История болезни: Синдром Гийена – Барре. Острая поствакцинальная воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Периферический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу
Диагноз заболевания:
Синдром Гийена – Барре. Острая поствакцинальная воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Периферический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу. Синусовая аритмия.
Дата добавления на сайт: 19 мая 2024
Скачать работу 'Синдром Гийена – Барре. Острая поствакцинальная воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Периферический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу':
Паспортные данные
Ф.И.О:
Дата рождения:
Возраст: 11 лет
Социальный статус:
Дата поступления в стационар:
Диагноз заболевания:
Синдром Гийена – Барре. Острая поствакцинальная воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Периферический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу. Синусовая аритмия.
Жалобы больного при поступлении:
диффузные головные боли, боли в шее, спине.
Выраженная миастения обеих верхних и нижних конечностей.
Невозможность выполнения активных движений в локтевом, лучезапястном, межфаланговых суставах обеих верхних и нижних конечностей.
Anamnesis morbid
Со слов матери заболел остро 12 ноября 2012 года. С утра жаловался на умеренную головную боль, незначительную слабость верхних конечностей, не смотря на плохое самочувствие пошел в школу. В школе после второго урока почувствовал ухудшение состояния, слабость в руках усилилась, головная боль стала более выражена, появились боли в шее и спине, без четкой локализации, отпросился домой. К вечеру больной отметил невозможность активных движений в суставах обеих верхних конечностей. Родители вызвали бригаду скорой помощи, мальчик был направлен в Детскую Областную Клиническую больницу для консультации нейрохирурга, после был направлен на госпитализацию в Кировскую городскую детскую клиническую больницу. После госпитализации, ночью 12.11.12 появились жалобы на выраженную слабость в нижних конечностях, затруднение вдоха в положении лежа, было отмечено повышение температуры тела до 37,5 С, задержка мочеиспускания, отсутствие стула. Больной был переведен в тяжелом состоянии в реанимационное отделение для наблюдения и контроля дыхательной функции, в реанимационном отделении была назначена терапия глюкокортикоидами, в связи с умеренным положительным эффектом от проводимой терапии (преднизолон 1мг/кг/сут, прозерин) переведен в общую палату 23.12.12 года.
Из анамнеза жизни известно, что месяц назад болел гриппом, 7 ноября 2012 года проведена вакцинация от вируса гриппа препаратом гриппол.
Заключение по анамнезу заболевания: выражено нарушение периферической нервной системы с двигательными нарушениями, поражением тазовых органов, дыхательных мышц.
Anamnesis vitae
1.Антенатальный период.
Мальчик от 1 беременности. Родоразрешение путем планового кесарева сечения по причине клинически узкого таза. При обследовании во время беременности матери выявлен хламидиоз, вагиноз.
2. Период новорожденности.
Вес при рождении 3000, длина 50 см, окружность головы 34 см, окружность грудной клетки 35см. Период ранней адаптации протекал без особенностей.
БЦЖ сделана в роддоме, гепатит В м/о.
На 5 сутки был выписан из родильного отделения.
3.Вскармливание ребенка.
Грудное вскармливание до 1 месяца , далее искусственное – коровье молоко, с 2-х месяцев отвар овсяных хлопьев, с 2,5 месяцев манная каша.
Развитие ребенка:
Стал держать голову с 3 месяцев, сидеть с 6 месяцев, стоять с 7 месяцев, ходить с 12 месяцев, говорить с 1 года 1 месяца.
Психическое развитие: поведение в семье нормальное, с окружающими общителен. Учится в коррекционном классе.
Перенесенные заболевания: в детстве часто болел ОРВИ. Месяц назад болел гриппом.
Профилактические прививки сделаны по возрасту.
Контакт с инфекционными больными в семье и школе в последнее время мать отрицает.
Семейный анамнез: не отягощен.
Бытовые условия: проживает в неблагоустроенной квартире в деревянном доме, семья из трех человек.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции на пищевые продукты, медикаменты отрицает. Аллергические заболевания в прошлом отрицает.
Травм, операций, гемотрансфузий не было.
Заключение по анамнезу: предполагается поражение нервной системы. Оссобенности анамнеза заболевания: начало заболевания острое, быстропрогрессирующее развитие симптоматики. Так же известно, что месяц назад больной перенес грипп, 7 ноября была проведена вакцинация грипполом.
Status objectives
Данные объективного обследования на момент кураци:
Дата: 24.11.12, двенадцатый день болезни
Т = 36,8 С
ЧСС = 76 в минуту
ЧД = 18 в минуту
АД = 110/70 на обеих руках
Антропометрия:
Рост: - 152 смВес: - 56 кгОкружность головы: - 54 смОкружность грудной клетки: - 66 смЗаключение по физическому развитию: Отклонений нет.
Кожные покровы:
Кожные покровы бледные, влажность в норме. Эластичность снижена. Рубцов, сыпи, пигментаций, депигментаций, кровоизлияний нет. Форма ногтей, состояние локтевого ножа в физиологической норме. Акроцианоза нет.
Повышенного питания, подкожно жировая клетчатка распределена равномерно, развита избыточно. Отеков нет.
Лимфатические узлы (подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подключичные, надключичные, подмышечные) - не увеличены, безболезненны, с кожей и между собой не спаяны. Кожа над лимфоузлами не изменена.
Мышечная система:
Мышцы развиты соответственно возрасту, тонус значительно снижен. Активные движения в мышцах конечностей невозможны из-за выраженной мышечной слабости. Пассивные в полном объеме. Атрофии мышц нет. Болезненности при пальпации нет.
Костная система:
Форма головы правильная, швы черепа закрыты. Деформации костей нет, при пальпации безболезненны.
Грудная клетка правильной формы, симметрична, без деформаций.
Суставы – безболезненны, деформации и дефигурации не выявлено, движения в суставах в полном объеме, кожа над суставами не изменена.
Дыхательная система:
Носовое дыхание сохранено. Тип дыхания реимущественно брюшной. ЧДД 18 в минуту.в акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки.
Пальпация: Грудная клетка эластичная, безболезненная.
Перкуссия легких.
1.Сравнительная. Над всей поверхностью легких — ясный легочный звук.
2.Топографическая. Высота стояния верхушек легких спереди - на 2 см выше ключиц. Ширина полей Кренига - 4 см.
Нижние границы:
Место перкуссии Правое легкоеЛевое легкое
окологрудинная линия 5-е межреберье -
среднеключичная линия6-е ребро -
передняя подмышечная линия7-е ребро7-е ребро
средняя подмышечная линия8-е ребро8-е ребро
задняя подмышечная линия
лопаточная линия перкуссия невозможна из-за положения
околопозвоночная линия больного
Аускультация.
Над легкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов не выслушивается.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр и пальпация области сердца и крупных сосудов.
1 Видимой патологической пульсации сосудов (височных, сонных, в яремной ямке артерий, артерий конечностей, шейных вен) шеи нет.
2. Венный пульс не выражен.
3. При осмотре выпячивание в области сердца(сердечный горб) не определяется.
4. Видимая пульсация в области сердца (аорты, легочного ствола, сердечного толчка), надчревная пульсация –не выявлено.
5. Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. По характеру-положительный; по высоте-низкий; по силе-слабый; резистентный.
6. Дрожание в области сердца («кошачье мурлыканье») не выявлено.
Перкуссия сердца.
1.Границы относительной сердечной тупости:
•Правая – IV м/р на 0,5 см кнаружи от правого края грудины
•Левая – V м/р на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии
•Верхняя – III ребро по левой парастернальной линии.
3.Ширина сосудистого пучка 5 см.
4.Конфигурация сердца нормальная.
Артериальный пульс на лучевых артериях:
Пульс на левой руке симметричен пульсу на правой руке, равномерный. Удовлетворительного наполнения и напряжения. На руках 76 ударов в минуту. Частота сердечных сокращений в положении лежа 76 ударов минуту. Дефицита пульса нет. Артериальное давление, 110/70 мм рт.ст.
Аускультация сердца.
1.Тоны сердца: ясные, ритмичные. Расщепления и раздвоения тонов нет, шумов нет.
Нервная система:
Общее состояние среднетяжелое, больной не встает с кровати, движения ограничены.
Менингеальные симптомы: Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.
Черепные нервы.
I.Обоняние не изменено.
II.Поля зрения в пределах физиологической нормы.
III.Глазные щели D=S. Движения глазных яблок в полном объеме ; косоглазие, птоз, анизокарии, миоза, мидриаза не выявлено.Зрачки D=S.Реакция зрачка на свет не нарушена. Нистагма нет.
IV.Точки выхода тройничного нерва при пальпации безболезненные, ощущает одинаковое чувство давления с обеих сторон. Боли и парастезии отсутствуют. Корнеальный рефлекс вызывается с обеих сторон. функция жевательных мышц не нарушена
V.Функция мимической мускулатуры сохранена. Рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назо-лабиальный, Маринеско-Радовича) отрицательные.
VI.Слух не изменен.
VII.Акт глотания не нарушен, гипофония отсутствует, глоточный рефлекс сохранен.
VIII.Функция грудино-ключично-сосцевидной и трапецивидной мышц не нарушена.
IX.Признаков паражения подъязычного нерва нет (парез, атрофия, фибрилляция языка, дизартрия отсутствует).
Двигательная система.
1)В верхних конечностях – парапарез. Активные движения отсутствуют из-за выраженной мышечной слабости. Пассивные движения сохранены в полном объеме. Мышечная сила значительно снижена. Атрофии мышц нет.
Пассивные движения в нижних конечностях сохранены в полном объеме, активные движения ограничены из-за слабости в ногах(сильнее выражена в левой ). Мышечная сила в нижних конечностях снижена, атрофии мышц нет. В нижних конечностях умеренный парапарез.
Миоспазма, фибрилляций, фасцикуляций нет. Гиперкинеза нет.
2)координационные пробы: больной выполнить не в состоянии из-за отсутствия движений в конечностях.
3)Сухожильные рефлексы: с рук снижены. Сухожильные рефлексы с нижних конечностей снижены.
4)Патологические рефлексы (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо) отрицательны.
Чувствительность.
1)Симптомы натяжения - симптом Ласега отрицательный
- симптом Нери отрицательный
2)Нарушения глубокой чувствительности отсутствует.
3)Брюшные рефлексы отсутствуют.
Вегетативная нервная система.
1)Общие вегетативно-пароксизмальные нарушения:
ЧСС 76 в минуту
ЧДД 18 в минуту
2)Общие вегетативные расстройства (нарушение терморегуляции, гипергидроз, перефирические ангиодистонические проявления, анерексия) отсутствуют.
3)Нейроэндокринных нарушений нет.
4)Трофические изменения кожи и ногтей, локальных гипер- и депигментаций нет.
5)Функции тазовых органов: задержка мочеиспускания, отсутствие стула.
6)Высшие корковые психические функции.
- галлюцинаций нет.
- дизартрии, афазии, алексии, аграфии, акалькулии нет.
- праксис, стереогнозия не нарушены.
Эпелептических припадков нет.
Психические нарушения.
Интеллектуально-мнестическая функция не нарушена, больной эмоционально подавлен. Нарушений поведения нет.
Система пищеварения.
Губы: физиологической окраски, сухие. Высыпаний, изъязвлений, трещин нет.
Осмотр полости рта. Язык нормальной величины, покрыт бело-желтым налетом, влажный, сосочки языка выражены. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.
Осмотр живота. Живот номральных размеров. Живот симметричен. Геморрагических пятен нет. Подкожные вены не расширены, асцита нет.
Ориентировочная поверхностная пальпация живота. Напряжение мышц брюшной стенки, пальпация болезненна по всей поверхности живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско: невозможно выполнить из-за выраженных болезненных ощущений при пальпации.
Пальпация печени: невозможно выполнить из-за выраженных болезненных ощущений при пальпации.
Перкуссия печени: ординаты по М. Г. Курлову: 8х7х7 см.
Характер стула: задержка стула в течение 5 дней.
Исследование селезенки. Пальпация – невозможна. Перкуссия - размеры 4х6 см.
Мочеполовая система:
Осмотр области почек – припухлости, деформации, сколиоза, гиперемии в поясничной области нет. Выбухания брюшной стенки над почками и мочевым пузырем не обнаружено. Пальпация – невозможна. При осмотре и пальпации надлобковой области патологии не обнаружено.
Задержка мочеиспускания.
Предварительный диагноз
Синдром Гийена – Барре. Острая поствакцинальная воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия. Периферический тетрапарез. Нарушение функции тазовых органов по периферическому типу.
План обследования
I. Лабароторные исследования
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
КоагулограммаОбщий анализ мочи
Анализ мочи по Нечипоренко
Анализ мочи по ЗимницкомуКопрограммаИсследование кала на энтеробиоз
Специфическое исследование: ИФА
II. Инструментальные методы исследования:
Исследование ЦСЖ
ФВД (исследование ЖЕЛ)
ЭлектронейромиографияЭлектрокардиография
Рентгенография органов грудной клетки
КТ головного мозга, шейного отдела позвоночника
III Консультации:
Врача - инфекциониста
Результаты исследований
Лабораторные исследования.
Общий анализ крови:
12.11.12 13.11.12 15.11.12 19.11.12 22.11.12 N
Эритр. 10*12/л 4,57 4,37 3,9 4,0 3,09 3,5-4,7
Лейкоциты 10*9/л 12,1 12,6 9,1 9,6 9,9 4,5-10,0
П-я % 6 6 5 6 4 0,5-5
С-я% 59 76 73 69 71 35-65
Э % - - - - - 1-5
Б % - - - - - 0-1
Лимф % 36 28 17 20 23 24-54
Мон % 5 3 5 5 2 2-10
Тромбоциты
10*9/л 310,0 359,0 339,0 327,0 510,0 160-380
СОЭ мм/час 18 15 14 12 1 4-12
Заключение: в общем анализе крови от 12.11.12 и 13.11.12 умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Сахар крови :
12.11.12 - 4,4ммоль/л
13.11.12 - 4,5 ммоль/л
19.11.12 – 4,04 ммоль/л
(N до 5,5 ммоль/л)
Заключение : нормогликемия.
Общий анализ мочи:
от 14.11.12 :
прозрачная
уд. плотность 1015 (N 1011-1015)
белок н/о
сахар н/о
реакция: нейтральная
лейкоциты – 3-4 в п/зр (N 0-6 п/зр)
эритроциты - н/о (N 0-2 п/зр)
цилиндры - н/о
эпителий- н/о
слизь- н/о
бактерии - н/о
от 18.11.12 :
прозрачная
уд. плотность 1010 (N 1011-1015)
белок - н/о
сахар - н/о
реакция : кислая
лейкоциты15-25 в п/зр (N 0-6 п/зр)
эритроциты - н/о (N 0-2 п/зр)
цилиндры - н/о
эпителий - н/о
слизь - н/о
бактерии - н/о
Заключение: в анализе мочи от 18.11.12 лейкоцитурия.
Анализ мочи по Зимницкому от 17. 11.12
Удельная плотность Диурез, мл
6-9 1015 150
9-12 1008 400
12-15 1005 530
15-18 1005 560
18-21 1005 550
21-24 1005 300
24-3 1006 400
3-6 1010 200
N 1011-1015 N 250-270 мл
Дневной диурез: 1640 мл
Ночной диурез: 1450 мл.
Общий: 3090мл.
Заключение: изогипостенурия, никтурия.
Соскоб на энтеробиоз от 13.11.12 :
Заключение: Отр.
Исследование ЦСЖ от 19.11.12:
Бесцветная
Прозрачная
Без осадка
Белок 0,33 г/л (N 0,15-0,45 г/л)
Сахар 3,6 ммоль/л (N 2,78- 3,89 ммоль/л)
Клетки: 3 кл. (N 4-5)
Заключение: анализ ЦСЖ без патологии.
Исследование ЦСЖ на флору 19.11.12
Заключение: Роста микрофлоры не обнаружено
Обнаружение антител в сыворотке крови методом ИФА от 15.11.12
Заключение: антитела к токсоплазме, ЦМВ, вирусу герпеса, хламидии не обнаружены.
Инструментальные методы исследования:
ЭКГ от 13.11.12:
Заключение: синусовая аритмия с ЧСС 85-100 уд/мин. ЭОС не отклонена. Синдром укороченного интервала PQ.
КТ головного мозга от 12.11.12 :
Заключение: в полости черепа объемных образований не обнаружено. Костной патологии не выявлено.
КТ шейного отдела позвоночника от 12.11.12:
Заключение: костной патологии не выявлено.
Консультации :
Врача- инфекциониста от 15.11.12
Заключение : синдром Гийена- Барре.
Заключение по обследованию
В общем анализе крови от 12.11.12 и 13.11.12 умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, что говорит о наличии воспалительного процесса в организме.
В общем анализе мочи: лейкоцитурия, свидетельствует о возможном наличии мочевой инфекции.
В анализе мочи по Зимницкому: лейкоцитурия.изогипостенурия, никтурия.
В сыворотке крови антитела к токсоплазме, ЦМВ, вирусу герпеса, хламидии не обнаружены.
На ЭКГ синусовая аритмия с ЧСС 85-100 уд/мин. ЭОС не отклонена. Синдром укороченного интервала PQ, это свидетельствует о нарушении ритма и проводимости в результате периферической вегетативной недостаточности.
При КТ головного мозга и шейного отдела позвоночника : в полости черепа объемных образований не обнаружено, костной патологии не выявлено.
Дневники курациидата назначения
23.11.12
ЧСС 76 в минуту
ЧД 18 в минуту
АД 110/70 мм.рт.ст. Состояние больного средней степени тяжести, 22.11.12 переведен из отделения реанимации в общую палату. Сознание ясное, эмоционально подвлен.
Жалобы на мышечную слабость в конечностях,боли в шее, спине, задержку мочеиспускания, отсутствие стула.
Глазные щели D=S, зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Патологии ЧМН не выявлено.
В верхних конечностях – парапарез. Активные движения отсутствуют из-за выраженной мышечной слабости. Пассивные движения сохранены в полном объеме. Мышечная сила значительно снижена. Атрофии мышц нет.
Пассивные движения в нижних конечностях сохранены в полном объеме, активные движения ограничены из-за слабости в ногах(сильнее выражена в левой ). Мышечная сила в нижних конечностях снижена, атрофии мышц нет. В нижних конечностях умеренный парапарез.
Миоспазма, фибрилляций, фасцикуляций нет. Гиперкинеза нет.Координационные пробы: больной выполнить не в состоянии из-за отсутствия движений в конечностях. Сухожильные рефлексы снижены.
Патологические рефлексы (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо) отрицательны. Брюшные рефлексы отрицательны.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот вздут, болезненный при пальпации. Задержка мочеиспускания. Стула нет. Продолжать терапию
24.11.12
ЧСС 76 в минуту
ЧД 18 в минуту
АД 110/70 мм.рт.ст. Состояние больного средней степени тяжести, 22.11.12 переведен из отделения реанимации в общую палату. Сознание ясное, эмоционально подвлен.
Жалобы на мышечную слабость в конечностях,боли в шее, спине, задержку мочеиспускания, отсутствие стула.
Глазные щели D=S, зрачки D=S, реакция на свет сохранена. Патологии ЧМН не выявлено.
В верхних конечностях – парапарез. Активные движения отсутствуют из-за выраженной мышечной слабости. Пассивные движения сохранены в полном объеме. Мышечная сила значительно снижена. Атрофии мышц нет.
Пассивные движения в нижних конечностях сохранены в полном объеме, активные движения ограничены из-за слабости в ногах(сильнее выражена в левой ). Мышечная сила в нижних конечностях снижена, атрофии мышц нет. В нижних конечностях умеренный парапарез.
Миоспазма, фибрилляций, фасцикуляций нет. Гиперкинеза нет.Координационные пробы: больной выполнить не в состоянии из-за отсутствия движений в конечностях. Сухожильные рефлексы снижены.
Патологические рефлексы (рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо) отрицательны. Брюшные рефлексы отрицательны.
Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот вздут, болезненный при пальпации. Задержка мочеиспускания. Стула нет. Продолжать терапию
25.11.12
ЧСС 76 в минуту
ЧД 17 в минуту
АД 110/70 мм.рт.ст. Состояние больного средней степени тяжести, 22.11.12 переведен из отделения реанимации в общую палату. Сознание ясное, эмоционально подвлен.
Жалобы на...