История болезни: Отдаленные последствия перенесенного энцефаломиелополирадикулоневрита, нижний периферический парапарез, нарушением функции тазовых органов (недержание мочи)
Окончательный диагноз:
Отдаленные последствия перенесенного энцефаломиелополирадикулоневрита, нижний периферический парапарез, нарушением функции тазовых органов (недержание мочи).
Дата добавления на сайт: 13 апреля 2024
Скачать работу 'Отдаленные последствия перенесенного энцефаломиелополирадикулоневрита, нижний периферический парапарез, нарушением функции тазовых органов (недержание мочи)':
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
ФИО: *****************************************
Возраст: 76 лет
Пол: мужской
Профессия: УВОВ, инвалид I гр.
Место жительства: *****************************************
Время поступления в клинику: 25 февраля 2003 года
Диагноз при поступлении: отдаленные последствия перенесенного энцефаломиелополирадикулоневрита
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Больной жалуется головные боли, боли в плечевых суставах, на неспособность самостоятельно ходить, на боли в ногах, на уровне от середины бедра до дистальных частей обеих конечностей. Боли постоянные, жгучего характера, интенсивные, не имеющие связи со временем суток. Слабость в нижних конечностях выражается в отсутствии движений дистальных частей. Больной предъявляет жалобы также на ухудшение зрения, боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, недержание мочи.
ANAMNES MORBI
***************************************** считает себя больным с 1964 года, когда впервые стал отмечать некоторые дискомфортные ощущения в носках обеих ног, которые со временем стали подниматься выше, до уровня средней трети голени. К врачу не обращался. В этом же году больной был направлен в госпиталь для прохождения планового медицинского осмотра. Со слов больного, при явке в госпиталь, когда он шел по коридору он ощутил слабость в ногах, его «зашатало и повело вправо» (считает, что повело вправо из-за нарушений вестибулярного аппарата). В госпитале было выполнено обследования больного и проведена диагностическая пункция спинномозговой жидкости. Был выставлен диагноз – инфекционно-аллергический энцефало-миелополирадикулоневрит и проведено лечение. После лечения больному стало лучше, после чего был выписан, далее последовало увольнение из вооруженных сил бывшего СССР, и больной был отправлен на пенсию.
В этом же 1964 году вернулся к семье в Новгород. В 1978 году, находясь дома, ощутил неприятное жжение в дистальной части обеих ног, после стал отмечать вновь слабость и боли «как будто горят» в ногах. Боли носили неприятный, жгучий характер, одинаковой интенсивности, усиливающиеся на холоде. С 1982 обратился к невропатологу и с того же года находиться на постоянном наблюдении у врача и проходит курсы стационарного лечения один раз в год. В 1983 году отказала правая нога, потом резко и левая, с тех пор больной не может самостоятельно ходить.
ANAMNES VITAE
Краткие биографические данные: родился 27 сентября 1926 года в Вологодской области, в семье из 6 человек. Родители долгожители. Рос и развивался соответственно возрасту. Закончил 7 классов средней школы и поступил в Челябинское военное училище, где проучился один год. Затем в 1944 году был направлен на фронт, где пробыл до 1945 года. На фронте получил легкие ранения, одну контузию. Затем был дислоцирован на дальний Восток, где месяц провоевал с японцами. Там был оставлен на службе. Семейное положение: женат. Питание: регулярное, хорошее, недостатка не отмечает. Привычные интоксикации: алкоголь употребляет по праздникам и после каждой пенсии (не много), курит сигареты с 17 лет, на данный момент выкуривает по 1 пачке «Космоса» за 2 дня. Аллергологический анамнез: аллергических реакции (сыпь) на витаминные лекарственные препараты группы В1 и В12. Аллергических реакций на фрукты, пыльцу растений и животные аллергены больной не отмечает. Наследственность: наследственные заболевания отрицает, считает наследственность хорошей, делает акцент на долгожитие родителей. Специфических заболеваний родителей отрицает. Перенесенные заболевания: детские инфекции: скарлатина, коклюш, ангина. В 1950 году – аппендэктомия. 1953 год – операция по поводу грыжи пупочного кольца. В 1983 году перенес оперативное вмешательство по поводу язвенной болезни желудка с 1978 года, гастроэктомия 2/3 желудка. Туберкулез, сифилис, тифы, психические заболевания, злокачественные новообразования отрицает. Гемотрансфузий ранее не проводилось. За последние 6 месяцев с температурящими больными не контактировал. Бытовой анамнез: жилищно-бытовые условия удовлетворительные - теплая благоустроенная квартира из 3 комнат. Численность семьи - 3 человека, проживает с женой и внуком.
Сопутствующие заболевания: ХНЗЛ; хронический обструктивный бронхит, дыхательная недостаточность I-II ст., эмфизема легких. Хронический простатит, аденома предстательной железы. Церебральный атеросклероз в состоянии с артериальной гипертензией.
ОБЬЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
STATUS PRAESENT
Общий осмотр: состояние больного относительно удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное. Телосложение нормостеническое, питание хорошее. Толщина кожной складки у реберной дуги составляет 1 см. Рост 184 см, вес 88кг.
Оценка статуса питания:
Индекс Брокка = масса тела (в кг)
рост (см) - 100
Индекс Брокка = 88:(184-100)=1,05 (N=0,9-1,1)
Индекс телесной массы (Кетле):
ИТМ=масса(кг)/рост(м)2 (N=20,05-25 для мужчин) Индекс Кетле = 88:3,68=23,9
Величина индекса Брокка в норме (1,06); величина индекса Кетле в пределах нормы (23,9). Данные величины индекса Брокка и Кетле свидетельствуют об адекватности питания.
Форма шеи обычная, контуры ровные. Щитовидная железа не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягкоэластической консистенции, безболезненный, легко смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими ткаными.
Кожные покровы бледного цвета, сухие, тургор снижен. Видимые слизистые: розового цвета. Ногти: розового цвета, ломкие. Волосистая часть головы: волосы сухие, ломкие, выпадают.
Подкожно-жировая клетчатка: развита хорошо. Подкожно-жировая клетчатка при пальпации безболезненна, однородной консистенции, отеков и пастозности нет.
Лимфатические узлы: подмышечные, паховые, бедренные, подчелюстные справа и слева пальпируются как эластичные, 1см в диаметре безболезненные, не спаянные с кожей образования.
Мышцы на нижних конечностях (ниже коленного сустава) атрофичны (при пальпации дряблые), мышцы туловища хорошо развиты, без изменений. Верхние конечности хорошо развиты, мышцы при пальпации упругие, безболезненные. У больного отмечаются подчеркнутые височные ямки, дряблость кожи лица, легкая гипомимия, голос соответствует полу и возрасту. Также наблюдается парез стоп вследствие поражения и атрофии перонеальных мышц. Форма костей скелета правильная, без утолщений и болезненности при пальпации. Суставы подвижные, безболезненные. Объем пассивных движений в суставах полный. При осмотре позвоночника видимых деформаций не обнаружено, наблюдается ограничение движений в поясничном отделе, выраженная болезненность при перкуссии по остистым отросткам пояснично-крестцового отдела, при нагрузке.
Система органов дыхания:
осмотр
Дыхание через нос свободное. Голос тихий. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки сильно выражены. Эпигастральный угол острый. Лопатки и ключицы не выступают.
Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними.
Тип дыхания брюшной, обе половины одинаково участвуют в дыхании. ЧД - 16/мин. Дыхание поверхностное, ритмичное.
пальпация
При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна. Голосовое дрожание одинаково в симметричных отделах легких справа и слева.
перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук ясный легочный в обоих легких, в нижних отелах справа выявляется притупление.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди над ключицей:
слева: справа:
3см 3 см (N=3-4 см)
Высота стояния верхушек сзади: на уровне 7 шейного позвонка
нижняя граница легких слева: справа:
по окологрудинной линии - 6р
по среднеключичной линии - 6р
по передней подмышечной линии 7р 7р
по средней подмышечной линии 8р 8р
по задней подмышечной 9р 9р
по лопаточной линии 10р 10р
по околопозвоночной линии: на уровне ост. отростка 11 грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
Правое легкое Левое легкое Суммарное знач.
вдох выдох вдох выдох правое Левое
l. medioclavicularis 2 см 2 см-- -- 4 см--
l. axillaris media 3 см3 см3 см3 см6 см6 смl. scapularis 2 см2 см2 см2 см4 см4 смширина полей Кренига: 5см (N=3-8 см)
аускультация:
Дыхание жесткое, в нижних части обоих легких слабо выслушивается. Из побочные дыхательные шумов выслушиваются рассеянные сухие хрипы. Бронхофония одинакова с обеих сторон, в нижних отделах легких ослаблена.
Система органов кровообращения:
осмотр.
Видимых атипичных пульсаций в области сердца не обнаруживается. Набухание шейных вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.
пальпация.
Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье слева от среднеключичной линии. Площадь ограниченная, 1,5см2. Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания в прекордиальной области, ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются. Зон гиперестезии и зоны пальпаторной болезненности не выявлено.
Пульсация височных артерий и дистальных артерий верхних конечностей сохранена, на нижних конечностях ослаблена с обеих сторон.
перкуссия.
1. относительная тупость сердца
границы относительной тупости сердца: верхняя - 3-е межреберье
левая- на 1,5 см кнаружи от среднеключичной линии по 5-му межреберью
правая- по правому краю грудины 4-е межреберье
поперечник относительной тупости сердца 13,5 смширина сосудистого пучка 7см
2. границы абсолютной тупости сердца:
правая: по левому краю грудины
левая: на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии по четвертому межреберью
верхняя: по четвертому межреберью
ширина абсолютной тупости сердца 9.5 смконфигурация сердца митральная
аускультация.
При аускультации число сердечных сокращений соответствует пульсу. Сердечные сокращения аритмичные, ЧСС 62/мин. Тоны сердца глухие, не расщеплены, приглушены. Соотношение громкости тонов не изменено: над верхушкой сердца и у основания мечевидного отростка первый тон громче второго, над аортой и легочной артерией второй тон громче первого.
Артериальное давление на момент осмотра 160/90 мм рт. ст. одинаково на обеих руках.
Система органов пищеварения:
осмотр:
Полость рта влажная, слизистая розового цвета, блестящая. Зубы устойчивы к расшатыванию, кариозно измененных и разрушенных зубов нет. Десны крепкие, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шейкам зубов. Губы не изменены. Язык обложен белым налетом у корня. Миндалины не выступают за пределы небных дужек, однородные, с чистой поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого. Акт глотания не нарушен. Голос соответствует полу.
При осмотре живот мягкий, болезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Окружность живота на уровне пупка 95 см. Толщина кожной складки на животе 3-4 см. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен живота не определяется. По средней линии живота, по белой линии выше и ниже пупочного кольца имеется бледно-розовый рубец длиной 24 см, несколько возвышающийся над поверхностью кожи (после произведенной в 1983 году резекции желудка по поводу язвенной болезни). Справа в области проекции подвздошной ямки имеется мягкий эластичный рубец, вследствие перенесенной аппендэктомии в 1953 году.
перкуссия
При перкуссии определяется характерный тимпанит кишечника.
Перкуссия печени по Курлову:
по правой серединно-ключичной линии - 10см
по передней серединной линии - 9 смпо краю левой реберной дуги- 8 смПеркуссия селезенки:
по левой средней подмышечной линии:
верхняя – 9 ребро
нижняя – 11 ребро (ширина притупления 6 см)
края селезенки на уровне 10 ребра:
задний - по лопаточной линии
передний - по передней подмышечной (длина притупления 8см);
пальпация.
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не расширено. Симптомы Менделя и Блюмберга-Щеткина отрицательные. Кожных зон гиперестезии не обнаружено.
Кишечник: при глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа диаметром с большой палец руки; она безболезненна, легко смещается, не урчит, вяло и редко перистальтирует. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несколько расширенного книзу цилиндра диаметром в два пальца; она безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом флангах живота в виде подвижных, умеренно плотных, безболезненных цилиндров диаметром до 2 см. Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области не пальпируется вследствие выраженного рубцового изменения передней брюшной стенки и спаечного процесса. Пальпация желудка затруднена по аналогичной причине. Шум плеска над желудком натощак методом перкуссии не выявляется. Тонкая кишка, мезентериальные лимфатические узлы и поджелудочная железа не пальпируются.
Печень: нижний край не выступает за пределы реберной дуги; край острый, ровных контуров, мягкой консистенции, безболезненный. Желчный пузырь не определяется, пальпация его проекции безболезненна.
Селезенка: в положениях на спине и на боку не пальпируется.
Система половых органов:
Вторичные половые признаки выражены удовлетворительно: оволосение по мужскому типу, форма сосков округлая, половые ораны без видимых изменений.
Система органов мочеотделения:
осмотр.
При осмотре поясничной области видимых патологий в виде припухлости, болезненности, покраснения не выявлено. Наличие выбуханий в надлобковой области не обнаружено. Симптом поколачивания области почек отрицательный с обеих сторон. Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются. Пальпация мочеточниковых точек (верхних и нижних) с обеих сторон безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Отмечается нарушения акта мочеиспускания в форме недержания мочи.
аускультация:
При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.
Эндокринная система:
Щитовидная железа не пальпируется, перешеек мягкоэластичной консистенции, безболезненный, пальпируется на уровне перстневидного хряща трахеи. Пропорциональность длины отдельных частей тела не нарушены.
Неврологический статус
Психический статус:
Сознание ясное, больной ориентируется в пространстве и времени. Поведение при обследовании доброжелательное, спокойное, больной контактен. Отношение к своему заболеванию спокойное, адекватно воспринимает свое состояние. Эмоциональная сфера не нарушена, улыбается, если не понимает вопроса, хмурится, прислушивается. Страдает нарушением памяти, особенно на последние события. Плохо помнит свое состояние на момент начала заболевания, ссылаясь на давность событий (более 30 лет назад).
Высшие корковые функции:
Рецептивная речь: больной хорошо понимает предлагаемые слова, объясняет их смысл, показывает названные предметы правильно, выполняет простейшие задания (дайте ручку, покажите на ложку). Различает близкие фонемы (ба-па, ло-мо, да-та). Смысл умышленно извращенных слов (например, птул, допаты, пвойник) понимает верно. Правильно понимает логико-грамматические структуры и хорошо дифференцирует падежные окончания (т. е. выполняет следующие задания - покажите ручкой карандаш, покажите карандашом ручку и др.). Понимает и выполняет осмысленные инструкции (по просьбе прикасается пальцем к уху и др.). Правильно объясняет смысл пословиц и поговорок.
Моторика речи: речь правильная, спонтанная, без затруднений. Повторяет отдельные слоги, короткие слова, простые фразы правильно. Показываемые предметы называет правильно, без ошибок. Рядовая и автоматизированная речь не нарушена: больной довольно свободно перечисляет дни недели, месяцы года, хорошо считает. После чтения в газете небольшого рассказа больной его пересказал (при пересказе у больного встречались ошибки в содержании рассказа). Из предложенного набора слов составляет правильные осмысленные фразы.
Лексия: вслух читает без ошибок, достаточно бегло, правильно осмысляет прочитанное, пересказывает содержание. Правильно понимает смысл написанных фраз и слов: может объяснить. На бессмысленные фразы и фразы с грамматическими ошибками реагирует адекватно: вносит грамматические и смысловые исправления.
Калькулия: записывает под диктовку и прочитывает записанные одно- и многозначные числа. Правильно воспроизводит таблицу умножения. Вычитает и складывает простейшие однозначные числа.
Праксис: больной умывается, причесывается, одевается самостоятельно. Правильно выполняет простейшие движения: наморщивает лоб, зажмуривает глаза. С реальными предметами манипулирует правильно (наливает воду в чашку, заправляет постель). Правильно подражает показным действиям. Выполняет без ошибок следующие действия: как погрозить пальцем, как пить воду из стакана, как забить гвоздь и др. Предлагаемый газетный рисунок, разрезанный на 8 частей, складывает правильно.
Гнозис: узнавание окружающей среды по чувствственным восприятиям не нарушено. Больной узнает лицо лечащего врача, лицо соседа по палате, правильно определяет предметы по их характерному звуку (часы, машина, собака), определяет предметы ощупыванием с закрытыми глазами правильно. Аутотопогнозия не нарушена: больной хорошо ориентируется в отношении своих конечностей. По заданию показывает правой рукой левое ухо, левой рукой - правую ногу и др.
Вывод: в состоянии высших корковых функций отклонений не выявлено.
Функции черепных нервов:
I пара. Обоняние. Запах ароматического вещества больной воспринимает правильно с правой и левой стороны. Аур и обонятельных галлюцинаций нет.
II пара. Зрение. Острота зрения, исследованная с помощью таблицы Сивцева на расстоянии 6 м справа и слева -1,75/-2,5. Ориентировочно поля зрения без изменений. Цветоощущение не нарушено: цвета предлагаемых предметов определяет правильно. Исследование глазного дна: диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы OD четкие, OS - определяются с носовых сторон. Артерии нормального калибра, сетчатка прозрачна.
III,IV,VI пары. Глазные щели равномерные (отмечается легкий двусторонний птоз). Форма зрачков круглая, величина правого и левого зрачка одинаковая. Зрачковые реакции на свет: прямая и содружественная не нарушены. Конвергенция возможна при приближении молоточка на расстоянии 5 см. Синдром Аргайла-Робертсона (прямой и обратный) отрицательный (зрачки реагируют на свет при сохранной аккомодации и конвергенции). Объем движения глазных яблок полный. Стробизма, диплопии, энофтальма и экзофтальма, миоза, мидриаза, нистагма не выявлено.
V пара. Объем болевой, температурной, тактильной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва слева - на лице, волосистой части головы в лобно-теменной области по ветвям и сегментам (зоны...