные – 0; сегментоядерные – 68; эозинофилы – 2; лимфоциты – 27; моноциты – 2.
Биохимический анализ крови.
Билирубин прямой – 0; непрямой – 8,6; общий белок – 67,7 г/л; сахар крови – 5,5 ммоль/л.
Общий анализ мочи.
Цвет – светло-желтый; прозрачность – слегка мутная; удельный вес – 1020 кг/м3; белок – 0; L 1-2 в п/з; плоского эпителия много.
Яйца глист в кале не обнаружены. Реакция Грегерсена отрицательная.
Люмбальная пункция.
Давление – 60 кап/мин; удельный вес – 1006 г/см3; pH 7,4; глюкоза 3,4 ммоль/л; Na+ 138 ммоль/л; Cl- 119 ммоль/л; белок 0,35 г/л.
ЭЭГ.
Преобладание α-волн при закрытых глазах, реакция активации основного ритма положительная. Патологических изменений нет.
ЭхоЭГ.
М-эхо: смещения нет.
ЭМГ.
Мимические мышцы: справа электрическая возбудимость повышена; слева – в норме.
Реография.
Вариант нормы.
Рентгенография.
Рентгенография поясничного отдела позвоночника: сколиоз поясничного отдела позвоночного столба влево.
Топический диагноз и его обоснование.
Ds: поражение лицевого нерва справа ниже отхождения барабанной струны, по выходу из шилососцевидного отверстия.
Обоснование топического диагноза.
Паралич мимической мускулатуры, невозможность наморщить лоб, логофтальм, сглаженность правой носогубной складки, выбухание правой щеки при надувании, невозможность свиста, ослабление надбровного рефлекса справа – все это говорит о переферическом параличе правого лицевого нерва (VII пара ЧМН).
Если лицевой нерв повреждается на основании мозга, то возникают расстройство вкуса на передних 2/3 языка, паралич мимической мускулатуры, сухость глаза, уменьшение слюноотделения и снижение слуха или глухота на одноименное ухо из-за поражения идущего рядом слухового нерва.
Поражение лицевого нерва в начальной части его канала сопровождается параличом мимической мускулатуры, расстройством вкуса на передних 2/3 языка, сухостью глаза, снижением слюноотделения и гиперакузией.
Повреждение лицевого нерва в области канала, книзу от большого каменистого нерва, выше барабанной струны, сопровождается параличом мимической мускулатуры, слезотечением, нарушением вкуса на передних 2/3 языка и уменьшением слюноотделения.
Если лицевой нерв поражается после выхода его из шилососцевидного отверстия, то наблюдается паралич мимической мускулатуры, слезотечение.
У данного больного не наблюдается изменений слуха и вкуса, сухости глаза, снижения слюноотделения. Присутствуют лишь паралич мимической мускулатуры и слезотечение. Это позволяет говорить о поражении лицевого нерва ниже барабанной струны, по выходу из шилососцевидного отверстия.
Предварительный клинический диагноз.
Простудная нейропатия лицевого нерва справа с поражением по выходу из шилососцевидного отверстия.
Дифференциальный диагноз.
Опухоли мостомозжечкового угла.
Общие признаки: периферический паралич лицевого нерва.
Отличия: при опухолях самым ранним признаком является шум в ухе на стороне процесса, снижение слуха до глухоты, вскоре за VIII парой поражаются V и VI пары ЧМН; позже выступают мозжечковые симптомы и пирамидные знаки; видное место занимают гипертензионные явления.
Геморрагический инсульт.
Общие признаки: периферический паралич лицевого нерва.
Отличия: утрата сознания или оглушенность при начале инсульта, гемиплегия центрального характера, девиация языка в сторону гемиплегии, афазия, апраксия при инсульте в доминантном полушарии, «походка гемиплегика».
Ишемический инсульт.
Общие черты: паралич мимической мускулатуры и другие признаки поражения лицевого нерва.
Отличия: геми- или моноплегия, девиация языка, сочетание с афазией, апраксией, агнозией при инсульте.
Клинический диагноз.
На основании:
жалоб: невозможность открыть правый угол рта, болезненность при пальпации лица справа, неполное смыкание век справа, слезотечение;
анамнеза: острое начало заболевание, связанное с переохлаждением, первоначальная болезненность сосцевидного отростка;
клинического развития: прекращение слезотечения, уменьшение болезненности лица, восстановление смыкания век на фоне лечения;
параклинических методов исследования: повышение электрической возбудимости мимических мышц справа –
был выставлен клинический диагноз: нейропатия лицевого нерва справа воспалительного генеза.
Этиология, патогенез, патанатомия.
Этиопатогенез: нейропатия лицевого нерва чаще всего вызывается совместным воздействием инфекции и простуды. Этот простудный паралич развивается остро. Нередко ему предшествуют боли в области околоушной железы, сосцевидного отростка или затылка.
Возможна отогенная нейропатия, связанный с процессами в среднем ухе.
Травмы черепа (особенно основания) часто вызывают паралич VII пары ЧМН, сочетающийся с поражением VI и VIII пар ЧМН.
Симптоматическая нейропатия VII пары наблюдается при опухолях мостомозжечкового угла, базиллярном менингите, церебральных арахноидитах. Лицевой нерв может страдать при операциях на сосцевидном отростке, при кариесе височной кости, при операциях на околоушной железе.
Нейропатия лицевого нерва может вызываться общей инфекцией.
Из-за поверхностного расположения ветвей нерв поражается чаще других ЧМН. Из-за прохождения ствола нерва по узкому костному каналу ствол легко травмируется, а при отеке сдавливается в канале, приводя к развитию туннельного синдрома. Симптомы нейропатиии развиваются остро или подостро.
Нейропатия лицевого нерва может возникнуть и как идеопатическое заболевание. Рецидивирующий паралич нерва наблюдается при синдроме Меркельссона-Розенталя.
У данного больного этиологическим фактором стало переохлаждение, в результате которого развилось воспаление, а затем и отек лицевого нерва, приведший к туннельному синдрому.
Патанатомия: тоек и инфильтрация ствола лицевого нерва справа в месте выхода из фалопиевого канала.
Лечение.
Лечение нейропатий лицевого нерва вообще: сосудорасширяющие и противоотечные средства (ксантитнола никотинат, никотиновая кислота, фуросемид), глюкокортикоидная терапия (60 мг преднизолона в сутки) с постепенным снижением дозы в течение 7-10 дней, рассасывающие препараты (экстракт алоэ, ФиБС, стекловидное тело). Аспирин, тепло, массаж, ЛФК. Для защиты роговицы – закапывание вазелинового масла. Лейкопластырная повязка, препятствующая перерастяжению парализованных мышц.
Возможно назначение антибиотиков. При наличие болей – болеутоляющие. Витамины группы В.
Санаторно-курортное лечение.
Лечение данного больного:
никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
витамин В1 5% раствор, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
витамин В6 2,5% раствор, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
экстракт алоэ жидкий для инъекций, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 2 раза в день внутрь в течение 5 дней;
УВЧ на правую половину лица;
массаж правой половины лица.
Обоснование назначений:
никотиновая кислота для расширения сосудов и уменьшения отека, улучшения питания как нерва, так и мимических мышц;
витамины В1 и В6 для улучшения обменных процессов в ткани нерва, периневрии;
экстракт алоэ жидкий для инъекций в качестве рассасывающего инфильтрат препарата и биостимулятора;
ацетилсалициловая кислота с целью улучшения реологических свойств крови и как противовоспалительное нестероидное средство;
УВЧ как противовоспалительная и улучшающая обмен веществ процедура;
массаж с целью нормализации обмена веществ в нерве и мышцах, предотвращения атрофии или гипотрофии мышц.
Рецепты:
никотиновая кислота
Rp: Sol. Acidi nicotinici 5%-1,0
D.t.d. N. 20 in amp.
S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
витамин В1
Rp: Sol. Thiamini chloridi 5%-1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день 10 дней.
#
витамин В6
Rp: Sol. Pyrydoxini hydrochloridi 2,5%-1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
экстракт алоэ жидкий для инъекций
Rp: Extr. Aloёs fluidum pro injectionibus – 1,0
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 10 дней.
#
ацетилсалициловая кислота
Rp: Acidi acrtylsalicilici 0,5
D.t.d. N. 10 in tab.
S. По 1 таблетке 2 раза в день после еды, запивать молоком или большим объемом воды, в течение 5 дней.
#
Прогноз и профилактика.
Прогноз:
общий: течение и конечный исход нейропатии лицевого нерва зависят от тяжести поражения и своевременности рационального лечения. В легких случаях утраченные функции восстанавливаются в течение ближайших недель после начала заболевания. В тяжелых случаях функции пораженных мышц восстановить не удается. Возможны остаточные явления в виде контрактур мимических мышц, патологических синкинезий, лицевого гемиспазма или тиков.
Трудоспособность у абсолютного большинства больных восстанавливается. Наличие косметического дефекта может оказывать психотравмирующее действие.
Плохие прогностические признаки: пожилых возраст больных, гиперакузия, глубокий паралич с грубой утратой мышечного тонуса. Возможны длительно сохраняющиеся осложнения: слабость мимических мышц, синдром крокодиловых слез (Богорада), геникулятная невралгия.
в данном случае: на основании того, что лечение было начато своевременно, а рациональное лечение – через неделю после начала заболевания, учитывая молодой возраст больного, можно прогнозировать полное восстановление утраченных функций лицевого нерва и мимических мышц через несколько недель.
Профилактика: предупреждение простудных заболеваний, переохлаждений, травм черепа, вирусных заболеваний, соблюдение техники выполнения операций на сосцевидном отростке.
Дневник.
05.03.02 г., 1800 часов.
А/Д 110/80 мм.рт.ст., ps’ 76.
Состояние больного удовлетворительное. Болезненность при пальпации лица справа уменьшилась, но функции мимических мышц все еще не восстанавливаются. Слезотечение прекратилось.
06.03.02 г., 1800 часов.
А/Д 110/70 мм.рт.ст., ps’ 78.
Состояние больного улучшается. Практически исчезли жалобы на болезненность при пальпации правой половины лица. Только в точках выхода II ветви V пары и гусиной лапки VII пары ЧМН остается болезненность. Функции мимических мышц начали востанавливаться.
11.03.02 г., 830 часов.
А/Д 115/80 мм.рт.ст., ps’ 80.
Состояние больного значительно улучшилось по сравнению с предыдущим наблюдением. Болезненности при пальпации правой половины лица нет. При поднятии бровей прослеживаются мелкие складки на лбу с обеих сторон. Носогубная складка справа сформировывается, правая щека при надувании «парусит» меньше, при оскаливании зубов правый угол рта увеличивается. Все же функции мимических мышц восстанавливаются медленно.
Эпикриз.
Больной _____________, 1986 года рождения, поступил в клинику 02.03.02 г. и находился под наблюдением с 04.03.02 г. по 11.03.02 г.
Поступил с жалобами на болезненность при дотрагивании правой половины лица, слезотечение, невозможность полностью раскрыть рот, асимметрию лица. Из анамнеза болезни: заболел 22.02.02г. после прогулки, остро, связывает с простудой. В течение недели безуспешно лечился в ЦСМ по месту жительства (Алайский р-н, село Гульча), затем поступил через консультативную поликлинику в неврологическое отделение ОООКБ.
Из анамнеза жизни: операция по поводу крипторхизма в возрасте 3-х лет, по поводу фурункулов правого предплечья зимой 2001 года, перенес гепатит в дошкольном возрасте. Наследственность не отягощена. «Популяция А».
Объективно: общесоматическое состояние в норме, кроме плоскостопия II степени с обеих сторон и сколиоза поясничного отдела позвоночника влево. Неврологический статус: V пара ЧМН – болезненность лица справа от сосцевидного отростка до крыльев носа при пальпации, болезненность в точке выхода II и III ветвей нерва, гипотерместезия лица справа. Гиперестезия лица справа. VII пара – лицо асимметрично, правая половина атонична, опущена, носогубная складка сглажена, лагофтальм, симптом ресниц справа, сглаженность лобных складок, неподвижность брови, снижение надбровного рефлекса справа. Угол рта справа при открывании острый, щека «парусит». VIII пара – установочный нистагм. Оценка походки: вялые содружественные движения рук.
Был выставлен диагноз: Нейропатия лицевого нерва справа воспалительного генеза.
Было назначено лечение:
1. никотиновая кислота 5% раствор, 2,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
витамин В1 5% раствор, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
витамин В6 2,5% раствор, 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
экстракт алоэ жидкий для инъекций 1,0 в/м 1 раз в день в течение 10 дней;
ацетилсалициловая кислота по 0,5 г 2 раза в день внутрь в течение 5 дней;
УВЧ на правую половину лица;
массаж правой половины лица.
К концу наблюдения состояние больного улучшилось: исчезла болезненность правой половины лица, начали восстанавливаться функции мимических мышц, прекратилось слезотечение.
Рекомендовано закончить курс лечения, в последующем стараться предупреждать простудные заболевания, переохлаждения.
Список литературы.
Мисюк Н.С., Гурленя А.М. Нервные болезни в 2-х частях. – Минск, Вышэйшая школа. 1984 г.
Неврология под ред. М. Самуэльса, перевод с английского языка. Москва, Практика. 1997 г.
Практикум по нервным болезням и нейрохирургии. Учебное пособие. – Москва, издательство университета дружбы народов. 1988 г.
Справочник по неврологии под ред. Е.В. Шмидта, Н.В. Верещагина. – Москва, Медицина, 1989 г.
Триумфов А.В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. – Ленинград, Медицина. 1964 г.
Ходос Х.Г. Нервные болезни. – Москва, Медицина. 1965 г.
Куратор, студент 4 курса: Грошев С.А.