История болезни: Травматическое повреждение правого срединного нерва, гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Неврология >> Травматическое повреждение правого срединного нерва, гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3

История болезни: Травматическое повреждение правого срединного нерва, гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3

Диагноз заключительный:
Травматическое повреждение правого срединного нерва, гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Травматическое повреждение правого срединного нерва, гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3':

Общие сведения о больном
1. Ф. И. О.
2. Возраст
3. Дата поступления больного в отделение: 11.07.2007г. 10.55
4. Диагноз при поступлении повреждение правого срединного нерва
5. Резус принадлежность Rh “+”
6. Группа крови I (0)
7. Диагноз клинический Травматическое повреждение правого срединного нерва ,
гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
8.Диагноз заключительный Травматическое повреждение правого срединного нерва ,
гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
9. Операция: Невролиз правого срединного нерва на уровне кисти (12.07.07.)
10. Осложнения: нет.
11. Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
12. Исход заболевания выздоровление

Жалобы
Жалобы при поступлении: на онемение и слабость правой кисти, на неспособность полностью сжать кисть в кулак, на повышение АД до 175/90 мм. рт. ст., головную боль, головокружение, шум в ушах. Жалобы на момент курации: на умеренные боли в области послеоперационной раны, на незначительную головную боль, шум в ушах.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 10.07.07., когда в трезвом виде дома упала на стекло и рукой его разбила, поранив кисть с ладонной стороны. Сначала появилась боль в правой кисти, а потом появились чувство онемения и слабость правой кисти. В связи с этим обратилась к хирургу в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на оперативное лечение в ГУЗ УОКБ. Гипертонической болезнью страдает с 2004 года.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в 1949 году в селе Усть Урень Карсунского района вторым ребенком . Развивалась соответственно полу и возрасту. С 7 лет пошла в школу, окончила 7 классов. Училась хорошо. В 1965 поступила в Книжный техникум. С 1964 работала библиотекарем в селе. В настоящее время пенсионер. Замужем, имеет 2 взрослых детей. Материально-бытовые условия проживания удовлетворительные. Перенесенные заболевания: грипп, ОРЗ, ангина, гайморит. В 1985 г оперирована по поводу острого аппендицита. Вирусный гепатит, туберкулез, ВИЧ, Lues отрицает.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Наследственность отягощена. Мама больной также страдала гипертонической болезнью.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Нарушено сгибание проксимальной и разгибание дистальной и средней фаланг I-III пальцев.При сжатии кисти в кулак отсутствуетсгибание I, II и частично III пальцев.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной диагноз: Травматическое повреждение правого срединного нерва
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
Диагноз поставлен на основании жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1.ОАК
2. ОАМ
3.кровь на сахар
4. Биохимический анализ крови
5. ЭКГ
6. Кровь на ЭДС
7.Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки
Результаты обследования
1.Общий анализ крови 11.07.07
Заключение: все показатели в пределах нормы.
2. Биохимический анализ крови 11.07.07
Показатель Результаты исследования Интерпретация
в норме у больного Все показатели в норме, кроме:
Холестерин 3,64 – 5,2 ммоль/л 5,3 ммоль/л Гиперхолестеринемия
В – липопротеиды 35 -55 ед. 58 ед. ГиперВ-липопротеидемия
Протромбин 95 - 105 96 Норма
Заключение: гиперохолестеринемия, гиперВ-липопротеидемия.
3. Анализ крови на сахар 11.07.07
Заключение: норма .
4.Общий анализ мочи 11.07.07
Заключение: норма .
5. Анализ крови на ЭДС 11.07.07
Заключение: отрицательно
7. ЭКГ
1.Ритм синусовый
2.ЭОС отклонена влево (R-max в I отведении, S глубокий в III отведении, R max в aVL )
3.ЧСС = 79
4.ГЛЖ ( Увеличение R в левых грудных отведениях-V5 и V 6 , т.е. в V4 не самый большой R; депрессия ST в левых грудных отведениях-V5 и V 6 ; Индекс Соколова RV5+SV1=36мм)
8. Обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки
Заключение: без патологии
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной диагноз: Травматическое повреждение правого срединного нерва
Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3
Травматическое повреждение правого срединного нерва на основании жалоб на онемение и слабость правой кисти; на неспособность полностью сжать кисть в кулак; на основании анамнеза, объективных данных данных лабораторных и инструментальных исследований.
Гипертоническая болезнь II стадия IIстепень риск 3 на основании жалоб, на основании данных физических методов, на основании инструментальных исследований
II cтепень, т. к. АД до 175/90 мм. рт. ст.
II cтадия, т. к. наличие признаков поражения органов-мишеней (ГЛЖ)
ЛЕЧЕНИЕ
ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Плановая операция : невролиз правого срединного нерва на уровне кисти. 12.07.07г.
12.45 - 13.30
Показания к операции: наличие клиники повреждения срединного нерва является показанием к операции невролиза.
Послеоперационные назначения
Стол 0,анальгетики наркотического и ненаркотического действия и в качестве терапии ГБ:В-адреноблокатор, тиазидный диуретик.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО - ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)
Результаты лабораторных исследований от 13.07.2007:
1Общий анализ крови: все показатели в пределах нормы.
2.Биохимический анализ крови:все показатели в пределах нормы.
3.Анализ мочи : все показатели в пределах нормы.
ДНЕВНИКИ
13.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 37,3С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона над аортой . АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 81 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 1
2. холод на область послеоперационной раны
3. Sol. Oxacillini 2,0 х 4 раза в день в/в
4. Sol. Analgini 50% - 2,0
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 в одном шприце 3 раза в день в/в 5. Sol. Promedoli 2% 1,0 мл на 8.00, на 15.00
6. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
7.Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
8. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
9.Перевязка
10.Провести ОАК, ОАМ, БАК
14.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 37,1С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 130/85 мм рт. ст. ЧСС = 84 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 10
2. УВЧ на рану
3. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
4.Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
6.Перевязка
7. отменить антибиотики и анальгин с димедролом
8. Провести ЭКГ
16.07.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 125/85 мм рт. ст. ЧСС = 82 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 10
2. УВЧ на рану
3. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
4.Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
6.Перевязка
17.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. . Наложено 7 швов. Края раны гиперемированы, плотно сопоставлены. Наличие восполения и нагноения не наблюдается. Края раны обработаны.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 10
2. УВЧ на рану
3. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
4.Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
5. Sol. Calcii chloridi 10% 10 ml в/в №5
6.Перевязка

18.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Беспокоят умеренные боли в области послеоперационной раны, общее состояние удовлетворительное, t – 36,9С.
Объективно: состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой, акцент II тона над аортой . АД = 130/90 мм рт. ст. ЧСС = 81 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты через один. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 10
2. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
3. Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
4. Перевязка
19.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швов 3. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 10
2. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
3. Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
4. Перевязка
20.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,8С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 19 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 10
2. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
3. Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
4. Перевязка
Готовится к выписке.
21.08.07.
Самочувствие на фоне проводимой терапии хорошее.
Жалоб нет, общее состояние удовлетворительное, t – 36,6С.
Объективно: общее состояние стабильное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, симметричное, проводится во все отделы легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.
ЧД = 17 в минуту. Тоны сердца: ослабление I тона над верхушкой. АД = 120/80 мм рт. ст. ЧСС = 78 в минуту.
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Аппетит сохранен.
Операционная рана длинной 8 см. Швы сняты. Заживление первичным натяжением. Шов без особенностей, обработан.
Стул оформленный. Диурез без особенностей.
Назначения:
1.стол № 10
2. Эналаприл по 1 таблетке (0,01) 2раза вдень
3. Hipotizidi 0,025 по 1 таб. 1 раз вдень утром
4. Перевязка
Готовится к выписке.

Учебные метериалы

Прочие разделы