История болезни: Постоперационный арахноэнцефалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Эписиндром
Диагноз клинический:
Постоперационный арахноэнцефалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Эписиндром.
Дата добавления на сайт: 08 мая 2024
Скачать работу 'Постоперационный арахноэнцефалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Эписиндром':
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст:
Место жительства: ________
Место работы: ________
Дата госпитализации:
Диагноз клинический: Постоперационный арахноэнцехалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Эписиндром.
Жалобы
Жалоб не предъявляет из-за афатических нарушений.
Анамнез болезни
29.03.12 прооперирован в н/х о. ЗОКБ: эндоваскулярная эмболизация мешотчатой аневризмы развилки СМА слева, 03.04.12 операция: резекционная трепанация черепа в левой лобно-височной области, удаление подострой внутримозговой гематомы левой лобной доли. После операции сохраняется правосторонний гемипарез, частичная моторная афазия. Утром 11.11.12 у больного развился приступ потери сознания с судорогами в конечностях. Доставлен машиной скорой мед. Помощи. Госпитализирован ургентно для обследования и дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает: простудные заболевания. В 1992 году оперирован по поводу травмы левого глаза.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез- не отягощен.
Туберкулез, венерические заболевания, психические заболевания, сахарный диабет, болезнь Боткина у себя и близких родственников отрицает.
Страховой анамнез: инв. III гр.
Данные объективного исследования
Общее состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное, настроение спокойное.
Кожа и видимые слизистые обычной окраски, эластичность кожи сохранена, пигментации, потливости, сыпи, рубцов нет. Волосы и ногти без изменений. Подкожно-жировая клетчатка хорошо развита, отеков нет. Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, подмышечные не увеличены, безболезненны. Мускулатура хорошо выражена, атрофий, парезов нет. Костно-суставная система без патологии. Температура 36,8С.
Органы дыхания
Грудная клетка правильной цилиндрической формы, без деформации, межреберных втяжений нет. ЧДД 18 в мин., тип дыхания смешанный.
При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.
Сердечно-сосудистая система.
Выпячивания, пульсации, систолического втяжения в сердечной области нет. Пульс 78 ударов в мин. на правой и левой локтевой артерии, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса, аритмии нет. Верхушечный толчок в V межреберье по l.medioclavicularis. АД 120/80 мм.рт.ст.
Органы пищеварения
Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Кожные вены не расширены, видимой перистальтики желудка и кишечника нет. При пальпации живот мягкий, б/б. Напряжения, вздутия, опухалей нет. Печень не увеличена, край ее мягкий, закругленный, болезненности в области желчного пузыря не наблюдается.
Стул регулярный, обычной окраски, газы отходят.
Органы мочевыделения
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках (проекция почек), по ходу мочеточников (верхняя точка - у края прямой мышцы живота на уровне пупка и нижняя - пересечение биспинальной линии со срединной линией живота) безболезненна. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки.
Неврологический статус
Черепные нервы
1 пара - обоняние сохранено, обонятельных галлюцинаций нет.
2 пара - острота зрения не снижена, ограничения или выпадения полей зрения нет, цветоощущение сохранено, глазное дно: гипертонический ангиосклероз.
3,4,6 пары - форма и величина зрачков равномерно нормальные, движения глазных яблок в полном объеме, реакция зрачков на свет сохранена S=D
5 пара - поверхностная и глубокая чувствительность на лице в норме, точки Валле безболезненны, корнеальный и конъюктивальный рефлексы сохранены.
7 пара - наморщивание лба, зажмуривание глаз нормальные, сглажена правая носогубная складка.
8 пара - пробы Вебера и Швабаха отрицательные, острота слуха в норме, нистагма и головокружений нет.
9, 10 пара - глотание безболезненное, голосообразование не нарушено.
11 пара - повороты головы в стороны и вниз без затруденний.
12 пара – язык по средней линии, атрофии мышц языка нет.
Чувствительная сфера
1) Болезненности по ходу позвоночника не отмечается.
2) Точки Валле безболезненные.
3) Болевая, температурная и тактильная чувствительность одинаковы с обеих сторон
4) Мышечно-суставное чувство, вибрационное чувство и чувство давление в норме.
5) Стереогноз, двумерно-пространственное чувство, тактильная дискриминация двух точек не изменены. Больной осознает положение тела и его частей в пространстве.
Двигательная сфера
Несколько снижен объем активных движений справа. Пассивные движения в полном объеме. Мышечный тонус несколько снижен. Атрофий мышц, фасцикулярных подергиваний нет.
Отдельные синдромы
1) Менингиальные симптомы отрицательные
2) Моторная афазия.
3) Эпилептический синдром.
4) Апраксия хотьбы.
5) Расстройств сна нет.
6) Синдром половинного поражения спинного мозга отсутствует.
7) Гипертензивный синдром.
Рефлексы
Сухожильные рефлексы конечностей средней живости с акцентом справа.
Предварительный диагноз
На основании данных анамнеза заболевания, данных объективного обследования, неврологического статуса можно поставить предварительный диагноз: Постоперационный арахноэнцефалит с нарушением ликвородинамики. Правосторонний гемипарез. Моторная афазия. Постоперационный дефект костей черепа в левой лобно-височной области. Эписиндром.
План обследования
1 ОАК
2 ОАМ
3 Группа крови
4 Показатели системы свертывания
5 Биохимический анализ крови
6 ЭКГ
7 Эхо-ЭГ
8 ФГ ОГК
9 МРТ головного мозга
10 Консультация офтальмолога
Данные лабораторных и дополнительных исследований
Общий анализ крови (от 11.11.2012):
Гемоглобин (Hb) - 136 г/л;
СОЭ - 6 мм/ч;
Эритроциты - 4,0*1012 /л;
Лейкоциты - 10,3*109 /л;
п - 6;
с - 82;
Моноциты - 2;
Лимфоциты - 10;
Тромбоциты - 150*109 /л.
Заключение: отмечается повышение лейкоцитов, сегментоядерных нейтрофилов.
Общий анализ мочи (от 1111.2012):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1008 г/л;
Реакция - кислая;
Белок – 0,066 г/л;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты – 3-5 в п/з;
Эритроциты – 4-6 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Группа крови и резус-фактор: В (ІІІ) положительная.
Показатели системы свертывания(от 11.11.2012)
Время свертывания 6’Протромбиновый индекс 85%;
Фибриноген 2,2 г/л;
Фибриноген В «-»;
АКТ 100%;
Свободный гепарин 4*10-4
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
Биохимический анализ крови (от 11,11,2012)
Общий белок 68 г/л
Гемоглобин 135 г/л
Гематокрит 42%
Мочевина 5,3 мМоль/л
Глюкоза 5,4 мМоль/л
Креатинин 95 млМ/л
Альфа-амилаза 25
Билирубин(общий/прямой) 20/9 млМ/л
Калий 3,8 мМоль/л
Натрий 139 ммоль/л
Анализ крови на RW (от 11.11.2012): RW - отрицательный;
Консультация офтальмолога:
Глазное дно бледно-розовое, границы четкие, артерии узкие, вены расширены полнокровные. Венный пульс сохранен.
МРТ головного мозга (от 12.11.2012):
Картина послеоперационных кистозно-глиозных изменений левой лобной области с дефектом кости и пролабированием мозговых структур. Очаг в левых отделах ствола мозга необходимо дифференцировать между глиозными изменениями и зоной вторичной ишемии.
ЭКГ (от 11.12.2012):
Вольтаж сохранен, ритм синусовый, ЭОС вертикальная, Позиция вертикальная.
Дифференциальный диагноз
Данное заболевание следует дифференцировать с вирусным энцефалитом.
Для вирусного энцефалита характерно:
Неспецифические симптомы (недомогание, повышение температуры тела, насморк) могут предшествовать появлению неврологических симптомов. У данного больного не было этих симптомов.
Затем присоединяются головная боль, тошнота и рвота, фотофобия, расстройства сознания (кома), судороги, очаговая неврологическая симптоматика. У больного имела место головная боль и в день поступления в стационар – потеря сознания с судорогами в конечностях.
Прогрессирование заболевания вариабельно (от молниеносного до достаточно медленного). Вовлечение мозговых оболочек проявляются головной болью и менингеальными симптомами (ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского). Общим являются головные боли, но менингеальные знаки отсутствуют.
Симптомы варьируются в зависимости от этиологии. При ветряночном энцефалите типичны мозжечковые и вестибулярные нарушения: шаткая походка, дрожание головы, нистагм, скандированная речь, интенционный тремор, затруднение выполнения координационных проб; симптоматика может быть одно- и двусторонней. При клещевом, эпидемическом энцефалитах и поражении ВПГ – 1 часто вовлечены черепные нервы. В данном случае больной выполняет координационные пробы с интенцией с 2-х сторон, наблюдается моторная афазия. Отсутствует дрожание головы, нистагм, скандированная речь, тремор, черепные нервы не вовлечены.
На основании этих различий вирусный энцефалит можно исключить.
Окончательный диагноз и его обоснование
Постоперационный арахноэнцефалит с нарушением ликвородинамики.
На основании анамнеза болезни: 29.03.12 прооперирован в н/х о. ЗОКБ: эндоваскулярная эмболизация мешотчатой аневризмы развилки СМА слева, 03.04.12 операция: резекционная трепанация черепа в левой лобно-височной области, удаление подострой внутримозговой гематомы левой лобной доли. После операции сохраняется правосторонний гемипарез, частичная моторная афазия. Утром 11.11.12 у больного развился приступ потери сознания с судорогами в конечностях. Доставлен машиной скорой мед. Помощи. Госпитализирован ургентно для обследования и дальнейшего лечения.
На основании МРТ головного мозга: постоперационные кистозно-глиозные изменения левой лобной доли с дефектом кости.
На основании консультации офтальмолога: Глазное дно бледно-розовое, границы четкие, артерии узкие, вены расширены полнокровные. Венный пульс сохранен.
Правосторонний гемипарез.
На основании анамнеза болезни: После операции сохраняется правосторонний гемипарез.
На основании неврологического статуса: СХР конечностей средней живости с акцентом справа. Правосторонний гемипарез.
Моторная афазия.
Речь плохо артикулируема, больной говорит короткими грамматически неправильными предложениями. Характерны звуковые и вербальные персеверации. В равной степени нарушена как спонтанная речь, так и повторение слов или фраз за врачом. Возникают трудности называния предмета по показу. Понимание устной и письменной речи не страдает.
Постоперационный дефект костей черепа в левой лобно-височной области.
На основании объективного обследования больного. А так же на основании анамнеза болезни.
Эписиндром.
На основании анамнеза болезни: Утром 11.11.12 у больного развился приступ потери сознания с судорогами в конечностях. Доставлен машиной скорой мед. Помощи. Госпитализирован ургентно для обследования и дальнейшего лечения.
Принцип лечения
Пластика дефектов свода черепа и твердой мозговой оболочки материалом «Реперен» проф. Кравец Л.Я., проф. Фраерман А.П., проф. Цыбусов С.Н. Тихомиров С.Е., Успенский И.В.
Краниопластику классифицируют по срокам проведения оперативного вмешательства, по виду пластического материала, по способу консервации и приготовления биологических трансплантатов, по степени остеоиндуктивного потенциала материалов. По виду пластического материала краниопластики различают (Педаченко Г.А. и др., 1988; Зотов Ю.В., Касумов Р.Д. и др., 1998):
I. С использованием биологических материалов:
1. Аутогенной ткани (в настоящее время чаще используется собственная удаленная во время операции и сохраненная кость больного);
2. Аллогенной ткани (ранее «гомоткань» - используются консервированные, биологической природы материалы, чаще всего прошедшая спецобработку трупная кость);
3. Ксеногенной ткани (материалы, взятые от животных - применяются крайне редко, в связи с высокой антигенностью);
II. С использованием материалов небиологического характера органической и неорганической природы - эксплантатов (иногда в литературе используется термин «аллопластический материал», "импланты", "имплантаты").
1. полимеров
2. металла
3. керамики.
Аутокраниопластика консервированным костным лоскутом имеет ограниченное применение. При операции костные лоскуты зачастую не сохраняются, или сохраняются, по разным причинам, с погрешностями в методике консервирования, что делает костный лоскут негодным для последующей имплантации. Нередко оперативный доступ выполняется путём резекционной трепанации.
Применявшиеся ранее методики пластики дефектов рёберным хрящём или костной пластинкой, выдолбленной из соседнего участка черепа, из-за своей недостаточной прочности, трудоёмкости и необходимости выполнения дополнительных разрезов в настоящее время не используются и предсталяют лишь исторический интерес. [4,7]
Гомокраниопластика замороженной или формализированной трупной костью позволяет закрыть дефекты свода черепа практически любого размера и формы. Но антигенная чужеродность трансплантата обуславливает нередкие осложнения операции: воспалительная реакция и нагноение трансплантата, резорбция трансплантата. Имеется также вероятность передачи вирусных и прионных инфекций. Существуют также трудности в заготовке, транспортировке и хранении трансплантатов: требуется согласие родственников на забор трансплантационного материала у трупа; специальное оборудование, специальные условия транспортировки и хранения. Интраоперационная модуляция трансплантата по форме дефекта путём скусывания и подпиливания трудоёмка и затягивает время операции. Указанные недостатки привели в ряде стран к полному отказу от использования трупной кости в качестве пластического материала. [6,9] В 50-х годах прошлого века были разработаны методики пластики дефектов свода черепа металлическими пластинами (танталом) и синтетическими органическими материалами (плексиглас, протакрил, стеакрил).
Искусственные материалы не обладают антигенной чужеродностью и позволяют закрыть любые по форме и кривизне дефекты свода черепа. Интраоперационная модуляция легче и занимает меньше времени, чем подгонка костного трансплантата. Исключается возможность заражения реципиента специфическими инфекциями. Трансплантат не подвергается резорбции. Выпускаются промышленными предприятиями в необходимом количестве и не требуют наличия специального оборудования в стационаре для заготовки и хранения [6,7,9]. Но широкое применение ксенокраниопластики выявило и недостатки, которые были обусловлены свойствами самих материалов. В случае металлических пластин из тантала: воспалительная реакция мягких тканей на имплантат и металлоз окружающих тканей. Синтетические органические материалы: плексиглас, протакрил, стеакрил, также нередко вызывали воспалительные реакции. В ближайшем послеоперационном периоде нередко отмечалось накопление экссудативной жидкости под кожным лоскутом. Указанные недостатки ограничили применение ксеноматериалов для закрытия дефектов свода черепа и в настоящее время тантал, плексиглас и стеакрил уже не используются в качестве пластических материалов.
Начиная с 90-х годов в нейрохирургии стали широко использоваться металлические пластины для краниопластики, изготовленные из сплавов титана (никелид титана и др.), которые, в отличие от тантала, значительно лучше приживляются в организме, но сохраняются некоторые ограничения в дальнейшем обследовании головного мозга пациента (МРТ, ЭЭГ) и прохождения рамки металлоискателя. Существенным сдерживающим фактором для применения металлических пластин из титановых сплавов является их высокая стоимость.
Гидроксиапатит, также появившийся в 90-е годы прошлого столетия, из-за своих низких механических свойств используется или при закрытии небольших по размеру дефектов, или в комплексе с металлической перфорированной пластиной, выполняющей функцию каркаса. Высокая стоимость гидроксиапатита также существенно сдерживает его применение.
При выполнении оперативных вмешательств на головном мозге по поводу травм или опухолей головного мозга нередко возникает необходимость выполнить пластику твёрдой мозговой оболочки (ТМО), которая вскрывается во время операции. Это делается, во-первых, для герметизации субдурального пространства, во-вторых, для предотвращения в последующем рубцово-спаечного процесса с формированием оболочечно-мозгового рубца в области оперативного доступа.
Структурно-морфологические особенности твёрдой мозговой оболочки, её ригидность не позволяют при ушивании операционной раны в ряде случаев ушить собственную ТМО путём стягивания краёв. Поэтому, нередко возникает необходимость закрыть образовавшийся дефект ТМО своеобразной «заплаткой». В качестве заплатки применяются аутотрансплантаты (апоневроз, широкая фасция бедра), аллотрансплантат (консервированная трупная ТМО) и искусственные имплантаты. Ауто- и аллотрансплантаты, позволяя решить первую задачу: выполнить герметизацию субдурального пространства, в дальнейшем подвергаются биологической деградации и не препятствуют развитию рубцово-спаечного процесса, что в итоге приводит к формированию достаточно грубого оболочечно-мозгового рубца в области оперативного доступа, который, во-первых, является потенциальным эпилептогенным очагом и, во-вторых, нарушает ликвороциркуляцию в этой зоне. Указанный недостаток несомненно ухудшает качество жизни пациента в отдалённом послеоперационном периоде.
Тефлоновый материал, из которого изготавливается импортная искусственная ТМО, – химически инертный материал, но нельзя сказать, что он биологически стабилен. Такой материал все же подвержен процессу старения и со временем он разрушается в результате термоокислительных реакций. Для того чтобы материал был биостабильным, то есть со временем не подвергался процессу старения, необходимо, чтобы в его структуре не содержалось свободных радикалов и каких-либо дефектов. Поэтому для изготовления искусственной ТМО был выбран материал «Реперен».
Физические и биологические свойства материала «Реперен»
Реперен – это пространственно сшитый полимер из олигомеров метакрилового ряда. Особенностью синтеза данного полимера является одностадийная технология изготовления готового изделия методом фронтальной фотополимеризации в квазизамкнутых формах, задающих геометрию и размеры формируемого изделия. Данная технология, во-первых, позволяет осуществить одностадийное производство изделия (мономер → изделие), что исключает попадание инородных примесей (в традиционных технологиях это происходит на стадии полимер → изделие). Во-вторых, технология фронтальной полимеризации с предельно малым шагом волны позволяет произвести полную полимеризацию мономера в полимер без остаточного количества, что выгодно отличает данную...