История болезни: Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия

История болезни: Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия.

Дата добавления на сайт: 10 мая 2024

Скачать работу 'Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия':

Ф.И.О. Возраст Место жительства Место работы, должность пенсионер
Дата поступления
курации Клинический диагноз Хронический лимфолейкоз, типичный клинический вариант, развернутая стадия.
ЖАЛОБЫ
На момент курации больная предъявляла жалобы на
Увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху,
Потливость,
Боли в костях,
Повышение температуры в вечернее время,
Похудание,
Отсутствие аппетита
Слабость, вялость.
Жалоб на другие системы органов не предъявляет.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с февраля 1987 года, когда впервые появилась слабость и обнаружились характерные изменения в анализе крови, с декабря 1987 года появилась лимфоаденопатия. С 10.12. по 31.12.1987 года проходила стационарное лечение в гематологическом отделении ОКБ, где и был установлен диагноз «хронический лимфолейкоз»
С 22.03. по 12. 04.1988 проходила стационарное лечение во 2-м гематологическом отделении ЦКБ№2 МПС. Больная постоянно наблюдается у гематолога, получая терапию поли витаминами. До 1998 года цитостатическую терапию не получала. Настоящее ухудшение началось в ноябре прошлого года, когда появилась сильная слабость («все валилось из рук», несколько раз падала от слабости на улице), постоянные боли в ноге, потливость, снизился аппетит, к вечеру прогрессивно увеличивалась температура тела (иногда до 390С). В ноябре в течение месяца получала курс терапии хлорбутином 2 раза в неделю по 4 мг, поливитамины.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в г.Курске. Росла и развивалась нормально. В школу пошла с 7 лет, учеба давалась легко. Материально обеспечена. Питается регулярно, дома.
Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп, частые бронхиты. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, венерические, кожные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела. По генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно.
Гормонами не лечилась.
Аллергологический анамнез без особенностей. Аллергическую реакцию на лекарственные препараты не отмечает.
Гемотрансфузий не было.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Общее состояние средней степени тяжести. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела - активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36.60С (со слов больной). Выражение лица спокойное.
Кожные покровы обычной окраски, теплые, влажные, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.
Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы незначительно увеличены, эластичны при пальпации, затылочные, подключичные, кубитальные, подколенные не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.
Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.
Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом "барабанных пальцев" отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.
Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.
Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.
Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.
Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.
Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД - 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.
При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках не ослаблено, одинаковое.
При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.
Границы легких
Нижняя граница легких Слева Справа
Linea parasternalisV межреберье-
Linea mammilarisVI ребро -
Linea axilaris anteriorVII ребро VII ребро
Linea axilaris mediaVIII ребро VIII ребро
Linea axilaris post. IX ребро IX ребро
Linea scapularisX ребро X ребро
Linea paravertebralisXI ребро XI ребро
Высота стояния верхушек легких
Слева Справа
Спереди 3,5 см3,5 смСзади на уровне VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см
Подвижность нижнего края легких
Слева Справа
Linea mammilaris4 см-
Linea axilaris media6,5 см6,5 смLinea scapularis4 см4 смНад симметричными участками легких дыхание везикулярное.
Бронхофония над симметричными участками легких не ослаблена. Шум трения плевры отсутствует.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.
Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются.
Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.
Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье слева на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье вверху III ребро по linea parasternalis sinistraГраницы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.
справа левый край грудины
слева на 2 см кнутри от linea mammilarisвверху IV ребро
Ширина сосудистого пучка - 5,5 смКонфигурация сердца - нормальная
Тоны сердца ритмичные. ЧСС - 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, наполнение умеренное, напряжение повышено. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях - 120/90 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный. Белая линия живота без изменений. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом Менделя отрицательный. Болезненности в точке Мак-Бурнея нет. При определении методом флюктуации и перкуссии свободной жидкости не обнаружено.
При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка прощупывается в виде цилиндра шириной 3 см, не урчит, располагается в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети linea umbilicoileaca. Слепая кишка определяется на границе средней и наружной трети linea umbilicoiliaca справа в виде умеренно напряженного, слегка расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании.
Подвздошная кишка определяется в виде плотного урчащего цилиндра диаметром 1 см.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки безболезненны при пальпации.
Поперечно-ободочная кишка 2-2,5 см, не урчит, безболезненна.
Нижняя граница желудка не прощупывается, шума плеска нет. Привратник в виде тяжа, слабо урчащего при перекатывании.
При перкуссии границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне нижнего края V ребра;
Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой среднеключичной линии на уровне края реберной дуги, по передней срединной линии – 2 см.
При пальпации нижней край печени мягкий, острый, ровный, безболезненный.
Размер печени по Курлову по среднеключичной линии – 9 см, серединной линии – 8 см, по краю реберной дуги слева – 7 см.
Желчный пузырь не пальпируется.
Симптомы Мюсси, Ражбе, Ортнера, Калька, Кера отрицательны.
Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову 0-4-6 см.
Мочевыделительная система
Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Гипоталамо-гипофизарная система
Телосложение правильное, пропорциональное, по женскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.
Щитовидная железа
Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.
Поджелудочная железа
Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.
Паращитовидные железы
Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Синдромы Хвостека и Труссо отрицательные.
Надпочечники
Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/90.
Половые железы
Вторичные половые признаки развиты нормально..
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.
Зрение, слух, вкус, осязание в норме.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Хронический лимфолейкоз.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови (лейкоцитоз, лимфоцитоз, клетки Боткина-Гумпрехта, анемия, увеличение СОЭ)
Анализ крови на сахар (норма)
Биохимический анализ крови (норма)
Анализ крови на ВИЧ, RW (отрицательно)
Общий анализ мочи (норма)
Обзорная флюрография (увеличение лимфоузлов средостения)
УЗИ (увеличение печени, селезенки, мезентериальных лимфоузлов)
ЭКГ (возрастные изменения)
Стернальная пункция (увеличение лимфоцитарной метаплазии (>30%))
Пункция лимфоузлов (лимфоциты-95-100%, единичные пролимфоциты и лимфобласты)
РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови
Эритроциты 4,0х1012
Гемоглобин 125 г/л
ЦП 0,9
Ретикулоциты10%
Тромбоциты 220х109/л
Лейкоциты 35х109/л
П/ядерные 3
С/ядерные 2
Эозинофилы 0
Лимфоциты 94
Моноциты 1
Клетки Боткина-Гумпрехта2-4 в п/з
СОЭ 15мм в час
2. Биохимический анализ крови
Общий белок 58,5 г/л
Креатинин 8,30
Мочевина 3,88
АСТ 49,8
АЛТ 28,0
Билирубин (о,п,н) 18,0- 6,2- 11,8
3. Анализ крови на сахар
глюкоза - 3,8
4. Общий анализ мочи
Цвет желтый
Мутность мутная
Плотность 1006
РН кислая
Эритроциты 0 в п/з
Лейкоциты 2-3 в п/з
Эпителий 3-4 в п/з
Белок следы
Цилиндры
Зернистые 0-1 в п/з

5. Анализ крови на
- ВИЧ - отрицательный
- RW - отрицательный
6. ЭКГ
Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Изменения в пределах возрастной нормы.
7. Рентгенография
Базальный пневмосклероз, корни расширены, без жесткой структуры.
8. УЗИ
Печень не увеличена, структура не изменена. Поджелудочная железа не увеличена, ткань равномерно уплотнена. Селезенка 120х122х61 мм. Почки без патологических изменений, конкрементов нет.
Ведущим в клинике данного заболевания является лимфопролиферативный синдром – обусловлен лимфоаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга и складывается из ряда синдромов:
Общие симптомы, обусловленные интоксикацией, разрастанием лейкозных клеток в костном мозге, селезенке (лихорадка, потливость, боли в костях) – их можно объединить в интоксикационный синдром
Увеличение селезенки –спленомегалический синдром
Увеличение регионарных лимфоузлов –лимфоаденопатический синдром
характерные изменения в периферической крови – синдром клинико-гематологических изменений
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
Хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия.
Диагноз поставлен на основании:
Жалоб больной на увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху, потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость.
Истории заболевания - считает себя больной с февраля 1987 года, когда впервые появилась слабость и обнаружились характерные изменения в анализе крови, с декабря 1987 года появилась лимфоаденопатия. С 10.12. по 31.12.1987 года проходила стационарное лечение в гематологическом отделении ОКБ, где и был установлен диагноз «хронический лимфолейкоз». С 22.03. по 12. 04.1988 проходила стационарное лечение во 2-м гематологическом отделении ЦКБ№2 МПС. Больная постоянно наблюдается у гематолога, получая терапию поливитаминами. До 1998 года цитостатическую терапию не получала. Настоящее ухудшение началось в ноябре прошлого года, когда появилась сильная слабость («все валилось из рук», несколько раз падала от слабости на улице), постоянные боли в ноге, потливость, снизился аппетит, к вечеру прогрессивно увеличивалась температура тела (иногда до 390С). В ноябре в течение месяца получала курс терапии хлорбутином 2 раза в неделю по 4 мг, поливитамины.
Данных объективного исследования, выявившего увеличение поднижнечелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, гипергидроз кожных покровов.
Данных лабораторно-инструментальных методов исследования: ОАК – лейкоцитоз, резкое повышение числа лимфоцитов, клетки Боткина-Гумпрехта, УЗИ – увеличение размеров селезенки.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
Режим палатный
Диета антианемическая
Мультифит-М по 1 таблетке в день
1 с добавлением 1 мл витамина В1, 1 мл витамина В6 , 1 мл витамина С в течение недели
Цитостатическая терапия в настоящее время при данном состоянии больной не требуется - при ухудшении общего состояния больной (быстрое увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, появлении лейкемической инфильтрачии нервных стволов, некроветворных органов), неуклонном нарастании уровня лейкоцитов (100х109/л и более) рекомендуется применеиие хлорбутина по 4 мг в день до снижения уровня лейкоза до 20-30х109/л и назначают вновь при нарастании лейкоцитоза, увеличении лимфоузлов.
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
Больная ___________, находилась в хирургическом гематологическом отделении ОКБ№1 с 5.03.1999 с диагнозом хронический лимфолейкоз, типичное течение, развернутая стадия. Диагноз был подтвержден данными субъективного (жалобы больной на увеличение лимфатических узлов шеи, в подмышечной впадине и паху, потливость, боли в костях, повышение температуры в вечернее время, похудание, отсутствие аппетита, слабость, вялость), анамнестического (больна с февраля 1987 года, когда впервые появилась слабость и обнаружились характерные изменения в анализе крови, с декабря 1987 года появилась лимфоаденопатия. С 10.12. по 31.12.1987 года проходила стационарное лечение в гематологическом отделении ОКБ, где и был установлен диагноз «хронический лимфолейкоз». С 22.03. по 12. 04.1988 проходила стационарное лечение во 2-м гематологическом отделении ЦКБ№2 МПС. Больная постоянно наблюдается у гематолога, получая терапию поливитаминами. До 1998 года цитостатическую терапию не получала. Настоящее ухудшение началось в ноябре прошлого года, когда появилась сильная слабость («все валилось из рук», несколько раз падала от слабости на улице), постоянные боли в ноге, потливость, снизился аппетит, к вечеру прогрессивно увеличивалась температура тела (иногда до 390С). В ноябре в течение месяца получала курс терапии хлорбутином 2 раза в неделю по 4 мг, поливитамины.), объективного (увеличение поднижнечелюстных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, гипергидроз кожных покровов) и лабораторно-инструментального исследования (ОАК – лейкоцитоз – 35х109/л, резкое повышение числа лимфоцитов- 94%, клетки Боткина-Гумпрехта 2-4 в поле зрения, УЗИ – увеличение размеров селезенки).
Больная получает лечение: антианемической диетой, витаминами. Больной рекомендовано продолжение лечения в условиях стационара.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Рациональный режим труда и отдыха, благоприятная психоэмоциональная окружающая обстановка,Печень пальпируется на 3 см ниже края реберной дуги. полноценное хорошо сбалансированное питание, обогащенное витаминами, тщательный уход за полостью рта, санация всех очагов инфекции (как мера профилактики тяжелых инфекционно-воспалительных процессов)
ПРОГНОЗ
Для выздоровления – неблагоприятный
Для трудоспособности – сомнительный
Для жизни - относительно благоприятный
РЕФЕРАТ ПО ЭТИОПАТОГЕНЕЗУ САХАРНОГО ДИАБЕТА
Определенное место в патогенезе СД I типа отводитсянаследственности, и наследование этого типа диабета, по мнению большинства авторов, аутосомно рецессивное. Исследования, проведенные на монозиготных близнецах, подтверждают эту точку зрения. Однако в опубликованных в последние годы сообщениях она подвергается сомнению.
Проведя генетический анализ в семьях больных СД Tillil и Kobberling показали, что риск развития СД у родственников составил 6,6%, а у детей - 4,9%, что не соответствует прямому ауторецессивному пути наследования. У отцов СД встречался чаще (4,1%), чем у матерей(1,7%). СД II типа встречался не чаще, чем в общей популяции.
Предрасположенность к СД I типа сочетается с гаплотипом HLA-DR3, DQw2 и HLA-DR4,DQw8. Предрасположенность к СД передается не полными блоками генов локуса DR или DQ, а лишь небольшими эпитопами внутри них. Наличие аллелей, определяющих предрасположенность к СД предопределяет возникновение аутоиммунного ответа против антигенов островка поджелудочной железы.
Bottazzo и Doniach на основании результатов исследований выделили три подгруппы СД I типа: аутоиммунный, вирусоиндуцированный и переходный.
Для аутоиммунного типа характерно наличие антител к островкам поджелудочной железы, которые как правило, выделяют до манифестации диабета. СД у таких больных возникает в любом возрасте (чаще у женщин) и сочетается с другими эндокринными заболеваниями. У этох больных одновременно определяют антитела к клеткам других эндокринных тканей.
При вирусиндуцированном типе СД антитела к островкам поджелудочной железы непостоянны и исчезают уже через год от начала болезни. Заболевание часто встречается в молодом возрасте (до 30 лет) одинаково часто у мужчин и женщин в отсутствие других аутоиммунных заболеваний.
Независимо от путей развития инсулиновая недостаточность приводит в первую очередь к нарушению углеводного обмена:
понижается проницаемость клеточных мембран тканей для глюкозы
снижается расход глюкозы на различных этапах ее превращения - гликолитическом, пентозном, цикле Кребса, что ведет к накоплению ее в межклеточном...

Учебные метериалы

Прочие разделы