История болезни: Последствия ОНМК в вертебро-базилярном бассейне от 14/03/2006 с глазодвигательными нарушениями вестибуло-атактическим синдромом, центральным левосторонней гемиплегий острый период

Клинический диагноз:
Последствия ОНМК в вертебро-базилярном бассейне от 14/03/2006 с глазодвигательными нарушениями вестибуло-атактическим синдромом, центральным левосторонней гемиплегий острый период по ишемическому типу нетромботической природы.

Дата добавления на сайт: 08 мая 2024

Скачать работу 'Последствия ОНМК в вертебро-базилярном бассейне от 14/03/2006 с глазодвигательными нарушениями вестибуло-атактическим синдромом, центральным левосторонней гемиплегий острый период':

Паспортные данные.
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Возраст: __________
Пол: мужской
Профессия: пенсионер. (раньше инженер-механик)
Место работы: в данный момент на пенсии.
Семейное положение: женат, имеет троих детей и двоих внуков.Домашний адрес:
Время поступления в больницу: __________
Поступление: экстренно.
Жалобы.
Жалобы на несильные головные боли постоянные, сохраняются и днем и ночью, захватывают всю голову, общую слабость особенно в левой половине тела (в левой руке и в ноге),головокружение,, снижение температурной и болевой чувствительности в левой руке и ноге, двоение в глазах(появилось 14 марта этого года утром когда сел за руль, без потерей сознаний). Отмечает небольшое снижение памяти. Шаткость при ходьбе больше влево.. Болей в шейном отделе позвоночника., шума в правом ухе.
Анамнез болезни (anamnesis morbi).
Считает себя больным в течение 31 года, а именно с 1975 года было первое потеря сознания от черепно-мозговой травмы (произошло это днем), также ЧМТ было в1978(молния ударила), 1983(автоавария),1993(бревно на голову, лежал в Малоязе),1995(автоавария, лежал в Раевке также не помнит лечение). А в2006 году утром когда сел за руль после этого появилось двоение в глазах без потерей сознания. В 1994 году на улице почувствовал слабость (особенно в левой половине тела), головокружение. Это случилось днем. Почувствовал слабость, головокружение. С трудом дошел до дома. Стал отмечать снижение температурной и болевой чувствительности в левой половине тела. Слабость, головокружение не проходили, был госпитализирован в ЦРБ. Проводимого лечения не помнит. Состояние улучшилось: улучшилась чувствительность, уменьшилась слабость в конечностях. С тех пор отмечает иногда головокружение, несильные головные боли. В 1995 году лежал в кардиодиспансере города Уфы с повышением давлением = 170/90 и там ему поставили диагноз: гипертоническая болезнь стадия III степень III риск IV. А при поступлений было давление 180/110.
Анамнез жизни. (anamnesis vitae).
Родился в 20 октября 1938 году в Ивановской области. Возраст родителей больного при его рождении: матери - 23 года, отцу - 24. Родился в срок. Был вторым ребенком в семье (есть три старших брата и младшая сестра). Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. До десяти лет семья жила в частном доме, а затем в отдельной квартире. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.
Простудными заболеваниями в детстве болел редко, другие детские болезни(корь, скарлатина и т.д отрицает).. В 1982 году в результате производственной травмы была сломана левая рука в области запястья (оскольчатый перелом). В 50-х годах перенес гнойный отит, после чего отмечает снижение слуха, особенно на правое ухо.
Образование среднее. 1955-1957 годы - служил в армии. Работал с 1957 года инженером-механиком Питается регулярно. ОРЗ, ОРВИ-отрицает.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит, корь, переливаний крови также отрицает. Была операция по восстановлению отломков костей в левой руке.
В 1995 году поставили диагноз: гипертоническая болезнь стадия III степень III риск IV. В 1997 году диагноз:остеохондроз шейного отдела позваночникаСемейный анамнез.
Женат с 1958 года. Имеет троих детей и двоих внуков. Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает. Живет вдвоем с женой.Материально-бытовые условия.
Семья состоит из двух человек. Проживают в отдельной однокомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечен удовлетворительно.
Наследственный анамнез:
Мать в 74 года умерла от инсульта.
Аллергологический анамнез.
Лекарственной и другой аллергии нет.
Вредные привычки.
По словам больного, не курит, алкоголем не злоупотребляет. Употребление наркотиков и психотропных веществ отрицает.
Объективное исследование больного.
Общий осмотр больного.
Общее состояние больного средней тяжести.
Температура 37,3о С.
Сознание ясное.
Положение больного в постели активное.
Конституциональный тип - гиперстенический.
Телосложение правильное, деформаций и уродств туловища, конечностей и черепа нет.
Рост 171см, вес 92 кг.
Степень упитанности по индексу Брокка:
[масса тела (кг) / (рост (см) - 100)] · 100%
[92 / (171 - 100)] · 100% = 129,5% что примерно составляет 130%
Полученный результат превышает норму (80 - 110%).
Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет. При перкуссии черепа болезненности не отмечает. Отека век нет, косоглазие нет.
Кожные покровы бледные. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность кожных покровов нормальная, тургор кожи и эластичность соответствуют возрастной норме. Сыпи, расчесов, видимых опухолей нет. Рубец на левом запястье после производственной травмы была сломана левая рука в области запястья (оскольчатый перелом). Видимые слизистые бледно- розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз бледная. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено.
При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Затылочные, подчелюстные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Грудные железы симметричны, безболезненны и однородны при пальпации. Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений.
Отмечается небольшая гипотрофия мышц левой руке и левой ноге. Сила мышц левой руки и левой ноги снижена.до 3-3,5 баллов а правой руки и ноги составляет 4,5балла.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Деформаций грудной клетки нет. Углы лопаток направлены вниз.
Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет, подвижность во всех отделах позвоночника сохранена (но есть боль в шейном отделе), при перкуссии остистых отростков болезненности не отмечено(кроме шейного отдела с обеих сторон). Кости: деформирован немного только в левом запястье а в остальных костях не деформированы, при пальпации безболезненны. Концевые фаланги пальцев рук не утолщены.
Система органов дыхания.
Дыхание не затрудненное, через нос. Отделяемого из носа нет.. Одышка, кашель, мокрота-отсуствовает Голос обычный. Слизистая зева не гиперемирована. Миндалины не увеличены.Грудная клетка при движений симметрична. Ширина межреберных промежутков 1,5 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева. Тип дыхания брюшной. Частота дыхания 18 в минуту. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не отмечается. Дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Пульс симметричный, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Дефицита пульса нет. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.Артериальное давление 140/90 мм рт.ст. ЧСС 72 ударов в мин.Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на два сантиметра кнаружи от среднеключичной линии, локализованный (шириной 1 см), низкий, не усиленный, не резистентный. Сердечный толчок отсутствует т.к. гиперстенический тип телосложения. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.
Перкуссия сердца.
Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии;
Верхняя - в III межреберье (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 14 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница в 4 межреберье.
Аускультация.
Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцента одного из тонов, патологического раздвоения, расщепления тонов сердца не обнаружено. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.
Система органов желудочно-кишечного тракта.
Губы розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, спинка языка не обложена, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I и II премоляры слева.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.
Исследование живота:
Осмотр.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены.
Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.
Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Болезненности не отмечается. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.
Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско. Затруднен из-за выраженной подкожно жировой клетчаткеПальцевое исследование прямой кишки не проводилось.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации и напряжение мышц брюшного пресса в области проекции поджелудочной железы (симптом Керте) отсутствует.
Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Пульсации печени не наблюдается. Край печени при пальпации прощупывается на 1 см ниже реберной дуги по линии medioclavicularis dextra, он мягкий, острый, легко подворачивающийся и нечувствительный.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.
Исследование селезенки. При перкуссии (по методу Образцова) по линии, соединяющей грудино-ключичное сочленение со свободным концом 11 ребра (она проходит на 4 см латеральнее левой реберно-суставной линии), определены следующие границы селезеночной тупости:
верхняя граница - на уровне _X ребра,
нижняя граница - на уровне X_ ребра.
Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.
Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 7 см.
Селезенка не пальпируется.Шум трения брюшины над селезенкой не прослушивается.
Система органов мочевыделения.
Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный.
Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.
Система половых органов.
Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.
Эндокринная система.
Мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Отмечаются локальное уменьшение слоя подкожной жировой клетчатки на бедрах и плечах в месте инъекций инсулина.
Нервная система и органы чувств.
1 Черепно-мозговые нервы.
I пара - обонятельные нервы: обоняние сохранено, запахи узнает и различает.
II пара - зрительные нервы: отмечает снижение остроты как ближнего, так и дальнего зрения. Цветоразличение не нарушено. Выпадения полей зрения нет. Глазное дно не осматривалось.III, IV, VI пара - глазодвигательные, блоковидные, отводящие нервы: глазные щели симметричные с обеих сторон. Косоглазие нет. Объем движения глазных яблок не ограничен. Диплопия присутствует. Зрачки симметричные. Фотокоррекция живая, Конвергенция нарушена. Отсутствие экзофтальма и энафтальма. Аккомодация не нарушены.
V пара - тройничные нервы: корнеальный, мандибулярный рефлексы сохранены, живые. Жевательная мускулатура развита хорошо, симметрично. Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. Болей в области лица не отмечает. Поверхностная чувствительность D=S. Болезненность при надавливании на тригеминальные точки D=S (область foramen supraorbitale, foramen infraorbitale, foramen mentale)-безболезнена. Чувствительность на передних двух третях языка не определял.
VII пара - лицевые нервы: лицо симметричное, лобные и носогубные складки, углы рта симметричны на обеих половинах лица. Пациент может зажмуривать глаза и нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Слезотечения или сухости глаз не наблюдается.
VIII пара - предверноулитковые нервы: острота слуха снижена, больше справа(шепотная речь:справа=0м, а слева=1м, разговорная речь справа=2м а слева=3м.) Речь различает. Временами отмечает головокружения. Мелкоразмашистый фиксационный нистагм справа.
IX, Х пара - языкоглоточные и блуждающие нервы: глотание незатруднено. Мягкое небо симметрична, подвижна. Голос обычный, артикуляция ненарушена. Поперхивание при еде, сухость во рту отсутствовает. Определение небного и глоточного рефлексов не проводилось, определение вкуса на задней трети языка не нарушен(нет растроиства чувствительности). ЧСС 72 удара в мин, ЧД 18 в мин.
ХI пара - добавочные нервы: трапециевидная и грудино-ключично-сосцевидная мышца правильной конфигурации, развиты хорошо, плечи симметричны Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток больной производит без затруднений. Гиперкинезов нет.
XII пара - подъязычные нервы: движения языка не ограничены. Симметричен, при высовывании располагается по срединной линии, подергиваний нет.
Вывод: имеющаяся симптоматика свидетельствует об присутствий диплопий(двоение в глазах: она возникает при парезах или параличах глазных мышц -это может быть при поражений ствола глазодвигательного нерва при этом будет полный паралич глазных мышц, а также при ядерном поражений при этом возникает парез отдельных глазодвигательных мышц и зрачковые реакций сохраняются) а так как у моего больного есть зрачковые реакций то у него будет диплопия при ядерном пораженийТакже у него сильное поражении VIII пары (острота слуха снижена больше справа (можно сказать о тугоухости), временами отмечает головокружение, мелкоразмашистый фиксационный нистагм справа). Уровень поражения, предположительно, ядра III,IV,VIII, нервов справа.
2 Двигательная система.
При осмотре мускулатуры конечностей и туловища обнаружена небольшая гипотрофия мышц на левой руке и левой ноге, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено..Походка: немного подволакивает левую ногу. Наблюдается не сильно выраженная шаткость при ходьбе (больше вправо). Гемипаретическая? Атаксическая?Движения верхних конечностей в полном объеме. Феноменов зубчатого колеса, складного ножа, пластического гипертонуса не обнаружено. Сила в мышцах плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 4,5 баллов, левой руки - 3 балла. Движения нижних конечностей возможны в полном объеме. Сила мышц левого бедра, голени и стопы 3,5 балла, правого бедра, голени и стопы – 4,5 баллов.
Проба Барре:
А) верхний прием Барре - больной в положении стоя с закрытыми глазами может длительное время удерживать обе руки поднятыми до горизонтального уровня, ладонями кверху.
Б) нижний прием Барре (проба Мингаццини-Барре) - больной, лежа на животе с согнутыми ногами в коленных суставах, может долгое время удерживаться в данном положении.
Суставно-мышечное чувство, исследуемое при пассивных движениях больного, сохранено.
Мышечный тонус в правой руке и правой ноге нормальный во всех группах мышц, равномерно повышен в левой руке и ноге.Координация движений несколько нарушена. В позе Ромберга не устойчив (падает в левую сторону при закрытых глазах). Пяточно-коленную пробу выполняет правильно без дрожаний. Пальценосовую пробу выполняет также правильно. Дисметрия. Адиадохокинеза не отмечено. При исcледовании речи скандирования не отмечено. Наблюдается шаткость при ходьбе влево.
Вывод: имеется мозжечковая симптоматика а именно поза Ромберга закрытами глазами показывает о нарушение глубокой чувствительности (если поражение было бы в полушарий мозжечка и средних ножек мозжечка -то было бы нарушение выполнение пальце-носовой и пяточно-коленной проб, а при поражение верхних ножек мозжечка было бы рубральный тремор, при поражение нижних ножек мозжечка-наблюдается нистагм(у моего больного это присутствовает) и миоклоний мыгкого неба, при поражений червя мозжечка -поза Ромберга не устоичева)
3 Сухожильные и периостальные рефлексы:
сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпо-радиальный, коленный, Ахиллов рефлексы сохранены D<S.Кожные рефлексы:брюшной рефлекс сохранен D=S. Подошвенный рефлекс на правой ноге снижен, на левой - отрицательный.
Пирамидные рефлексы:
Симптом Бабинского слабоположительный слева (при штриховом раздражении подошвы рефлекторное разгибание пальцев), отрицательный справа.
Симптом Россолимо слабоположительный слева (рефлекторное сгибание II - V пальцев в результате короткого удара по их кончикам молоточком), отрицательный справа.
Симптом Бехтерева-Менделя слабоположительный слева (сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по передненаружной поверхности тыла стопы), отрицательный справа.
Симптом Жуковского слабоположительный слева (подошвенное сгибание II - V пальцев при постукивании молоточком по подошве под пальцами), отрицательный справа.
Симптом Оппенгейма слабоположительный слева (в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца), отрицательный справа.
Симптом Гордона слабоположительный слева (в результате сжатия рукой массы икроножной мышцы наблюдается рефлекторное разгибание большого пальца),...