Реферат: Прогнозирование развития здравоохранения
В настоящее время система здравоохранения, показатели и нормативы медико-социального обеспечения все еще не стабильны. Не отработана четкая стратегия развития здравоохранения на ближайшие и отдаленные сроки.
Дата добавления на сайт: 12 ноября 2024
Введение
В настоящее время система здравоохранения, показатели и нормативы медико-социального обеспечения все еще не стабильны. Не отработана четкая стратегия развития здравоохранения на ближайшие и отдаленные сроки.
Понятие «здравоохранение» означает деятельность по сохранению, улучшению, обеспечению и укреплению здоровья различных групп населения. Оптимизация системы здравоохранения является важнейшей частью социально-экономической политики государства, т.к. потери общественного здоровья приводят к очень большому экономическому ущербу. Здоровье – это свобода от болезней и инвалидности, состояние полного физического, духовного и социального благополучия. Только здоровой человек имеет возможность активно осуществлять трудовую, общественную и личную деятельность.
Актуальность темы данной курсовой работы определяется тем, что прогнозирование является основой для успешного развития здравоохранения.
В первой главе данной работы будет отражена роль здравоохранения в социально-экономической сфере, будут рассмотрены показатели прогноза здравоохранения и основные методы прогнозирования данной отрасли.
Вторая глава будет посвящена анализу современного состояния здравоохранения РФ, будут выявлены основные проблемы развития данной сферы. Здесь же рассмотрим основные положения реформы здравоохранения РФ. Также покажем развитие медицинского страхования, раскроем его сущность.
В третьей главе будет проанализировано современное состояние муниципального образования, на примере Владимирской области, с использованием конкретных статистических данных. Также будет выполнен расчет прогнозного показателя и сделан анализ полученных результатов. Здесь же будет рассмотрен вопрос реформирования системы здравоохранения Владимирской области.
В заключение, проанализировав все содержание представленной работы, будут сделаны выводы о роли прогнозирования развития здравоохранения.
1. Здравоохранение как объект и субъект прогнозирования
1.1 Роль здравоохранения в социально-экономической сфере
Здоровье населения является величайшей ценностью, основной составляющей человеческого потенциала нации, ее трудового и оборонного ресурса, важнейшей частью совокупности качественных характеристик населения. Общественное здоровье – главное свойство любой человеческой общности (например, населения, проживающего на той или иной территории), ее естественное состояние. Общественное здоровье отражает как индивидуальные приспособительные реакции отдельного человека, так и способность всей общности наиболее эффективно осуществлять свои социальные задачи (работать, защищать страну, помогать старикам и детям, охранять природу и т.д.), а также выполнять свои биологические функции: воспроизводить и воспитывать новые здоровые поколения.
Потери общественного здоровья (заболеваемость, инвалидность, временная нетрудоспособность, смертность) приводят к очень большому экономическому ущербу. По самым скромным подсчетам, потери здоровья населения, занятого в экономике России, ежегодно соразмерны потерям 6,5% ВВП.
Качество общественного здоровья непосредственно зависит от социально-экономических условий. Можно с полной уверенностью утверждать, что уровень здоровья населения служит самым точным, адекватным отражением качества жизни. Любые заметные изменения жизни очень быстро отражаются на качестве здоровья. Многие негативные проблемы общественного здоровья связаны преимущественно с социально-бытовыми и производственными факторами (низкие доходы населения, плохое качество питания и питьевой воды, недостаточная обеспеченность жильем, плохие условия труда, неудовлетворительные сфера обслуживания и организация досуга населения, алкоголизм, наркомания, деградация нравственных принципов, проституция, постоянный психоэмоциональный стресс и прочее).
В России охрана здоровья населения является делом государственной важности. Концепция национальной безопасности Российской Федерации, утвержденная Указом Президента Российской Федерации от 17.12 1997 №1300 определяет здоровье населения основой национальной безопасности страны.
Однако ситуация в сфере здоровья населения в России является одной из самых неблагополучных. Здоровье – это свобода от болезней и инвалидности, состояние полного физического, духовного и социального благополучия. Только здоровый человек имеет возможность активно осуществлять трудовую, общественную и личную деятельность, то есть самостоятельно бороться с бедностью. Здоровье обычно определяется как способность к оптимальному физиологическому, психическому и социальному функционированию. При устойчиво низком уровне материального благосостояния значительной части семей приоритетным становится получение средств существования в ущерб здоровью за счет его эксплуатации независимо от качества (готовность работать во вредных и тяжелых условиях, в нескольких местах, ненормированное время).
Поэтому одним из главных элементов социального и экономического развития общества является медицинское обслуживание населения. Здравоохранение – одна из ведущих отраслей сферы обслуживания. Функциональное значение здравоохранения в системе развития производства выражается в производстве и реализации услуг и благ для населения, нацеленных на поддержание нормальной жизнедеятельности человека. В Конституции РФ Российское государство определяется как социальное государство. Медицинские услуги являются социально значимыми. Право на охрану здоровья закреплено в ст. 41 Конституции РФ: «…каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Затраты общества на развитие здравоохранения имеют не только социальное, но и экономическое значение. Эффективность здравоохранения как отрасли сферы обслуживания заключается в том, что, оберегая и восстанавливая здоровье человека – главную составную часть производительных сил общества, оно тем самым способствует снижению заболеваемости, росту производительности труда, продлению трудоспособного периода трудящихся. Все это в свою очередь содействует росту национального дохода страны и повышению благосостояния народа. Снижение уровня смертности и инвалидности содействуют росту национального дохода. В этом заключается важнейший вклад здравоохранения в экономику. Отдача каждого рубля, вложенного в здравоохранение, например, в профилактику сердечно-сосудистых заболеваний составляет 3–4 рубля, а в профилактику инфекционных заболеваний – более 100 рублей. Таким образом, развитие экономики и здравоохранения взаимосвязано.
Здравоохранение в настоящее время представляет собой одно из важнейших подразделений социальной инфраструктуры. Оно включает крупные комплексы современных больниц и поликлиник, диспансеров и санаториев, санитарно-эпидемиологических станций, аптеки, научно-исследовательские и учебные институты и другие учреждения.
Прошедшее десятилетие характеризовалось сложными социально-экономическими, политическими и демографическими изменениями в обществе, которые коренным образом изменили характер деятельности медицинских организаций, поставили перед здравоохранением как отраслью целый ряд новых сложно решаемых проблем, в первую очередь, в сферах управления, финансирования, организации медицинской помощи, лекарственного обеспечения и кадровой политики.
Таким образом, здравоохранение является особой сферой деятельности государства по обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье. В современных условиях развития общества здравоохранение имеет исключительно важное социальное значение и является одним из ключевых звеньев социальной сферы.
1.2 Основные методы прогнозирования здравоохранения
В прогнозе развития здравоохранения базовой является потребность населения в медицинских услугах различного вида. На основании этого показателя рассчитываются другие показатели прогноза. Прогнозная потребность населения в медицинских услугах может быть рассчитана нормативно-факторным методом. Методика его применения включает анализ состояния медицинского обслуживания в истекшем периоде, удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах, выявление «узких мест» в медицинском обслуживании, причин их возникновения. Анализ осуществляется по отдельным регионам и в масштабе страны.
Далее определяется состав факторов, влияющих на характер, уровень заболеваемости населения. Такими факторами могут быть возрастной, профессиональный состав населения, состояние окружающей природной среды, жизненный уровень населения и др. Влияние этих факторов неодинаково по интенсивности и направленности. Существует также значительная дифференциация их влияния по регионам страны. В отдельных регионах неблагоприятная экологическая обстановка является причиной повышенного в несколько раз уровня заболеваемости. Поэтому при разработке прогнозов необходимо максимально точно учитывать территориальную дифференциацию действия факторов.
Влияние факторов анализируется посредством специальных научных исследований, изучения медицинской статистической информации об обращаемости различных групп населения в медицинские учреждения. Часть населения в течение достаточно длительного времени может не пользоваться услугами медицинских учреждений при имеющихся и нередко значительных отклонениях в состоянии здоровья. Причины такого «поведения» населения могут быть разные: субъективное мнение о необходимости посещения врача, самолечение, недостаточная пропускная способность медицинских учреждений и др. Поэтому для более полного выявления характера заболеваемости анализируется также информация, содержащаяся в результатах комплексных медицинских осмотров, осуществляемых по специальным программам выявления различных видов заболеваний, а также в материалах всеобщей диспансеризации населения.
В результате анализа вскрываются зависимости между отдельными факторами и характером заболеваемости и суммарное влияние всех факторов. Выявленные зависимости позволяют определить действительный характер заболеваемости населения в регионах страны и рассчитать реальную потребность в медицинских услугах врачей различных специальностей (терапевтов, хирургов, невропатологов, онкологов и др.). В данных расчетах используется нормативный метод. На основе выявленных зависимостей рассчитываются нормативы потребности населения в услугах амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений.
Норматив рассчитывается в виде количества врачебных посещений в год на одного жителя (включая посещение врачом больного на дому). Прогнозная потребность населения в услугах (по отдельным видам заболеваний и общая) определяется как произведение соответствующих нормативов врачебных посещений на прогнозируемую численность населения регионов и всей страны, с использованием следующей формулы:
,
где – общая потребность населения в медицинских услугах в масштабе страны;
– нормативы потребности населения в медицинских услугах по регионам;
Ч – прогнозируемая численность населения по регионам;
п – количество регионов.
Стационарное медицинское обслуживание осуществляется для лечения более сложных заболеваний, требующих пребывания больного в специальных больничных условиях. Норматив потребности населения в стационарном медицинском обслуживании рассчитывается первоначально в виде нормы госпитализации населения в процентах от общей его численности. Затем на основе такой нормы определяется норматив потребности населения в больничных койках. Его величина зависит от нормы госпитализации, численности населения региона, средней продолжительности пребывания больного на койке в днях, количества дней использования койки в году. Для расчета может быть использована следующая формула:
,
где – прогнозируемая нормативная потребность в койках;
– норма госпитализации для прогнозируемого периода (%);
Ч – прогнозируемая численность населения;
– средняя продолжительность пребывания больного на койке (дней);
– количество дней использования койки в год.
В прогнозах определяется как общая потребность в койках, так и потребность в них по отдельным видам заболеваний.
Надежность прогноза развития здравоохранительного комплекса прежде всего определяется возможностями обеспечения его необходимыми ресурсами: мощностями медицинских учреждений (стационарных и амбулаторно-поликлинических), медицинскими кадрами, лекарственными средствами, финансовыми ресурсами (капитальными вложениями и средствами для финансирования текущей деятельности медицинских учреждений).
В составе ресурсных показателей базовую роль играет показатель мощности (пропускной способности) медицинских учреждений, т.е. возможности обслуживания соответствующего количества населения. Он определяется в виде необходимого числа медицинских учреждений соответствующих масштабов (крупных, средних, небольших) и типов (универсальных, специализированных и др.) и рассчитывается на основе выявленных на предыдущих стадиях прогнозирования объемов потребностей населения в услугах стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.
Наиболее распространенными типами стационарных медицинских учреждений являются областные больницы в городах и районные – в сельской местности. Для того чтобы определить прогнозное количество больниц в регионе, необходимо иметь информацию о прогнозируемой численности населения территории, прогнозируемой потребности населения в стационарном обслуживании и нормативах количества коек в расчете на одну больницу соответствующего размера (крупная, средняя, небольшая). Эти нормативы дифференцируются в зависимости от численности населения регионов. Для городов областного значения они установлены в размере 300–600 коек, в сельских районных центрах они значительно ниже. Для очень крупных городов нормативы могут достигать 800–1000 и более коек на одну больницу. Прогнозируемое количество больниц в регионе может быть определено как отношение прогнозируемой потребности населения региона в стационарных услугах к нормативной мощности одной больницы.
При разработке прогноза очень важно определить величину прироста мощностей стационарных учреждений в прогнозируемом периоде. Эта величина рассчитывается как разность между общей прогнозной величиной мощностей больниц и величиной мощностей действующих больниц в допрогнозном периоде. Прирост мощностей в прогнозируемом периоде может осуществляться как в результате нового строительства, так и посредством расширения действующих больниц.
Общая величина прогнозируемой мощности (или пропускной способности) амбулаторно-поликлинических учреждений также рассчитывается нормативным методом. При этом могут быть применены различные способы расчета. Размер общей мощности может быть определен как произведение норматива мощности таких учреждений, установленного на 1000 или 10000 жителей, и численности населения региона. Данный способ достаточно укрупненный (приблизительный).
В практике прогнозирования используется и другой способ расчета, при котором применяется норматив числа врачебных посещений в расчете на одного жителя в год. Тогда прогнозируемый объем мощностей амбулаторно-поликлинических учреждений определяется как произведение данного норматива на численность населения региона, и эта величина соотносится (делится) с количеством дней работы амбулаторно-поликлинических учреждений в году с учетом коэффициента сменности этой работы. При этом способе расчета прогнозируемая мощность зависит не только от численности населения региона и норматива врачебных посещений, но и продолжительности работы медицинских учреждений в году, и коэффициента сменности их работы. Формула расчета вторым способом может быть записана в следующем виде:
,
где – прогнозируемая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений;
– прогнозируемая численность населения;
– норматив количества врачебных посещений на одного жителя в год;
t – продолжительность работы амбулаторно-поликлинических учреждений в году (дней);
Ксм – коэффициент сменности работы амбулаторно-поликлинических учреждений в день.
Данный способ расчета более точный, так как норматив установлен на одного жителя и учитывается временной режим деятельности медицинских учреждений. После расчета прогнозируемой мощности амбулаторно-поликлинических учреждений для каждого региона может быть определено необходимое количество таких учреждений в прогнозируемом периоде как отношение величины общей мощности к нормативам мощности одной поликлиники, амбулатории.
Прогноз должен быть обоснован и наличием соответствующего количества медицинских кадров, и прежде всего – врачебного персонала. Для этого определяется объем работы, который должен быть выполнен одним врачом (или в расчете на одну врачебную должность). Этот показатель называется также функцией врачебной должности. Величина его зависит от нормы приема больных одним врачом в час, продолжительности работы врача на приеме больных в день и количества рабочих дней врача в год. Таким образом, расчёт может быть произведен по следующей формуле:
,
где – прогнозируемый годовой объем работы в расчете на одну врачебную должность;
Н – норма приема (нагрузки) больных одним врачом в час;
– продолжительность работы врача в день (часов);
– продолжительность работы врача в год (дней).
Этот показатель рассчитывается для врачебной должности каждой специальности (терапевта, хирурга, окулиста и др.). Для этого, чтобы определить прогнозируемое количество врачебных должностей по каждой специальности, следует использовать рассчитанный на предыдущих стадиях прогноза показатель количества посещений в год по каждой специальности, разделив его на прогнозируемый объем работы.
,
где – прогнозируемое количество врачебных должностей каждой специальности;
– прогнозируемое количество врачебных посещений по каждой специальности;
– прогнозируемый объем работы врача по каждой специальности.
Для обоснования прогноза о наличии соответствующего количества кадров среднего и младшего медицинского персонала, также используется нормативный метод.
2. Здравоохранение в РФ
2.1 Современное состояние и проблемы здравоохранения в РФ
Проводимые в России с 1992 г. экономические и политические реформы и изменение уровня общественного здоровья демонстрируют прямую зависимость (таблицы №1 и 2).
Таблица 1. Заболеваемость населения в РФ
| Показатели | Годы | ||||||
| 1990 | 1995 | 2000 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | |
| 1. Заболеваемость на 1000 чел., чел. | 651 | 676 | 730,7 | 740,1 | 748,6 | 744,9 | 745,9 |
| 2. Заболеваемость на 1000 чел., чел. | |||||||
| По некоторым классам болезней, чел. | |||||||
| -инфекционные и паразитарные; | 34,9 | 47,1 | 44,3 | 41,2 | 37,7 | 38,6 | 37,4 |
| -новообразования; | 5,5 | 6,6 | 8,4 | 9 | 9 | 9,6 | 9,6 |
| -болезни эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета; | 3,6 | 5,5 | 8,5 | 10,7 | 9,6 | 9,9 | 9,6 |
| -болезни крови и кроветворных органов; | 1,3 | 2,7 | 3,8 | 5,1 | 4,4 | 4,5 | 4,6 |
| -болезни нервной системы и органов чувств | 45,8 | 57,9 | 69,1 | 72,1 | 70,6 | 73,6 | 15,3 |
| -болезни системы кровообращения; | 11,2 | 13,2 | 17,1 | 19,5 | 20,6 | 22,1 | 23,1 |
| -болезни органов дыхания; | 336,1 | 294,1 | 317,2 | 298,2 | 310,6 | 294 | 295,3 |
| -болезни органов пищеварения; | 27,2 | 36,1 | 32,3 | 35,7 | 35,3 | 35,6 | 35,5 |
| -болезни мочеполовой системы; | 19 | 28,8 | 37,6 | 40,3 | 42,1 | 45,7 | 46,2 |
| -болезни кожи и подкожной клетчатки; | 35 | 47,9 | 44 | 46,9 | 47,1 | 49 | 49,8 |
| -болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани; | 24,8 | 26,6 | 30,6 | 35,1 | 33,6 | 34,2 | 33,4 |
| -травмы и отравления | 85,2 | 87,7 | 86,2 | 89,2 | 89,9 | 90 | 90,2 |
Заболеваемость на 1000 человек возросла на 21%. При этом наибольшее увеличение произошло: по онкологическим заболеваниям – на 45%, болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ и иммунитета – на 80%, болезни крови и кроветворных органов – на 66,6%, болезни нервной системы – на 27%, болезни системы кровообращения – на 67%; болезни мочеполовой системы – на 58,7%.
Таблица 2. Характеристика естественного движения населения в РФ
| Коэффициенты | Годы | ||||||
| 1990 | 1995 | 2000 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | |
| 1. Общий коэффициент рождаемости на 1000 чел. | 13,4 | 9,3 | 8,7 | 9,7 | 10,2 | 10,4 | 10,2 |
| 2. Общий коэффициент смертности на 1000 чел. | 11,2 | 15 | 15,3 | 16,3 | 16,4 | 16 | 16,1 |
| 3. Коэффициент младенческой смертности (умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми) | - | - | 15,3 | 13,3 | 12,4 | 11,6 | 11 |
| 4. Коэффициент естественного прироста населения на 1000 чел. | 2,2 | -5,7 | -6,6 | -6,5 | -6,2 | -5,6 | -5,9 |
Общий коэффициент смертности возрос на 43% и результат этого – отрицательный естественный прирост населения.
Высокая стоимость лекарственных средств, в том числе и жизненно необходимых, при низком душевом доходе делает их недоступными для большей части населения.
Коммерциализация сферы здравоохранения, рост расходов населения на эти цели декларировались в качестве одного из направлений реформирования здравоохранения еще в 1992 г. Это объяснялось необходимостью обеспечить свободный выбор населением форм медицинского обслуживания.
Кроме коммерциализации, рост неравенства в доступности медицинской помощи в России был обусловлен сокращением сети больничных учреждений (таблица №3). Сокращение больничной сети также заявлено в качестве одного из основных направлений реформирования российского здравоохранения, что мотивируется необходимостью реструктуризации медицинской помощи в пользу ее – первичного, догоспитального звена в целях более эффективного использования ресурсов здравоохранения. В настоящее время она сводится, по сути дела, к простому свертыванию сети больничных учреждений. Наиболее интенсивен этот процесс в сельской местности, причем наращивания мощности амбулаторно-поликлинического звена не происходит. Так, за 1990–2005 гг. количество больничных коек сократилось на 21,0%, мощность амбулаторно-поликлинических учреждений в целом увеличилась всего на 11%.
В настоящее время основными задачами, стоящими перед отраслью, является снижение возросших за последнее время показателей смертности.
За последние годы ежегодное число умерших возросло и составило в 2005 г. 2303,9, тыс. чел. Общий коэффициент смертности в 2003 г. повысился до 16,4 на 1000 чел. и был самым высоким в Европе (в 1998 г. – 13,6, 2001 г. – 15,6). В 2004 г. этот показатель составлял 16,0 (таблица №4).
Таблица 3. Характеристика сети больничных учреждений в РФ
| Показатели | Годы | ||||||
| 1990 | 1995 | 2000 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | |
| 1. Число больничных коек, тыс. | 2038 | 1850 | 1672 | 1619,7 | 1596,6 | 1600,7 | 1575 |
| 2. Число больничных коек на 10000 чел. | 137,5 | 126,1 | 115 | 112,6 | 111,6 | 112,5 | 111,3 |
| 3. Численность населения на 1 больничную койку | 72,7 | 79,3 | 86,3 | 88,8 | 89,6 | 88,9 | |
| 4. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений, тыс. посещений в смену | 3222 | 3458 | 3534 | 3565,2 | 3557,8 | 3577,5 | 3638 |
| 5. Мощность амбулаторно-поликлинических учреждений на 10000 чел. | 217,4 | 235,6 | 243,2 | 247,8 | 248,7 | 251,3 | 256,9 |
| 6. Число врачей на 10000 чел. | 45 | 44,5 | 46,8 | 47,4 | 48 | 48,4 | 48,8 |
| 7. Число среднего медицинского персонала на 10000 чел. | 124,5 | 111 | 107 | 108,2 | 108,5 | 108,6 | 108 |
Ежегодно в стране регистрируется 155–185 млн. случаев заболеваний населения острыми и хроническими болезнями, из которых около 100 млн. с впервые установленным диапазоном. За последние 5 лет уровень первичной заболеваемости вырос на 9%.
Отмечается большое количество сердечно-сосудистых заболеваний. Болезнями системы кровообращения страдают 21,6 млн. человек. Сердечно-сосудистые болезни являются основными причинами первичного выхода на инвалидность и обусловливают почти половину (48,3%) случаев инвалидизации по всем причинам.
Рост заболеваемости и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний является одним из важнейших факторов формирования неблагоприятной ситуации в стране. Общество несет значительные людские потери и экономический ущерб. По прогнозным оценкам экспертов, смертность от болезней системы кровообращения будет возрастать.
В течение последних 5 лет ежегодно заболевают раком более 400 тыс. человек. В настоящее время на учете в онкологической службе состоят около 2 млн. заболевших. Озабоченность вызывает нарастание заболеваемости сахарным диабетом. В стране зарегистрировано по обращаемости более 2 млн. больных сахарным диабетом, из них 25590 детей и подростков. Сахарный диабет является причиной ранней инвалидизации и смертности вследствие осложнений.
Таблица 4. Общие показатели смертности и продолжительности жизни РФ за 2000–2005 гг.
| Показатели | Годы | |||||
| 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | |
| Общее число умерших, тыс. чел. | 2225 | 2255 | 2332 | 2366 | 2295 | 2304 |
| В том числе в возрасте: | ||||||
| – до 1 года; | 19,3 | 19,1 | 18,4 | 18,1 | - | |
| -трудоспособном; | 631 | 649,5 | 679,2 | 717,6 | - | |
| Общий коэффициент смертности на 1000 чел. | 15,4 | 15,6 | 16,3 | 16,4 | 16 | |
| Коэффициент младенческой смертности (умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся) | 15,3 | 14,6 | 13,3 | 12,4 | 11,6 | 11 |
| Коэффициент смертности трудоспособного населения на 1000 чел. Соответствующего возраста | 7,3 | 7,5 | 7,8 | 8 | - | |
| Ожидаемая продолжительность жизни при рождении, лет: | ||||||
| – мужчины; | 59,1 | 59,9 | 58,7 | 58,6 | 58,9 | 58,9 |
| -женщины | 72,3 | 72,2 | 71,9 | 71,8 | 72,3 | 72,4 |
В настоящее время проблема алкоголизма и наркомании представляет собой серьезную угрозу населению России. Только за последние десять лет число находящихся под наблюдением больных наркоманией увеличилось в 6,8 раза. Число лиц, употребляющих наркотики и находящихся под наблюдением, составляет 482,8 тыс. человек, или 334,7 на 100000 населения (0,3% населения России), из них 322,9 тыс. больных наркоманией. Не менее остро стоит проблема алкоголизма и пьянства. За период с 2000 г. по 2004 г. число пациентов, перенесших алкогольные психозы увеличилось в 1,5 раза и оказалось самым высоким за последние 20 лет, тогда как именно алкогольные психозы являются индикатором распространенности алкоголизма и тяжести течения этой болезни.
Распространение туберкулеза представляет собой одну из самых сложных и актуальных проблем отечественного здравоохранения. Заболеваемость всеми формами этой тяжелой болезни с 1991 по 2000 г. выросла в 2,66 раза, в том числе туберкулезом легких – в 2,82 раза. С 2001 г. наблюдается небольшое снижение числа случаев заболеваемости туберкулезом. В России заболеваемость туберкулезом в 5 раз выше по сравнению с Австрией, в 7 – с Бельгией, в 8,2 – с Данией, в 14 раз – с США, в 17 – со Швецией.
Высокая заболеваемость туберкулезом обусловлена преимущественно финансовыми трудностями учреждений здравоохранения на начальном этапе переходного периода, в связи с чем туберкулез выявлялся в поздней стадии: 40% из вновь выявленных больных имели фазу распада легочной ткани. Особенно высокие уровни заболеваемости туберкулезом регистрируются среди коренного населения северных национальных округов, причем заболеваемость туберкулезом мужчин значительно выше чем женщин.
Анализ социальной структуры больных туберкулезом с впервые установленным диагнозом свидетельствует, что среди них увеличивается доля пенсионеров, инвалидов, лиц, освобожденных из мест заключения, лиц без определенных занятий. Заболеваемость контингентов, отбывающих наказание в учреждениях исполнения наказания, в 42 раза превышает средний показатель по России и составляет 2481,0 на 100000 чел. данной группы.
Особая проблема в России (как и во многих других странах) – СПИД. Как и предсказывали эпидемиологи, распространение вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) продолжается быстрыми темпами. По данным Российского центра по профилактике и борьбе со СПИДом, за 10 мес. 2005 г. выявлено 25009 новых случаев ВИЧ-инфекции, заболеваемость составила 17,3 на 100000 населения. С 1987 по 2005 г. было зарегистрировано 335795 случаев ВИЧ-инфекции, из них более 10 тыс. у детей в возрасте до 14 лет. За это время от СПИДа умерли 7611 чел. В Российской Федерации около 60% всех случаев ВИЧ-инфекции приходится на 10 регионов: Московскую область (28071 случаев), Санкт-Петербург (27421), Свердловскую область (27319), Самарскую область (24158), Москву (23378), Иркутскую область (19418), Челябинскую область (15945), Оренбургскую область (13859), Ленинградскую область (9618), Ханты-Мансийский автономный округ (9375).
Люди, зараженные ВИЧ-инфекцией, становятся гораздо более восприимчивыми к туберкулезу. Эпидемиологи предупреждают об опасности сочетания этих двух инфекций, что для населения страны грозит катастрофическими последствиями.
Проблема здоровья женщин репродуктивного возраста сохраняет свою значимость. Уровень материнской и перинатальной смертности является основным интегрированным показателем, характеризующим эффективность охраны здоровья и качество оказания медицинской помощи новорожденным детям и женщинам.
Эти проблемы имеют особую значимость в связи с демографической ситуацией в Российской Федерации. Так, современные параметры рождаемости в России меньше требуемого для положительного прироста населения почти в два раза, детское население страны сократилось на 12,3%, ухудшается здоровье беременных женщин. За 2000–2003 гг. увеличилось число женщин, страдающих анемией до 41,8%, болезнями почек до 19,9%, системы кровообращения до 14%, поздним токсикозом до 21,6%.
На состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое здоровье женщин. В структуре заболеваемости ведущими являются болезни кровообращения, дыхания, пищеварения. Среди женщин прогрессирует заболеваемость алкоголизмом и наркоманией.
Необходимо отметить, что продолжается снижение младенческой смертности. В 2003 г. ее показатель составил 12,4 на 1000 родившихся живыми, что на 6,8% ниже, чем в 2002 г., и на 15,1% ниже, чем в 2001 г. (см. приложение №1). В структуре причин младенческой смертности по-прежнему 2/3 случаев смерти приходится на состояния перинатального периода и врожденные аномалии, то есть заболевания, тесно связанные со здоровьем матери. На уровень младенческой смертности также влияет и качество родовспоможения.
Основной целью государственной политики в области здравоохранения на период до 2008 года является улучшение состояния здоровья населения на основе повышения доступности и качества медицинской помощи путем создания правовых, экономических и организационных условий предоставления медицинских услуг, виды, качество и объемы которых соответствуют уровню заболеваемости и потребностям населения, современному уровню развития медицинской науки.
Продолжится модернизация системы обязательного медицинского страхования, направленная на мобилизацию финансовых средств на обязательное медицинское страхование работающего и неработающего населения, совершенствование организационной основы управления средствами системы обязательного медицинского страхования и контроля за их целевым использованием, обеспечение координации федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления и фондов обязательного медицинского страхования (ОМС) в решении вопросов развития системы медицинского страхования и охраны здоровья граждан.
В прогнозируемом среднесрочном периоде объемы ассигнований будут утверждаться исходя из целей и планируемых результатов государственной политики в сфере здравоохранения; доля финансирования здравоохранения через систему ОМС в общем объеме государственных источников финансирования возрастет с 40% в 2004 году до 60% в 2008 году.
В целях повышения эффективности использования финансовых средств в здравоохранении, обеспечения прозрачности финансовых потоков будет продолжено совершенствование нормативной правовой базы, регламентирующей вопросы выполнения государственных обязательств, а также легализации и расширения объема платных медицинских услуг, оказываемых учреждениями здравоохранения независимо от формы собственности.
Задача повышения структурной эффективности функционирования системы здравоохранения будет решаться путем реструктуризации учреждений здравоохранения, переориентации части объемов медицинской помощи на амбулаторно-поликлинический этап, широкого внедрения ресурсосберегающих, стационарозамещающих технологий, а также обеспечения преимущественного развития первичной медико-санитарной помощи, направленной на сохранение, укрепление здоровья населения и профилактику заболеваний, обеспечения перехода от принципов финансирования, ориентированных на содержание медицинских учреждений, к принципу оплаты оказанной медицинской помощи, а также к новым методам оплаты труда медицинских работников.
В ходе осуществления реформы обеспеченность амбулаторно-поликлинической помощью увеличится в 2008 году по сравнению с 2004 годом на 11,3%, дневными стационарами – на 62,5%, больничными койками – снизится на 8,7 процента.
Таким образом, в среднесрочной перспективе будет осуществляться снижение обеспеченности койками для хронических больных, с развитием коек реанимации и интенсивной терапии, а также приоритетным увеличением коек восстановительного лечения и реабилитации, медико-социальной помощи.
Получат дальнейшее развитие ресурсосберегающие, стационарозамещающие технологии, что позволит снизить объемы стационарной помощи. К 2008 году удовлетворение потребности населения в высокотехнологичных видах медицинской помощи должно достичь 60 процентов. Продолжится развитие телемедицины и дистанционное оказание медицинских услуг с применением информационно-коммуникационных технологий в рамках услуг электронной медицины.
Обеспеченность врачами на 10 тыс. населения уменьшится в 2008 году по сравнению с 2004 годом на 18,8%, врачами общей практики (семейными врачами) – увеличится в 3,52 раза, средним медицинским персоналом – увеличится на 8,8 процента.
Основной задачей по социальному обслуживанию престарелых и инвалидов в 2006–2008 годах будет являться обеспечение им равных с другими гражданами возможностей в реализации гражданских, экономических, политических и других прав и свобод, предусмотренных Конституцией Российской Федерации, а также общепризнанными принципами и нормами международного права.
Решение производственных проблем организации протезно-ортопедической помощи населению заключается в необходимости перехода от простого увеличения объемов производства протезно-ортопедических изделий к адресной помощи по медико-социальным показаниям. В 2008 году выпуск продукции протезно-ортопедическими предприятиями предусматривается в объеме 3,6 млрд. рублей.
Уровень обеспеченности населения домами-интернатами для престарелых и инвалидов, детей-инвалидов в 2008 году в целом по Российской Федерации намечается в пределах 20,8 мест на 10 тыс. населения, что составит рост на 8,9% к уровню 2004 года.
Будет продолжено дальнейшее развитие сети нестационарных учреждений по социальному обслуживанию инвалидов и граждан пожилого возраста. Наиболее распространенным видом социальной поддержки населения будет срочная социальная помощь. В регионах Российской Федерации будет продолжена работа по дальнейшему решению задач обеспечения инвалидов и детей-инвалидов необходимыми техническими средствами и оказанию социально уязвимым группам населения реабилитационно-технических услуг и создание Государственной службы реабилитации инвалидов с учетом социально-экономических, демографических и географических условий субъектов Российской Федерации.
Приоритетным направлением для детей-инвалидов будет являться создание условий для их воспитания в семье. С этой целью, как альтернатива помещению детей-инвалидов в интернатные учреждения, будет развиваться сеть реабилитационных центров для детей и подростков с ограниченными возможностями, оказывающих помощь семье в медицинской и социальной реабилитации ребенка-инвалида.
2.2 Основные положения реформы здравоохранения РФ
Конкретные условия состояния общества диктуют способы решения проблем здравоохранения. Нет, вероятно, идеальной системы здравоохранения вне времени и пространства, конкретной политической и экономической ситуации. Развитие общества, науки и практики здравоохранения заставляет постоянно предпринимать попытки повысить эффективность системы здравоохранения страны, усовершенствовать его структуру, конкретизировать функции элементов системы здравоохранения, оптимизировать их взаимодействия не в идеальном пространстве, а в конкретной экономической системе. Общество определяет систему здравоохранения, механизм и технологии удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи, обеспечение этих потребностей необходимыми ресурсами.
Изменяющиеся общественные отношения создают условия для существования Приличных типов систем здравоохранения.
Современная социальная медицина выделяет три типа систем здравоохранения: государственную, страховую, частную. В ряду критериев такого разделения (собственность, право распоряжения ею, механизмы регулирования и управления системой) одним из важных является источник используемых здравоохранением финансовых ресурсов.
По этому признаку представляется возможным выделить еще и смешанную систему здравоохранения, использующую все возможные источники финансирования предусмотренные существующей в обществе в каждый отдельный его период законодательной базой.
История не знает таких ситуаций, когда цели, которые ставит общество, были бы достижимы только за счет собственных его возможностей или внешних средств, имеющихся в данный момент. Здравоохранение в полной мере испытывает на себе подобное стечение обстоятельств, т.е. находится в постоянно изменяющейся проблемной ситуации. Осознание обществом тех проблем, которые возникают перед ним в сфере охраны здоровья, происходит далеко не сразу. Зачастую кажущаяся простота проблем здравоохранения при формулировании целей и задач отрасли упирается в недооценку как самих проблем, так и в переоценку тех возможностей, которые имеются у общества для их разрешения. Именно поэтому уже на стадии формулирования целей здравоохранения (проектирования системы здравоохранения) требуется тщательный отбор возможных составляющих (элементов), четкой их организации, способов управления ими, максимального учета ресурсов и факторов внешней среды.
Основным принципом построения любой системы здравоохранения является сохранение равновесия трех главных составляющих населения – потенциального потребителя медицинской помощи, медицинских учреждений и плательщиков за оказанную медицинскую помощь.
Любая система здравоохранения имеет цель, которую можно сформулировать как оказание населению доступной качественной медицинской помощи, улучшение состояния здоровья общества в целом и каждого гражданина в отдельности.
Государственная система здравоохранения с жестким административно-экономическим управлением государственной собственностью на основные ресурсы, бюджетным финансированием, внутриведомственным контролем объема и качества медицинской помощи, патерналистической моделью взаимоотношений работников здравоохранения и пациентов относительно стабильно работала до начала восьмидесятых годов.
Именно до тех пор удавалось осуществлять финансирование медицинских учреждений по смете расходов, 50% которой приходилось на статьи, связанные с заработной платой (самой низкой в стране) и затратами на лекарства, предметы медицинского назначения и хозяйственные нужды по государственным ценам (часто оказывающимися гораздо ниже, чем расходы на производство). Такое финансирование позволяло государству поддерживать иллюзию бесплатной (для всего населения) и доступной (далеко не для всего населения) медицинской помощи при затратах на нее значительно ниже, чем это требовалось на самом деле. Создалась и поддерживалась искусственная ситуация, позволявшая удовлетворять потребности здравоохранения при недостаточных ресурсах.
Следствием подобного состояния, явились процессы деформации элементов системы, обусловленные истощением ресурсов, особенно финансовых. Именно с этого периода стало сокращаться бюджетное финансирование здравоохранения, все более приобретая остаточный принцип, что проявилось в резком снижении мотивации медицинского персонала к труду и оттоку кадров (особенно среднего медицинского персонала) из медицинских учреждений. «Произошла дезориентация отрасли, связанная с несовершенством управления, избыточностью структур и полной финансовой неадекватностью что и составляет суть глубокого кризиса в российской медико-социальной сфере».
Основные причины дезинтеграции системы таковы:
– остаточный принцип финансирования;
– нерациональное использование основных ресурсов (кадры, финансы, оборудование);
– недостаток современных медицинских технологии;
– многообразие номенклатуры лечебных учреждении;
– снижение квалификации медицинского персонала догоспитального этапа;
– сохранение таких тенденций развития здравоохранения как специализация (особенно в амбулаторно-поликлинической службе) и централизаци;
– снижение у медицинских работников мотивации к труду и систематическому повышению квалификации, связанное с уравниловкой в оплате труда;
– падение трудовой и производственной дисциплины в коллективах медицинских работников.
Подобная характеристика подтверждается данными о состоянии здоровья населения России. Рост или снижение заболеваемости населения – главная оценка деятельности любой власти в области решения проблем здравоохранения и охраны здоровья населения.
Именно в конце 60-х гг. началось реформирование здравоохранения, с той или иной долей успеха завершившееся во многих странах к 90-м гг.
Накоплен определенный опыт решения задач, стоявших перед здравоохранением в любой стране (независимо от имеющей место системы здравоохранения), как сделать медицинскую помощь населению более доступной, более высокого качества при относительно небольших, но максимально эффективно используемых вложениях в здравоохранение.
Цель и задачи реформы. Создаваемая в России рыночная экономика поставила систему здравоохранения, основанную на распределительных экономических принципах, в ситуацию, когда ее дальнейшее функционирование чрезвычайно затруднено, а коренная реорганизация требует дополнительных ресурсов, которых нет в условиях переходного периода.
Эти трудности создают неадекватную для решения проблем отрасли социально-психологическую ситуацию, при которой попытки изыскать и использовать новые источники финансовых и материальных ресурсов, создать структуры для их эффективного использования наталкиваются на сопротивление Это связано с тем, что в силу множества объективных причин не может быть достигнут немедленный результат, а противодействие и искажение приводят к негативному результату.
Поэтому очевидны и задачи, которые необходимо решить в процессе реформирования здравоохранения:
– создание новой законодательной базы здравоохранения, разработка механизмов адаптации системы здравоохранения к работе в новых условиях;
приведение в соответствие механизмов взаимодействия здравоохранения с экономикой страны;
разработка механизмов финансового взаимодействия в здравоохранении;
разработка и внедрение организационных принципов функционирования учреждений здравоохранения в новых условиях.
Пути реализации. На нынешнем этапе развития общества с целью поиска новых экономических условий существования российского здравоохранения из нескольких моделей законодательно взята за основу развития системы здравоохранения модель медицинского страхования.
Проходящая в российском здравоохранении реформа носит характер структурно-функциональной реорганизации отрасли. Создаваемая система здравоохранения имеет целью – организацию оказания качественной медицинской помощи, доступной населению страны, на основе фундаментальных преобразований финансирования, с привлечением иных, помимо государственных, финансовых ресурсов (в том числе и финансовых средств населения), преобразований правовых основ отрасли, направленных на демократизацию управления, внедрение современных медицинских, технологий, развитие конкуренции, основанной на свободном выборе пациентом лечебно-профилактического учреждения и врача.
2.3 Медицинское страхование и его сущность
Итак, в России на рубеже 90-х гг. в качестве реформаторской идеи возобладала идея перехода российского здравоохранения к модели медицинского страхования. Эта идея родилась не на пустом месте. Существовали объективные предпосылки для реализации подобного подхода. По мнению группы инспекторов Всемирной организации здравоохранения, эти предпосылки следующие
недостаточность финансирования здравоохранения (чем меньше количество финансирующих органов, тем ниже уровень здравоохранения, т.е. все в большей степени сокращается качество и объем медицинской помощи);
«бесплатная» или бюджетная медицина на 60% увеличивает обращаемость по сравнению с необходимой обращаемостью;
«параллельно с ростом числа врачей возрастает количество исследований и стоимость медицинских услуг;
бюджетная система здравоохранения, вводя новый объект должна отказаться от чего-либо.
Медицинское страхование – вид социального страхования, форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья (Ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ»).
Как и любой страховой процесс, медицинское страхование имеет свою цель гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать мероприятия по профилактике заболеваний.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах обязательном и добровольном. Обязательное медицинское страхование (ОМС) – государственное социальное страхование, обеспечивающее всем гражданам равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам ОМС. Добровольное медицинское страхование (ДМС) обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских или иных услуг сверх установленных программами ОМС.
Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении у отдельных граждан страхового случая (заболевание, травма, отравление). В качестве субъектов страхования выступают гражданин, страхователь, страховщик, медицинская организация.
Страхователями при ОМС в Российской Федерации являются: для работающего населения – предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий; для неработающего населения органы государственной власти и местного управления.
Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью и (или) предприятия и организации, представляющие интересы граждан.
Страховщиками выступают страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе МС являются имеющие лицензии лечебные учреждения, различных форм собственности, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую помощь индивидуально.
Медицинское страхование может осуществляться по принципу солидарности и по накопительному принципу.
Принцип солидарности подразумевает ответственность и затраты всего общества за охрану здоровья каждого индивида. При его реализации страховые взносы аккумулируются в специальных государственных фондах. За сбор и расходование средств этих фондов несет ответственность государство, обеспечивая при этом территориальное выравнивание как возможностей использования финансовых ресурсов страхования, так и объемов и качества оказываемой медицинской помощи. Страховые взносы в этом случае являются безвозвратными.
Накопительный принцип медицинского страхования подразумевает ответственность каждого гражданина за количество страховых средств, накапливаемых на его персональном счете (персонификация страхования). Данный принцип предусматривает персональный учет страховых накоплений, их наследование, оплату страховых случаев в суммах, превышающих накопления, выплату (при отсутствии страховых случаев) страховых премий, образующихся за счет неиспользованных за определенный период времени денежных средств.
Страховой тариф взносов на ОМС устанавливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям. В Российской Федерации тариф страхового взноса составляет 3,6% фонда оплаты труда.
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключает такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис.
Основные принципы медицинского страхования таковы:
два источника финансирования – государственный бюджет и страховые взносы;
сохранение порядка управления, модернизация системы управления;
обязательный принцип страхования;
в заинтересованность населения в сохранении здоровья через личные взносы, которые не должны ухудшать материального положения граждан;
страховые организации защищают интересы застрахованных.
К настоящему времени существует целая система законодательно-нормативных актов, регулирующих процесс медицинского страхования в России. Кроме того, законодательные регуляторы поведения участников страхового процесса заложены в Конституции РФ, Гражданском кодексе РФ, Основах законодательства Российской Федерации «Об охране здоровья граждан».
3. Здравоохранение Владимирской области
3.1 Состояние и проблемы здравоохранения Владимирской области
По данным Владимирского областного комитета статистики, число медицинских учреждений в области к 2005 г. уменьшилось, и в настоящее время представлено:
86 специализированными стационарами;
– 10 специализированными диспансерами;
– 5 медико-санитарными частями;
– 5 самостоятельными станциями скорой помощи;
– 146 амбулаторно-поликлиническими учреждениями с мощностью 45663 посещений в смену;
– 8 самостоятельными амбулаторно-поликлиническими учреждениями;
– 39 амбулаториями, 86 здравпунктами;
– 9 самостоятельными стоматологическими поликлиниками, 5 детскими санаториями;
– 377 фельдшерско-акушерскими пунктами и другими медицинскими учреждениями.
Что касается обеспеченности учреждений здравоохранения области медицинскими кадрами, то данный показатель имеет тенденцию к росту и по состоянию на 2004 г. составил: врачами – 30,7 на 10 тыс. населения, средним медицинским персоналом – 91,5.
Одной из важнейших задач, стоящих сегодня перед региональной системой здравоохранения, является недостаточное финансирование отрасли. Такие статьи расходов, как приобретение нового оборудования, мягкого инвентаря, капитальный ремонт, не говоря уже о вневедомственной охране и связи, финансируются на 30% от потребности. Сегодня большая часть финансов (около 75%) расходуется на амбулаторно-поликлиническую помощь, количество средств на оказание стационарной и скорой помощи недостаточное.
Концепция развития здравоохранения Владимирской области предусматривает опережающее развитие амбулаторно-поликлинической помощи, создание диагностических центров на базе территориальных поликлиник, развитие общей врачебной практики. Уже сегодня врачи общей практики, подготовленные в Нижегородской медицинской академии, работают в каждом районе области. Необходимо за счет структурных преобразований увеличить объем амбулаторно-поликлинической помощи не менее чем на 10–15%, обеспечить не на словах, а на деле профессиональную и материальную заинтересованность в работе врача поликлиники.
Многие больницы города и области сталкиваются с проблемой устаревания оборудования. В настоящее время проблема обеспечения клиник современным медицинским оборудованием является одной из серьёзных проблем здравоохранения Владимирской области. Около 70% имеющегося в медицинских учреждениях оборудования устарело. И это, несомненно, отрицательно сказывается на качестве обслуживания пациентов.
Одной из главных сезонных проблем, ежегодно весьма остро встающих перед системой здравоохранения Владимирской области и других регионов РФ, является эпидемия гриппа. По линии федерального бюджета производятся закупки вакцины и вакцинация населения в наиболее подверженных эпидемии районах области. Кроме использования бюджетных средств, проводится также работа по привлечению дополнительных средств предприятий, организаций и страховых компаний по закупке препаратов для специфической профилактики.
Во Владимирской области в течение ряда последних лет одним из самых острых и актуальных остаётся вопрос бесплатного и льготного лекарственного обеспечения населения. В настоящее время объем средств, выделяемых на выполнение программы государственных гарантий, не позволяет удовлетворить потребности всех категорий льготников. Одна из главных причин здесь заключается в том, что в последние годы российское правительство предоставило разным категориям населения целый ряд льгот, не обеспеченных федеральным финансированием. В этих условиях вся нагрузка по исполнению законов ложится на местные бюджеты, возможности которых весьма ограничены. Бюджет Владимирской области сегодня таков, что не позволяет выделить нужное количество денег на эти цели, поэтому отпуск препаратов по бесплатным и льготным рецептам в области ведется в рамках ограниченного перечня лекарственных средств.
Охрана здоровья граждан при сохраняющихся негативных демографических тенденциях в Российской Федерации является одним из приоритетных направлений осуществления социальной политики.
Демографическая ситуация во Владимирской области характеризуется отрицательным естественным приростом, что связано с появившейся в 80-х годах тенденцией к увеличению смертности и снижению рождаемости.
Уровень смертности во Владимирской области в 2005 году составил 20,3 на 1000 населения, что значительно превышает данный показатель, зарегистрированный в 2004 году по Центральному федеральному округу и Российской Федерации в целом (по Российской Федерации – 16,0; в ЦФО – 17,4 на 1000 населения).
Среди причин смертности первое место занимают болезни системы кровообращения, доля которых в структуре смертности приблизительно равна 60%. Второе и третье место в структуре смертности принадлежит травмам, отравлениям и другим последствиям внешних причин, а также злокачественным новообразованиям.
Заболеваемость острым инфарктом миокарда и цереброваскулярными болезнями во Владимирской области стабильно выше, чем в ЦФО и в целом по России.
В 2005 году заболеваемость злокачественными новообразованиями среди населения Владимирской области составила 337,7 на 100 тысяч населения, что также выше среднего по Российской Федерации за 2004 год – 326,3.
В последние два десятилетия в системе здравоохранения Российской Федерации сформировался ряд весьма значимых проблем, препятствующих оптимальному выполнению отраслью возложенной на нее основной задачи – деятельности по охране здоровья граждан.
Актуальной является проблема оснащения службы скорой медицинской помощи санитарным автотранспортом. Проведенный анализ свидетельствует о высоком уровне изношенности парка автомобилей скорой медицинский помощи в целом.
Одним из приоритетных направлений здравоохранения является охрана здоровья матери и ребенка. В настоящее время приходится констатировать уменьшение числа нормальных родов, сокращение численности детского населения как во Владимирской области, так и в Российской Федерации в целом.
Владимирская область характеризуется низким уровнем рождаемости. Важнейшей задачей является обеспечение условий для развития и совершенствования службы охраны материнства и детства, которые будут способствовать дальнейшему снижению младенческой, детской и материнской смертности, позволят создать реальные возможности для профилактики детской инвалидности.
В отрасли отмечается низкий уровень эффективности профилактических осмотров на предмет выявления онкологической патологии. В 2005 году этот показатель во Владимирской области был равен 8,2 на 1000 населения, в то время как в среднем по Российской Федерации – выше 11.
Озабоченность вызывает рост заболеваемости сахарным диабетом, который является причиной ранней инвалидности и смертности вследствие возникающих осложнений. Распространенность сахарного диабета на территории Владимирской области стабильно превышает данный показатель в среднем по России.
Проблема, связанная с употреблением наркотических средств и алкогольных напитков, также актуальна для Владимирской области. В период с 2003 по 2005 год отмечался рост заболеваемости наркоманиями в 2 раза. Распространенность хронического алкоголизма в регионе превышает среднероссийский показатель на 100000 населения: область 2005 г. – 1989,4; Российская Федерация 2004 г. – 1656,6. Достаточно высок уровень заболеваемости алкогольными психозами, тенденции к его снижению отсутствуют. Последний показатель также выше среднероссийского на 100000 населения: область 2005 г. – 71,7; Российская Федерация 2004 г. – 53,9.
Владимирская область относится к числу регионов с относительно благополучной ситуацией по ВИЧ-инфекции. Однако заболеваемость ВИЧ-инфекцией в отдельных районах области (Петушинский район) превышает средний уровень по Российской Федерации.
В области имеется стабильная тенденция к росту пораженности ВИЧ-инфекцией. Постоянный мониторинг за эпидемиологической ситуацией, стабилизация ее путем выявления ВИЧ-инфицированных, профилактика заражения и лечение ВИЧ-инфекции требуют значительных расходов бюджетных средств.
Дополнительного внимания требует организация медицинской помощи сельскому населению. Недостаточно развитая инфраструктура сельских поселений, их удаленность от крупных учреждений здравоохранения, транспортные проблемы, более низкий уровень жизни создают предпосылки для ограничения доступности медицинской помощи сельскому населению.
Приоритетными направлениями развития сельского здравоохранения являются развитие службы врачей общей практики (семейных врачей) в участковых больницах и приближение специализированной медицинской помощи к сельским жителям.
В определенной степени имеющиеся медико-социальные проблемы обусловлены социально-экономическими причинами. В то же время следует констатировать довольно низкую мотивацию населения к личному участию в сохранении и укреплении собственного здоровья. Поэтому самое пристальное внимание на всех уровнях организации медицинской помощи населению должно быть уделено формированию у граждан приверженности здоровому образу жизни.
Интеграция информационных систем учреждений здравоохранения на базе единого информационного пространства отрасли, обеспечивающего повышение эффективности функционирования отрасли, является одним из перспективных направлений совершенствования здравоохранения Владимирской области. Первым этапом формирования единого информационного пространства в здравоохранении является поэтапное внедрение в лечебных учреждениях современного компьютерного оборудования и унифицированного отраслевого программного обеспечения.
Дальнейшая реформа системы здравоохранения Владимирской области обусловлена необходимостью развития отрасли в соответствии с основными направлениями социально-экономических преобразований в обществе, необходимостью адаптировать имеющуюся систему здравоохранения к реальным современным условиям жизни.
План-прогноз развития здравоохранения включает основные показатели, характеризующие развитие медицинского обслуживания населения, формулы расчета которых были представлены в пункте 1.2. данной работы.
Рассчитаем один из них – прогнозируемую нормативную потребность в койках:
,
где – прогнозируемая нормативная потребность в койках;
– норма госпитализации для прогнозируемого периода (%);
Ч – прогнозируемая численность населения;
– средняя продолжительность пребывания больного на койке (дней);
– количество дней использования койки в год.
По данным «Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Владимирской области» нормативная потребность в койках в 2004 году составляла 16598, а в 2005 году – 15487 коек (по Владимирской области). Из прогноза на 2008 год по Владимирской области известно, что норма госпитализации для прогнозируемого периода будет составлять 22,56%, численность населения – 1600000 чел., средняя продолжительность пребывания больного на койке 12 дней, а количество дней использования койки в год 288 дней.
Подставим все эти данные в формулу и получим, что прогнозируемая нормативная потребность в койках на 2008 год равна 15040 коек.
Если проанализировать данные за 2004 год, 2005 год и полученный результат за 2008 год, то видно, что наблюдается тенденция к уменьшению этого показателя. Это говорит о прямой зависимости потребности в койках от численности населения, т.е. из-за уменьшения численности населения снижается нормативная потребность в койках.
3.2 Реформирование системы здравоохранения Владимирской области
Основными направлениями реформирования организации медицинской помощи населению Владимирской области являются:
– перенос объемов медицинской помощи из стационарного сектора в амбулаторный, опережающее развитие амбулаторно-поликлинической медицинской помощи;
– преобразование первичной медико-санитарной помощи;
– реорганизация стационарной помощи;
– обеспечение непрерывности лечебно-диагностического процесса на всех этапах оказания медицинской помощи;
– приоритетное развитие службы охраны материнства и детства;
– совершенствование системы профессиональной и реабилитационной помощи, увеличение объемов медицинской профилактики; формирование здорового образа жизни и повышение медицинской культуры населения;
– усиление борьбы с социально опасными и социально значимыми заболеваниями;
– развитие специализированных видов помощи, устранение диспропорций и дублирования.
Предполагается совершенствование организации медицинской помощи населению путем приведения структуры лечебной сети в соответствие с потребностями населения в доступной квалифицированной медицинской помощи, дальнейшее совершенствование нормативно-методической базы реформирования, включающей изучение существующих потребностей, определение методических подходов, нормирование объемов помощи, совершенствование системы учета медицинской помощи, стандартизацию требований к видам и категориям сложности медицинской помощи и т.д.
Необходимо разработать принципы взаимоотношений субъектов системы здравоохранения при экстерриториальном оказании медицинской помощи, установить договорные отношения между муниципальными образованиями, территориальными органами управления здравоохранением, определить общие подходы к оценке качества и стандартизации медицинской помощи.
Преобразование первичной медико-санитарной помощи включает в себя создание общих врачебных практик, развитие семейной медицины, изменение роли поликлиник с образованием диагностическо-консультативных центров.
В сфере охраны материнства и детства основные мероприятия направлены:
– на сохранение материально-технического и кадрового потенциала;
– адаптацию службы к новым условиям хозяйствования при использовании принципа медицинской целесообразности в сочетании с экономической рентабельностью;
– обеспечение условий для сохранения жизни и здоровья рож денных детей, профилактику инвалидности;
– развитие современных медицинских технологий.
Приоритетными направлениями развития специализированной медицинской помощи прежде всего являются мероприятия по стабилизации социально значимых заболеваний.
Ведущими причинами смертей являются болезни системы кровообращения, которые всегда были на первом месте, второе и третье места занимают новообразования и несчастные случаи, травмы и отравления. Более 80% всех умерших в России умерли от болезней этих трех классов, где болезни системы кровообращения занимают более 55% всех случаев смертей, травмы, несчастные случаи и отравления – около 14% и новообразования – около 13%.
Решая задачу снижения общей смертности населения на территории Владимирской области, необходимо направить усилия:
1) на снижение смертности от болезней системы кровообращения путем:
разработки областной целевой программы по профилактике артериальной гипертонии, взяв за основу утвержденную Правительством Российской Федерации ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации»;
обучения населения технике измерения артериального давления с обязательной консультацией медицинских работников;
повышения физической активности населения;
обеспечения качества лечебно-диагностического процесса, осуществляемого бригадами скорой помощи при гипертоническихкризах, инфарктах миокарда и инсультах;
осуществления контроля над качеством лечения этих болезней в условиях стационара;
проведения анализа всех случаев смерти от инфаркта миокарда и мозгового инсульта на дому;
2) снижение смертности от несчастных случаев, травм и отравлений путем:
проведения анализа зарегистрированных несчастных случаев, травм и отравлений за 2–3 года с целью предупреждения этих событий;
активизации работы в коллективах по обучению населения методам и приемам оказания первой помощи при неотложных состояниях;
повышения качества обучения методам оказания первой помощи в процессе изучения предмета «Безопасность жизнедеятельности в школах» и на курсах подготовки водителей автомобилей;
3) снижение смертности от злокачественных новообразований путем:
повышения знаний населения о субъективных проявлениях злокачественных новообразований разных локализаций;
формирования убеждения населения в излечимости заболеваний в случае их раннего обнаружения;
анализа каждого случая регистрации злокачественного новообразования на поздней стадии;
концентрации внимания врачей всех специальностей на повышение онкологической настороженности.
Недостаточно внимания уделяется повышению уровня медицинской помощи сельскому населению, что привело к снижению доступности медицинской помощи для сельских жителей и к снижению ее качества.
Материально-техническая база учреждения здравоохранения в сельской местности нередко находится в неудовлетворительном состоянии. В настоящее время половина учреждений здравоохранения на селе требуют полного или частичного капитального ремонта. В то же время на текущий ремонт выделяются крайне скудные средства.
Ухудшается оснащенность сельских учреждений здравоохранения медицинским оборудованием, твердым и мягким инвентарем.
Ежегодно снижается укомплектованность лечебно-профилактических учреждений на селе медицинскими кадрами. Основные показатели, характеризующие здоровье жителей села, неблагоприятны и по уровню, и в динамике.
Все перечисленные проблемы следует решать целенаправленно. В первую очередь необходимо предусмотреть:
разработку областной целевой программы «Сельское здравоохранение»;
широкое развитие на селе общеврачебной практики;
укрепление квалифицированными кадрами участковой сети сельских лечебно-профилактических учреждений;
совершенствование первичной медико-санитарной помощи населе;
дальнейшую перестройку стационарной службы сельских больниц;
завершение передачи домов и коек сестринского ухода в систему социальной помощи.
Что касается совершенствования организации лекарственного обеспечения населения Владимирской области, то необходимо отметить, что проблема с лекарственным обеспечением населения: и лечебно-профилактических учреждений остается достаточно острой. Это обусловлено рядом причин, из которых можно выделить основные:
увеличение номенклатуры лекарственных средств на фармацевтическом рынке, в том числе препаратов, аналогичных по действию, но значительно отличающихся по стоимости;
ограниченность финансовых средств, выделяемых на здравоохранение;
увеличение количества граждан, имеющих право на приобретение лекарственных средств на льготных основаниях.
Усугубляет положение факт появления на фармацевтическом рынке фальсифицированных лекарственных средств. С целью улучшения ситуации в лекарственном обеспечении необходимо:
введение системы персонифицированного учета и отпуска лекарственных средств на льготных условиях;
внедрение практики организации социальных аптек для льготных категорий граждан, в том числе ветеранов;
увеличение объемов централизованных закупок и расширение номенклатуры закупаемых лекарственных средств;
осуществление постоянного контроля над качеством лекарственных средств, поступающих на фармацевтический рынок области;
проведение мониторинга цен на лекарственные препараты и изделия медицинского назначения;
введение в штат учреждений здравоохранения клинических фармакологов;
усиление контроля над рациональным назначением лекарственных средств, в том числе дорогостоящих и на льготных условиях.
Кадровая политика также нуждается в реформировании. Медицинские кадры являются главным ресурсом здравоохранения, способным многократно повысить эффективность деятельности системы.
В последние годы усугубляется кадровая проблема в службе, наблюдается отток кадров, растет удельный вес врачей пенсионного возраста. Сейчас около 5 тыс. врачей – это 70% от того количества, которое необходимо. Недостаток в специалистах по области составляет около 1,5 тыс. медиков. Основной причиной оттока медицинских работников является низкий уровень заработной платы.
В настоящее время имеется потребность во врачах-специалистах: неанотологах, хирургах, реаниматологах, невропатологах, лор-врачах.
Из-за отсутствия необходимых финансовых средств имеются сложности в организации повышения квалификации медицинских кадров и получении ими сертификатов специалистов. Несвоевременное повышение квалификации медицинских работников отражается на уровне подготовки и влияет на качество оказываемой ими медицинской помощи.
В целях решения кадровых проблем следует особое внимание обратить на совершенствование системы подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения путем формирования государственного заказа на подготовку специалистов и продолжения практики заключения целевых договоров с учебными заведениями.
В системе здравоохранения остаются нерешенными организационные проблемы. Отрицательное воздействие оказывает несовершенство системы управления. Процесс децентрализации управленческих функций затрагивает стратегические вопросы деятельности отрасли как системы.
До настоящего времени сохраняются структурные диспропорции. Действующая система управления и финансирования не способствует внедрению экономических методов управления.
Невозможно добиться решения проблем, не создав единых принципов управления отраслью, не введя новых организационных и правовых форм реформирования здравоохранения.
Реформа системы здравоохранения области обусловлена необходимостью приведения стратегии развития отрасли в соответствие с основными направлениями социально-экономических преобразований в обществе, адаптации имеющейся системы здравоохранения к реальным современным условиям жизни.
В настоящее время здравоохранение Российской Федерации является «больной» отраслью экономики страны, которая нуждается в «лечении» не только на федеральном, но и на региональном уровнях управления. Поэтому сейчас разработан и реализуется национальный проект «Современное здравоохранение», но он имеет ряд недоработок в документах и конкретных решениях. Приведем несколько ярких примеров – Министерство финансов РФ перечислило в регионы деньги для зарплат участковым терапевтам, но без учета ЕСН (26%) и подоходного налога (13%). Кто должен оплачивать эти почти 40% – федеральный центр или регионы – непонятно. Повысили зарплату: врачам – до 10 тыс. рублей, медсестрам – 5 тыс. рублей в месяц, но только отдельным категориям, в частности участковым терапевтам. Повышение не затронуло 90% российских врачей, которые тоже получают не более 5 тыс. рублей в месяц. И таких недоработок множество. Только при совместной работе федерального и регионального уровней власти возможно достижение целей проекта.
На сегодняшний день разработана и утверждена целевая программа «Развитие здравоохранения Владимирской области на 2006–2008 годы».
Реализация Программы позволит:
– стабилизировать уровень смертности трудоспособного населения от непредотвратимых причин к 2008 году на уровне не выше 2,8 человек на 1000 населения трудоспособного возраста:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 2,9 | 2,8 | 2,8 | 2,8 |
– стабилизировать стойкую утрату трудоспособности работающего населения на уровне не выше 62,0 человек на 10 тыс. населения:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 63,4 | 63 | 62,5 | 62 |
– повысить удельный вес онкологических заболеваний, выявленных на ранних стадиях (I–II ст.), до 40%:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 37,2 | 38,0 | 39,0 | 40 |
– стабилизировать уровень материнской смертности на уровне не выше 32 человек на 100 тысяч живорожденных:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 36,7 | 35,0 | 35,0 | 32,0 |
– стабилизировать младенческую смертность на уровне не выше 9,5 человек на 1000 родившихся живыми:
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 9,9 | 9,5 | 9,5 | 9,5 | 9,5 |
– обеспечить обследование всех новорожденных в возрасте 5 дней на врожденные наследственные заболевания (галактоземия, муковисцидоз и адреногенитальный синдром), %:
| 2006 | 2007 | 2008 |
| 100 | 100 | 100 |
– стабилизировать уровень заболеваемости ВИЧ-инфекцией на уровне не выше 17 человек на 100 тысяч населения:
| 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 15,3 | 18,3 | 17 | 17 | 17 |
– стабилизировать заболеваемость гепатитом В на уровне не выше 9,8 человек на 100 тыс. населения:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 9,8 | 9,8 | 9,8 | 9,8 |
– стабилизировать заболеваемость краснухой на уровне не выше 90 человек на 100 тыс. населения:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 151,3 | 100,0 | 100,0 | 90,0 |
– обеспечить вакцинацию населения Владимирской области против гриппа с целью снижения тяжести инфицирования, %:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 12,7 | 13,0 | 14,0 | 17,0 |
– повысить уровень укомплектованности и обеспеченности первичного звена здравоохранения врачами и средними медицинскими работниками до 90%. Снизить коэффициент совместительства врачей до уровня не выше 1,3:
| 2005 | 2006 | 2007 | 2008 |
| 90/85 | 90/86 | 90/87 | 90/90 |
– повысить уровень оснащенности медицинским оборудованием учреждений здравоохранения на 20% к уровню 2005 года;
– обновить парк автомобилей отделений и станций скорой медицинской помощи не менее чем на 80% к уровню 2005 года;
– сократить сроки ожидания диагностических исследований в поликлиниках до 1 недели;
оказать высокотехнологичную (дорогостоящую) медицинскую помощь в федеральных специализированных медицинских учреждениях: в 2006 году – около 1100 человек; в 2007 году – около 1500 человек.
Заключение
В первой главе данной работы была показана роль здравоохранения в социально-экономической сфере, были рассмотрены показатели прогноза здравоохранения и основные методы прогнозирования данной отрасли.
Во второй главе было проанализировано современного состояние здравоохранения РФ, были выявлены основные проблемы развития данной сферы. Здесь же были представлены основные положения реформы здравоохранения РФ. Также было рассмотрено развитие медицинского страхования и раскрыта его сущность.
В третьей главе было изучено современное состояние муниципального образования, на примере Владимирской области, с использованием конкретных статистических данных. Также был выполнен расчет прогнозного показателя и сделан анализ полученных результатов. Здесь же был раскрыт вопрос реформирования системы здравоохранения Владимирской области.
Проанализировав все содержание представленной работы, можно сделать следующие выводы.
Здравоохранение является особой сферой деятельности государства по обеспечению прав граждан на жизнь и здоровье. В современных условиях развития общества здравоохранение имеет исключительно важное социальное значение.
Прошедшее десятилетие характеризовалось сложными социально-экономическими, политическими и демографическими изменениями в обществе, которые коренным образом изменили характер деятельности медицинских организаций, поставили перед здравоохранением как отраслью целый ряд новых сложно решаемых проблем, в первую очередь в сферах управления, финансирования, организации медицинской помощи, лекарственного обеспечения и кадровой политики.
Состояние здоровья населения Владимирской области, как и в целом по России, характеризуется негативными тенденциями медико-демографических показателей.
На фоне естественной убыли происходит старение населения с одновременным снижением средней продолжительности жизни, высокой разницей между средней продолжительностью жизни мужчин и женщин, рост социально опасных и социально значимых заболеваний.
В период 1990–1994 гг. смертность населения увеличилась на 40%, с 1995 года намечалась тенденция к улучшению этих показателей, но в 1999–2000 г. вновь отмечается увеличение смертности населения.
Смертность мужчин значительно выше смертности женщин.
По-прежнему остается высокий уровень преждевременной смертности.
Озабоченность вызывает рост заболеваемости сахарным диабетом, который является причиной ранней инвалидизации и смертности вследствие осложнений.
Сохраняется напряженная эпидемиологическая обстановка по туберкулезу, с заболеваниями, передаваемыми половым путем.
Организация психиатрической помощи требует самого пристального внимания вследствие значительного роста уровня заболеваемости и инвалидности населения.
Не менее остро стоит проблема алкоголизма и пьянства.
В современных социально-экономических условиях необходимо создать новую модель взаимодействия здравоохранения и населения для организации совместной деятельности по сохранению и укреплению здоровья.
Необходимо перейти от системы, ориентированной на лечение заболевания, к системе охраны здоровья граждан, основанной на приоритете здорового образа жизни и направленной на профилактику болезней.
Дополнительного внимания требует организация медицинской помощи сельскому населению.
Крайне актуальной сохраняется проблема недостаточности ресурсов для здравоохранения, которая отягощена дезинтеграцией основных источников финансирования.
Остается достаточно острой проблема с лекарственным обеспечением населения области, в связи с дефицитом средств по всем источникам финансирования.
В системе здравоохранения остаются нерешенными организационные проблемы. Отрицательное воздействие оказывает несовершенство системы управления. Процесс децентрализации управленческих функций затрагивает стратегические вопросы деятельности отрасли как системы.
До настоящего времени сохраняются структурные диспропорции. Действующая система управления и финансирования не способствует внедрению экономических методов управления.
Все выше перечисленные нерешенные вопросы и проблемы, еще раз говорят о необходимости реформирования системы здравоохранения и актуальности выбранной темы курсовой работы, т.к. возможные варианты реформирования данной отрасли определяются на основании прогнозов, программ социально-экономического развития страны, отдельных регионов и других нормативных документов, которые дополняются и изменяются с учетом конкретно складывающихся условий их выполнения.
Список литературы
Закон РФ №1499–1 от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ»;
Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан РФ» от 29.06.2004 №58-ФЗ;
Постановление Правительства РФ: «Прогноз социально-экономического развития РФ на 2006 год и основные параметры прогноза до 2008 года»;
Указ Президента РФ от 10.01.2000 №24 «О Концепции национальной безопасности РФ»;
Указ Губернатора Владимирской области: «Прогноз социально – экономического развития Владимирской области на период до 2010 года».
Закон об областной целевой Программе «Развитие Владимирской области на 2006–2008 годы» от 13.09.2006 года №112-ОЗ;
Указ Губернатора Владимирской области «О концепции развития здравоохранения Владимирской области на 2003–2005 гг. и на период до 2010 года» от 10.10.2003 года №16;
Корецкая Л.К. Социальная инфраструктура региона: моногр./ Л.К. Корецкая, Д.И. Кошкина, Л.Л. Святышева. – Владимир, 2006. – 336 с. – Библиогр.: 169 назв. (с. 320–332). – 500 экз. – ISBN 5–8311–0247–5;
Прогнозирование и планирование в условиях рынка: Учеб. пособие для вузов /Т.Г. Морозова, А.В. Пикулькин, В.Ф. Тихонов и др.; Под ред. Т.Г. Морозовой, А.В. Пикулькина. – М.; ЮНИТИ – ДАНА, 1999. – 318 с.;
Прогнозирование и планирование в условиях рынка: Учеб. пособие для вузов/ Под ред. Т.Г. Морозовой, А.В. Пикулькина. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.; ЮНИТИ – ДАНА, 2003. – 279 с. – (серия «Профессиональный учебник: Экономика)
Прогнозирование и планирование экономики: учебник / Г.А. Кандаурова (и др.); под общ. ред. Г.А. Кандауровой, В.И. Борисевича. – Мн.: Современная школа, 2005. – 476 с.;
Социальная политика: учебник / Под общ. ред. Н.А. Волгина. – 3-е изд., стереотип. – М.: Издательство «Экзамен», 2006. – 734 с. (серия «Учебник для вузов»);
Учебное пособие. Под редакцией. Т.Г. Морозовой и доц. А.В. Пикулькина: «Государственное регулирование экономики и социальный комплекс», Москва, Финстатинфарм, 1997.;
Черныш Е.А. «Прогнозирование и планирование в условиях рынка: Учеб. пособие /Е.А. Черныш, Н.П. Молчанова, А.А. Новикова, Т.А. Салтанова. – М.; ПРИОР, 1999. – 176 с.
Б.Б. Прохоров. Динамика медико-демографических тенденций периода реформ в России // Журнал «Проблемы прогнозирования», 2006 г., №5;
Российский статистический ежегодник, 2004.: Стат. ст. / Росстат. – М., 2004. – 725 с.
Российский статистический ежегодник/ Госкомстат России. М., 2005: Статистич. сб./ Росстат. – М., 2006. – 815 с.
Похожие материалы:
Реферат: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В РФ