История болезни: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Неврология >> Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная

История болезни: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная

Диагноз заключительный:
Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная':

Общие сведения о больном
1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Образование
4. Место работы
5.Адрес места жительства г
6. Дата поступления больного в отделение:
7. Диагноз при поступлении Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника
8. Резус принадлежность Rh “+”
9. Группа крови IV (AB)
10. Диагноз клинический Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная
11.Диагноз заключительный Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная
12. Операция: Интергемилегаментэктомия L3-L4 , удаление выпавшей грыжи диска L3-L4 справа (12.07.07.)
13. Осложнения: нет.
14. Сопутствующие заболевания нет

Жалобы
Жалобы при поступлении: на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в обе ноги, невозможность быстро идти из-за усиления боли . Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль, шум в ушах.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больным с 1995 года, когда впервые появились боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Настоящее обострение с мая 2007 года. Находился на стационарном лечении в неврологическом отделении УОКБ с 04.07.07 по 27.06.07., где проводилась МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, выявлена выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная 11,3мм. 11.07.07. переведен в НХО ГУЗ УОКБ для оперативного лечения.
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1946 году в г.. Развивался соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошл в школу, окончила 7 классов. Учился хорошо. . В 1964 году был призван в армию. По возращении поступил УлПИ на инженера. С 1971 года работал инженером на УАЗе. В настоящее время пенсионер. Женат, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ не отягощена.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ не отягощен.
ТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ чист
НАРКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Наркотические и психотропные препараты не принимал. Алкоголь употребляет по праздникам. К курению относится отрицательно. Кофе употребляет редко.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Грипп, ОРЗ, ангина, гайморит. Операций, травм не было. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
В сознании, ориентирован. Зрачки D = S, фотореакции сохранены. Движение глазных яблок в полном объеме. Лицо симметричное. Сглажен поясничный лордоз. Сколиоз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Напряжены длинные мышцы спины. Походка анталгическая. Боль при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек на уровне L3-L4 больше слева. Симптом Ласега справа и слева под углом 50 гр. Боль, гипестезия в зоне иннервации L3 и L4 корешков слева и справа. Глубокие рефлексы живые, D = S. Коленные рефлексы не вызываются с двух сторон. Ахиллов рефлекс слева снижен. Легкий парез в левом голеностопном суставе. Функция тазовых органов не нарушена. Менингиальных знаков нет.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
ОАК кровь на сахар Биохимический анализ кровиЭКГ Кровь на ЭДСОбзорная рентгеноскопия органов грудной клетки Магнитно- резонансная томография
Результаты обследования
1.Общий анализ крови 11.07.07
Заключение: без изменений.
2. Биохимический анализ крови 11.07.07
Заключение: гиперохолестеринемия, гиперВ-липопротеидемия.
3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .
4.Общий анализ мочи 11.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 26.07.07
Заключение: отрицательно
6. ЭКГ
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 79
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм)
7. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки
Заключение: без патологии
8. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника
Поясничный лордоз сглажен. Спинальное субарахноидальное пространство компремировано за счет пролабирования диска в просвет позвоночного канала на уровнях L3-L4 до 9 мм с латерализацией влево. Диаметр спинно-мозгового канала на уровне L4 до 15,5 мм. Визуализируются диско-остеофитные комплекса на уровнях L1- L2 до 4,0 мм, L4-L5 до 4,4 мм, Межпозвоночные диски L3-L4 , L4-L5, снижены , умеренно дегидратированы. Отмечается локальная неровность контуров замыкательных пластинок тел позвонков Th 12, L1, L2, L3, L4, обусловленные формированием узелков Шморля.
Заключение: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Диагноз: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с компрессионным болевым синдромом, выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная, поставлен на основании жалоб на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в обе ноги, невозможность быстро идти из-за усиления боли ; на основании анамнеза на основании объективных данных : Сглажен поясничный лордоз. Сколиоз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Напряжены длинные мышцы спины. Походка анталгическая. Боль при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек на уровне L3-L4 больше слева. Симптом Ласега справа и слева под углом 50 гр. Боль, гипестезия в зоне иннервации L3 и L4 корешков слева и справа. Глубокие рефлексы живые, D = S. Коленные рефлексы не вызываются с двух сторон. Ахиллов рефлекс слева снижен. Легкий парез в левом голеностопном суставе.; на основании данных лабораторных и инструментальных исследовани й( на МРТ определяется выпавшая грыжа диска L3-L4 центральная ).
ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция : Интергемилегаментэктомия L3-L4 , удаление выпавшей грыжи диска L3-L4 справа.
Показания к операции: наличие грыжи диска L3-L4 по данным МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, наличие выраженного длительного компрессионно-болевого корешкового синдрома с неэффективностью консервативного лечения является показанием к оперативному удаленю грыжи диска.
Послеоперационные назначения
1. стол 0 2. режим постельный в первые сутки после операции
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м №10
4. Sol. Ampicillini 2,0 х 4 раза в день в/в
5. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 6. УВЧ на рану
7. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл
27.07.2007 – на 17.00, на 22.00
28.07.2007 – на 7.00, на 14.00, на 22.00 и отменен.
8. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень № 15
9. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Результаты лабораторных исследований от 14.07.2007:
1Общий анализ крови.Эритроциты- 4,6х1012/л ( норма 4,0-5,0х1012/л)Гемоглабин - 156 г/л ( норма 130-160 г/л)Цвет. показатель- 0,9 ( норма 0,8-1,1)Лейкоциты- 8,4х10^9/л ( норма 4,9-9,0х109/л) палочкоядерные- 7% (норма 1-4%) сегментоядерные- 58% (норма 45-70%) Лимфоцитов- 38% (норма 18-40%) Моноцитов- 3% (норма 6-8%)CОЭ- 2 мм/ч ( норма 1-10 мм/ч)
2.Биохимический анализ крови.Общ. белок 76 г/л ( норма 60-83 г/л)АSТ 5,8 ед/л ( норма 0-45 ед/л)АLТ 6,7 ед/л (норма 0-68 ед/л)Билирубин общ. 8,5 мммоль/л (норма 1,71-21,34 ммоль/л)Сахар 4,7 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)Мочевина 5,2 ммоль/л (норма 2,5-8,3 ммоль/л)
3.Анализ мочи (в скобках норма)Цвет соломенно-желтый (соломенно-желтый)
Прозрачность прозрачная (прозрачная)
Сахар 0Реакция кислая (рН-4,5-8,0)
Белок 0,0 г/л (0 г/л)Уробилин (-)Удельный вес 1,024 (1.010-1.025)
Желчные. пигменты (-)Лейкоциты 1-3 в поле зрения (до 3 )Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения (до 2 )Эпителий плоский 0-1 в поле зрения (до 2 )Результаты инструментальных исследований:
Электрокардиография.
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 83
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм)
ДНЕВНИКИ
14.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 37,3С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 81 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стула не было. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
3. Sol. Ampicillini 2,0 х 4 раза в день в/в
4. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 5. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 7.00, на 14.00, на 22.00
6. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
7. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
8.Перевязка
9.Провести ОАК, ОАМ, БАК
16.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. УВЧ на рану
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
5. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день в/м
6.Перевязка
7. отменить антибиотики и анальгин с димедролом
8. Провести ЭКГ
17.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 82 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. УВЧ на рану
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
5. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день вдень
6.Перевязка
18.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. . Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. УВЧ на рану
3. Sol. Proserini 0,05% 1,0 ml 2 раза вдень в/м
4. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
5. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день
6.Перевязка

19.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,9С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 130/85 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты через один. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 15
2. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
3. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день
4. Перевязка
20.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД = 125/80 мм рт. ст. ЧСС = 75 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швов 3. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Diclofenaci 3,0 в/м 2 раза вдень
3. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день
4. Перевязка
21.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 80 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день
3. Перевязка
23.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 16 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 72 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. Sol. Thiamini chloride 2,5% - 1 ml раз в день
3. Перевязка
Готовится к выписке.

Учебные метериалы

Прочие разделы