История болезни: Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная

Клинический диагноз.
Основное заболевание: Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная.
Сопутствующие заболевания: Начальная катаракта. Блефарохалязис верхнего века. Атония нижнего века и эверсия нижней слёзной точки.

Дата добавления на сайт: 26 марта 2024

Скачать работу 'Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная':

Жалобы на момент курации.
Жалобы на ухудшение зрения за последние годы. Слезотечение на улице, усиливающееся на ветру. Иногда больной отмечает боли в правом глазу.
Анамнез болезни.
В марте 1997 года больной обратился в поликлинику №2 Василиостровского района с жалобами на слёзотечение. После измерения давление, было обнаружено высокое ВГД в левом глазу. В процессе последующего обследования при суточной тонометрии выявилось высокое давление и в правом глазу. По результатам гониоскопии была выявлена открытоугольная глаукома.
Больной был взят на диспансерный учёт. Был назначен б-адреноблокатор «Тималол» 0,25% 2-а раза в день. Но в 2000 году от препарата появился побочный эффект – хрипота голоса, что потребовало заменить препарат на «Дипивефрин 0,1%».
В 1997 выявлена начинающаяся катаракта обоих глаз. В этом же году проходил консультацию в СПбГМУ имени академика И.П. Павлова. Проведённым лечением больной доволен, глаукому удалось стабилизировать.
Причины заболеваний глаз не отмечает, производственные и бытовые вредности отрицает.
Сведения из анамнеза жизни.
Филиппов Николай Георгиевич родился в 1910 году в городе Ропша Ленинградской области. В молодости работал трактористом, в годы ВОВ работал на Кировском заводе, после войны арестован на 5-ть лет, после реабилитации 3-и года жил в пригороде Ленинграда, и в 1951 году переехал обратно в Ленинград. Последний раз работал в автомобильном сервисе. Профессиональных вредностей не отмечает. Сейчас проживает один, бытовые условия удовлетворительные, сыну 62 года, проживает отдельно.
Перенёс два воспаления лёгких, тромбофлейбит, радикулит, рожистое воспаление. Также в анамнезе: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, ГБ-II.
Гепатит, сахарный диабет, туберкулёз, вен. заболевания отрицает.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственная предрасположенность к заболеваниям глаз не выявлена.
Отец умер при оккупации в 1941,маль умерла в возрасте 95 лет.
Объективные данные.
Больной нормального телосложения, питание удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые, отмечается небольшой цианоз губ. Пульс 84 удара в минуту, аритмичный, напряжён.
Состояние органа зрения.
Глаз Острота зрения без коррекции Вид рефракции Коррекция Острота зрения с коррекцией
Правый V OD 0,3 H Sph+2,0D V OD 0,5-0,6
Левый V OS 0,3 H Sph+1,0D V OS 0,4
114300060833000Поле зрения:
342900012954040
0040
96012012954048
0048

361188019939000OD OS
29718005715045
0045
38862005715060
0060
14173208636040
0040
5029208636055
0055

324612064770003246120647700077724064770007772406477000
-32004013970T
00T
470916013970T
00T
224028013970N
00N
269748010541038
0038
416052010541062
0062
2286004318075
0075
16916404318045
0045
29718002260600050292022606000

2971800444543
0043
3886200444568
0068
14173203365555
0055
5029203365550
0050

34290001587558
0058
9601201587570
0070

Цветоощущение по таблицам Рабкина: аномальный трихромат.
Бинокулярное зрение: в норме.
Данные объективного обследования.
OD:
Веки: Нормальной окраски. На верхнем веке истончённая складка кожи шириной 5 см. (блефарохалязис). Нижнее веко атонично, не прилегает к глазному яблоку. Рост ресниц правильный.
Слёзные точки: Имеется эверсия нижней слёзной точки (не «купается» в слёзном озере).
Слёзный мешок: при надавливании на область слёзного мешка отдёляемого нет. Выражено слёзостояние.
Конъюнктива: Конъюнктива нижнего века гладкая, слегка гиперемирована. Конъюнктива верхнего века гладкая, слегка гиперемирована.
Глазное яблоко в целом: Нормального положения и формы, не изменено по размеру, подвижность патологически не ограничено.
Роговица: Вблизи наружного лимба видны отложения жёлтого цвета (ксантелазмы), и на роговице, вблизи лимба, arcus sentilis. В остальных отделах роговица гладкая, прозрачная, блестящая, сферическая.
Передняя камера: Средней глубины, влага её прозрачна.
Радужка: Голубого цвета, рисунок чёткий и одинаков на обоих глазах.
Зрачок: Располагается в центре, круглый (~ 2,5 мм), чёрного цвета. Прямая и содружественная реакция на свет сохранены.
Цилиарное тело: пальпация через веки безболезненна.
Глубокие оптические среды: При исследовании в прходящем свете по периферии видны массивные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: Видно в лёгком тумане. Диск зрительного нерва бледно-розовый, чётко очерчен, имеется сдвиг сосудистого пучка в носовую сторону, экскавация диска 0,6-0,7. Артерии сетчатки узкие, извитые. Вены неравномерного калибра. Соотношение диаметров артерии\вены = 1\2. Очаговых изменений с узким зрачком на глазном дне не видно.
Внутриглазное давление: 30 мм. рт. столба.
OS:
Веки: Нормальной окраски. На верхнем веке истончённая складка кожи шириной 5 см. (блефарохалязис). Нижнее веко атонично, не прилегает к глазному яблоку. Рост ресниц правильный.
Слёзные точки: Имеется эверсия нижней слёзной точки (не «купается» в слёзном озере).
Слёзный мешок: при надавливании на область слёзного мешка отдёляемого нет. Выражено слёзостояние.
Конъюнктива: Конъюнктива нижнего века гладкая, слегка гиперемирована. Конъюнктива верхнего века гладкая, слегка гиперемирована.
Глазное яблоко в целом: Нормального положения и формы, не изменено по размеру, подвижность патологически не ограничено.
Роговица: Вблизи наружного лимба видны отложения жёлтого цвета (ксантелазмы), и на роговице, вблизи лимба, arcus sentilis. В остальных отделах роговица гладкая, прозрачная, блестящая, сферическая.
Передняя камера: Средней глубины, влага её прозрачна.
Радужка: Голубого цвета, рисунок чёткий и одинаков на обоих глазах.
Зрачок: Располагается в центре, круглый (~ 2,5 мм), чёрного цвета. Прямая и содружественная реакция на свет сохранены.
Цилиарное тело: пальпация через веки безболезненна.
Глубокие оптические среды: При исследовании в проходящем свете по периферии видны массивные помутнения в хрусталике.
Глазное дно: Диск зрительного нерва бледно-розовый, чётко очерчен, экскавация диска 0,8, лёгкий миопический конус. Артерии сетчатки узкие, извитые. Вены неравномерного калибра. Соотношение диаметров артерии\вены = 1\2. Очаговых изменений с узким зрачком на глазном дне не видно.
Внутриглазное давление: 30 мм. рт. столба.
Клинический диагноз.
Основное заболевание: Первичная развитая открытоугольная глаукома с умеренно повышенным давлением, нестабилизированная.
Сопутствующие заболевания: Начальная катаракта. Блефарохалязис верхнего века. Атония нижнего века и эверсия нижней слёзной точки.
Обоснование диагноза:
За наличие у больного глаукомы свидетельствует увеличение давления в анамнезе до 36 мм ртутного столба, а так же данные объективного обследования т.е. OD 29-30 мм рт. ст. и
OS 31-32 мм рт. ст., и так же сужение поля зрения с носовой стороны до 38 градусов. Так же за этот диагноз говорит и значительная экскавация диска зрительного нерва OD 0,6-0,7 и OS 0,8. По результатам гониоскопии можно говорить о открытоугольной глаукоме.
Заключение о зрелой стадии глаукомы основано на наличие у больного сужения поля зрения с носовой стороны до 38 градусов. По уровню внутриглазного давления - глаукома с умеренно повышенным ВГД.
Отсутствие прогрессирования сужения поля зрения говорит о стабилизированной форме, но так как внутриглазное давление не стабилизировано, глаукому считать стабилизированной нельзя, и для стабилизации ВГД необходимо изменить режим закапывания.

При исследовании в проходящем свете на фоне розового рефлекса по периферии видны массивные, чёрного цвета, помутнения в хрусталике, что говорит начальной стадии катаракты.
На основании объективного обследования и жалоб на момент курации можно поставить диагнозы: Атония нижнего века. Эверсия нижней слёзной точки. Блефарохолязис верхнего века.
Лечение.
1. Для стабилизации ВГД.
Rp.: Sol. Dipevifrini 0.1%
D.S. По 1 капле 2 раза в день.
Rp.: Sol.Pilocarpini 1%
D.S. По 1 капле 1 раз в день на ночь.
2. Для улучшения прозрачности хрусталика (лечение катаракты).
Rp.: Sol. Taufoni 4% - 10 ml
D.S. По 2 капли 2 раза в день.
3. Для коррекции зрения выписываем очки.
Rp.: Очки для дали.
OD Sph +2,0 D
OS Sph + 1,0 D
Dp = 65мм

Rp.: Очки для близи.
OD Sph +5,0 D
OS Sph + 4,0 D
Dp = 63 мм
Прогноз.
В случае стабилизации давления, прогноз течения глаукомы благоприятный. Необходимо проводить диспансерное наблюдение больного и контроль ВГД 1 раз в три месяца, так же необходимо контролировать развитие катаракты. При неэффективности консервативного лечения, возможно хирургическое лечение глаукомы.

Похожие материалы:

История болезни: OD: Открытоугольная глаукома терминальная стадия. OS: Открытоугольная глаукома 3а

История болезни: Терминальная болевая глаукома OS. Открытоугольная 2-а глаукома OD

История болезни: OD: Открытоугольная I- II А глаукома, OS: Открытоугольная III С глаукома, OU: Начинающаяся возрастная катаракта