История болезни: Шейная миелопатия
Клинический диагноз:
Шейная миелопатия.
Дата добавления на сайт: 10 мая 2024
Скачать работу 'Шейная миелопатия':
Ф. И.О. ХХХ
Возраст: 70 лет.
Образование:
Профессия:
Дата поступления в клинику:
Жалобы на момент поступления:
на головокружение, интенсивные боли в поясничной области с иррадиацией в правую ногу, слабость в руках, преимущественно в кистях, невозможность полностью разогнуть кисть, слабость в ногах, преимущественно в левой.
Анамнез заболевания:
Считает себя больной с 2004 года, когда впервые появилось слабость в руках, похудание мышц рук, а потом и ног. В 2008 перенес 2 операции в области шейного отдела позвоночника. После чего состояние нормализовалось. В 2002 году - инфаркт миокарда.
Анамнез жизни:
Родился в 1942 году. Рос и развивался нормально, в физическом и умственном развитии не отставала от сверстников. Образование среднее, по профессии сварщик. Профессиональных вредностей нет.
Из перенесенных заболеваний - детские инфекции, в 2002 году - инфаркт миокарда, в 2011 году - пневмония. В 2008 - 2 операции в области шейного отдела позвоночника.
Семейное положение: женат, есть дочь (33 года).
Туберкулез, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез - отмечает аллергию на анальгин.
Наследственность не отягощена.
Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотических средств, курение - отрицает.
СОМАТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
Общее состояние:
Состояние больной удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост 170 см, вес 70 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Лицо гиперемировано. Тургор кожи и ее эластичность снижены. Видимые слизистые розового цвета. Подкожная клетчатка умеренно развита.
Костно-мышечная система:
Степень развития мышечной системы умеренная, болезненности при ощупывании мышц нет. Отмечается гипотрофия мышц верхних и нижних конечностей. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатическая система:
затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 80 ударов в минуту, симметричный, аритмичный, напряжен, удовлетворительного наполнения,. АД 120/70 мм. рт. ст.
ЧСС = 82 в минуту. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания:
Жалоб нет. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту. Дыхание через нос свободное. Охриплости голоса, афонии, кашля нет.
В легких дыхание везикулярное. Бронхофония не изменена.
Система органов пищеварения:
Жалоб нет.
Осмотр ротовой полости: Язык, зев, миндалины, глотка без изменений. Слизистые чистые, розовые, влажные.
Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений.
При перкуссии звук тимпанический во всех отделах, разной выраженности, притупление в области печени и селезенки. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Система мочеотделения:
Дизурия (учащение мочеиспускания).
При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система:
Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна. Эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС.
Сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Критика сохранена. Больной контактен.
Менингиальные симптомы отрицательные.
Черепно-мозговые нервы:
I - обоняние не нарушено.
II - Жалоб нет. Цветоощущение не нарушено. Поля зрения при ориентировочной оценке не ограничены.
III, IV, VI - ширина глазных щелей S = D. Птоза, пареза взора, нистагма нет. Подвижность глазных яблок в полном объеме. Форма зрачков округлая. Фотореакция не нарушена.
V - чувствительность по ветвям тройничного нерва, по зонам Зельдера не нарушена. Болезненности точек выхода ветвей тройничного нерва нет.
напряжения жевательной мускулатуры и ее атрофии нет.
корнеальные, нижнечелюстные рефлексы живые.
VII - ассиметрии лица не наблюдается. Носогубные складки в покое и при оскаливании равномерны. Углы рта на одном уровне, не опущены. Складки лба при наморщивании лба не сглажены. При зажмуривании глазные щели полностью смыкаются. Лагофтальма и слёзотечения не наблюдается.
VIII - слух умеренно снижен с двух сторон, шум в ушах появляется при повышении АД. Головокружение. В пробе Ромберга больная незначительно отклоняется вперед.
IX, X - функция глотания не нарушена. Глоточные рефлексы живые, симметричные. При фонации мягкое небо симметрично подвижно.
XI - повороты головы не ограничены, пожимание плечами не затруднено.
XII - язык по средней линии. Движения языка в полном объеме. Артикуляция не нарушена. Атрофии, фасцикулляций не выявлено. Дизартрии, дисфонии нет.
Двигательная сфера:
Незначительная атрофия мышц верхих и нижних конечностей. Невозможность полностью разогнуть кисть правой руки. Фасцикуляций нет. Походка атактическая. Гипотрофия и гипотония мышц верхних конечностей. Объем активных движений ограничен в руках, пассивные движения не ограничены. Сила мышц верхних конечностей: справа - 2 балла в мышцах кисти, 4 баллов во всех остальных группах мышц, слева-4 балла во всех группах мышц. Сила мышц нижних конечностей: справа 4 баллов, слева - 4 баллов во всех группах мышц.
Координация:
В позе Ромберга больной неустойчив с закрытыми глазами. Пальце - носовая и пяточно - коленная пробы удовлетворительные. Гиперметрии, дизметрии нет. Диздохокинез норма. Симптом отсутствия обратного толчка отсутствует. Горизонтального и вертикального нистагма не выявлено.
Сухожильные рефлексы:
Глубокие рефлексы в руках (с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс) - снижены, симметричные, S<D.
Глубокие рефлексы в ногах - коленный - оживлены D=S, ахиловые - отсутствуют.
Брюшные рефлексы отсутствуют.
Патологических рефлексов не выявлено.
Тазовые расстройства: Дизурия (учащение мочеиспускания).
Чувствительная сфера: Жалобы на боль не предъявляет. Нарушена болевая чувствительность на правой руке. Гипотрофия мышц верхних конечностей. Температурная и вибрационная чувствительность не изменены. Глубокая чувствительность не нарушена.
Высшая нервная деятельность:
Нарушения речи нет. Жалобы на снижение памяти. Трудности при письме из-за пареза. Галлюцинация, страхов нет. Больной ориентирован во времени и пространстве.
Синдромологический диагноз:
У больного выявлены: синдром двигательных расстройств (периферический парез верхних конечностей, центральный парез нижних конечностей), болевой, вертебральный, мышечно - тонический синдромы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Топический диагноз:
При исследовании неврологического статуса у больного выявлен периферический парез верхних конечностей, центральный парез нижних конечностей. Уровень поражения - нижний шейный отдел спинного мозга.
План обследования:
1 Клинический анализ крови;
2 Общий анализ мочи;
3 Анализ на маркеры гепатита A,B,C и антитела к ВИЧ
4 Биохимический анализ крови: АЛаТ, АСаТ, КФК, ЛДГ, холестерин, билирубин, общий белок, мочевина, сахар;
5 Коагулограмма;
6 ЭКГ
7 Рентгенография грудной клетки.
8 Рентгенография поясничного отдела позвоночника.
9. КТ/МРТ шейного отдела позвоночника.
Данные обследования:
Клинический анализ крови:
Параметры результаты нормаГемоглобин153 г/л 115-145 г/л
Эритроциты 5.1 х 1012 /л 3.7-4,7 х 1012 /л
Цветовой показатель 0,9 0,85 - 1,05
Лейкоциты 5.9 х 109 /л 4 - 8,8 х 109 /л
Нейтрофилы:
ПалочкоядерныеСегментоядерные
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты 1%
48%
1%
38%
12% 1 - 6%
45-70%
0-5%
18-40%
2-9%
СОЭ 2 мм/час 2 - 15 мм/час
RW, ВИЧ, HBsAgОтриц.
Биохимический анализ крови:
параметры результаты нормаОбщий белок75.7 г/л 65-85 г/л
Мочевина 7.2 ммоль/л 2,5 - 8,3 ммоль/л
Холестерин общий 3.88 ммоль/л До 5.2 ммоль/л
Триглицериды 1.28 ммоль/л 0,1 - 2,2 ммоль/л
Билирубин общий 18.4 мкмоль/л 8.5 - 20,5 мкмоль/л
АЛаТ9 мкмоль/л х мин 10-52 мкмоль/л х мин
АСат22 мкмоль/л х мин 16-48 мкмоль/л х мин
альбумин 46 мкмоль/л х мин 34-48 г/л
креатинин64 мкмоль/л х мин 65-115мкмоль/л х мин
ЩФ 139Ед/л 270 Ед/л
Глюкоза 4,8 ммоль/л 3,9 - 5,8 ммоль/л
Общий анализ мочи:
Цвет - светло-желтый;
Прозрачность - +
Удельный вес - 1027;
Реакция - кислая;
Белок - нет;
Глюкоза - нет.;
Эпителий - ед.;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 0-1 в п/з.
Коагулограмма: в пределах нормы.
Рентгеноскопия органов грудной клетки:
Свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Корни уплотнены. Плевральные синусы свободны. Тень средостения расширена в поперечнике за счет гипертрофии левого желудочка.
ЭКГ в пределах нормы.
Клинический диагноз:
Шейная миелопатия.
Обоснование диагноза:
1. на основании жалоб больного при поступлении на слабость в руках и в ногах.
2. на основании анамнеза заболевания - неоднократное лечение в стационаре по данному заболеванию, перенес 2 операции в области шейного отдела позвоночника.
3. на основании данных исследования неврологического статуса - глубокие рефлексы в руках (с двуглавой мышцы, с трехглавой мышцы, лучезапястный рефлекс) - снижены, симметричные, S<D. Глубокие рефлексы в ногах - коленный - оживлены D=S, ахиловые - отсутствуют. Гипотрофия и гипотония мышц верхних конечностей. Нарушение функций тазовых органов-дизурия (учащение мочеиспускания).
Дифференциальный диагноз:
шейная миелопатия диагностика лечение
Шейная миелопатия может имитировать боковой амиотрофический склероз (БАС). Сочетание амиотрофий и пирамидных нарушений характерно для обоих заболеваний. В случаях легкой дифференциальной диагностики диагноз БАС исключается при отсутствии генерализованности поражения нижнего мотонейрона (интактны мышцы нижних конечностей при игольчатой ЭМГ). Однако больные шейной миелопатией часто имеют и выраженные изменения поясничного отдела позвоночника, множественные грыжи, поэтому в нижних конечностях часто также выявляются умеренные денервационные изменения. Диагноз уточняется с помощью нейровизуализации (выявление признаков сдавления дурального мешка на шейном уровне). Наличие денервационных изменений при игольчатой ЭМГ в подбородочной мышце позволяет установить диагноз БАС. Для шейной миелопатии не характерно наличие фасцикуляций в нижних конечностях. Магнитная стимуляция в обоих случаях может иметь схожую картину. Иногда окончательно провести дифференциальную диагностику возможно только путем наблюдения за течением заболевания.
План лечения:
Вазоактивные и метаболические препараты.
Физиотерапевтические процедуры (электрофорез, ультразвук, массаж) в поясничной области.
Коррекция нарушений сердечно-сосудистой системы:
АнтиагрегантыАнтигипертензивные препараты
3 Антиангинальные препараты
Прогноз:
Прогноз в отношении выздоровления, как правило, неблагоприятный.