Лекция: ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Опухоль – патологический процесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.
Дата добавления на сайт: 11 октября 2024
Тема 8. ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Опухоль – патологическийпроцесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.
I. Этиология опухолей. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами — канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями.
1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить:
табакокурение — рак легкого;
асбест — мезотелиома, рак легкого;
пища, богатая нитрозаминами, — рак желудка;
анилиновые красители, ароматические амины — рак мочевого пузыря;
афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) — рак печени;
бензол — острый лейкоз;
поливинилхлорид — ангиосаркома печени.
2. Физические канцерогены. Примеры:
солнечная (ультрафиолетовая) радиация — рак кожи, меланома кожи;
ионизирующая радиация — рак щитовидной железы, лейкозы.
3. Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов.
а. ДНК-вирусы:
HPV (вирус папилломы человека) — предрак и рак шейки матки;
EBV (вирус Эпштейна — Барра) — назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта;
HBV, НВС (вирус гепатита В, С) — гепатоцеллюлярный рак.
б. Ретровирусы:
HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) — Т-клеточный лейкоз/лимфома.
4. Роль наследственных генетических нарушений подтверждается:
а) наличием семей с высокой частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями;
б) наличием онкогенетических синдромов (наследственные болезни, часто сопровождающиеся возникновением определенных опухолей):
болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) — часто возникает острый лимфобластный лейкоз;
синдром диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) — часто развивается меланома кожи.
II. Патогенез опухолей. Включает несколько стадий.
1. Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии.
2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов.
3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту.
Протоонкогены — нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонкогенов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте органов и тканей, регенерации. Антионкогены — гены, обладающие противоположным эффектом (наиболее изучен Р53).
Патологическая активация онкогенов (или супрессия антионкогенов) может привести к опухолевому росту.
Механизмы активации онкогенов:
а) инсерционный механизм: встраивание вирусных генов в геном клетки приводит к активации рядом расположенных протоонкогенов;
б) хромосомные транслокации (обнаружены при многих опухолях):
транслокация 8—14 характерна для лимфомы Беркитта;
транслокация 9—22 приводит к образованию гибридного bcr—abl-гена, характерного для хронического миелоидного лейкоза;
в) точечные мутации:
изменение единственной нуклеотидной последовательности в кодоне 12 приводит к мутации ras-онко-гена, которая обнаруживается во многих опухолях;
г) амплификация (увеличение количества копий гена):
при нейробластоме (одна из злокачественных опухолей детского возраста) выявляется значительная N-myc-амплификация.
III. Морфогенез опухолей. В настоящее время допускаются 2 морфогенетических варианта возникновения опухолей.
1. Без предшествующих изменений — de novo (“с места в карьер”).
2. Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии:
а) предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дисплазии;
6) неинвазивной опухоли (“рак на месте”): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более;
в) инвазивного роста опухоли;
г) метастазирования.
• Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы).
• К предопухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромальных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия.
Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).
• На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические перестройки могут значительно опережать морфологические и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.
• Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, умеренную и тяжелую. Дисплазия — процесс обратимый однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опухоли.
Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.
В большинстве случаев диспластический процесс возникает на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических очагов гиперплазии, дисплазии и опухоли — опухолевого поля.
IV. Основные свойства опухоли.
1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).
2. Атипизм — отклонение от нормы.
а. Морфологический:
1) тканевой атипизм:
нарушение соотношения паренхимы и стромы;
изменение величины и формы тканевых структур;
2) Клеточный атипизм:
полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;
увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
увеличение количества ДНК, часто анеуплоидия (нечетное количество хромосом);
гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
появление крупных ядрышек;
увеличение количества митозов, неправильные митозы.
б. Биохимический:
изменение метаболизма;
отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.
в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:
1) антигены опухолей, связанных с вирусами;
2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
3) изоантигены трансплантационного типа — опухолевоспецифические антигены;
4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:
карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),
альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллюлярной карциноме и герминогенных опухолях);
5) гетероорганные антигены.
Иммуногистохимическое выявление различных антигенов используется в практической деятельности для верификации опухолей.
г. Функциональный — снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.
3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).
• Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.
• По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастазированию.
• Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.
4. Инвазия и метастазирование.
а. Инвазия.
• Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).
• Осуществляется вследствие:
а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);
б) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов;
в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацеллюлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;
г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.
б. Метастазирование.
• Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов.
• Осуществляется различными путями:
1) лимфогенно;
2) гематогенно;
3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);
4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).
• Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:
а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1—0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;
б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);
в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);
г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;
д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.
5. Вторичные изменения в опухолях.
• очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;
• кровоизлияния (связаны с несовершенным ангиогенезом в опухолях и инвазивным ростом);
• ослизнение;
• отложения извести (петрификация).
Классификация опухолей и терминология. При классификации опухолей учитывают: особенности клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.
I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения (которое в основном определяется степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).
• Название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание “ома” (липома, глиома, ангиома).
• Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.
• Злокачественные эпителиальные опухоли называются карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной литературе под названием “рак — cancer” объединияются вообще все злокачественные опухоли).
• Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.
• Опухоли, возникающие из тканей плода или их производных, называются бластомами.
• Существуют многочисленные исключения из этих правил. Например, лимфома и семинома — злокачественные опухоли; многие опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.
а. Доброкачественные опухоли.
• Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой.
• Характеризуются медленным ростом.
• Обладают признаками тканевого атипизма.
• Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани:
• Не метастазируют.
• Не рецидивируют.
• Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.
• Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.
1) Местные проявления доброкачественных опухолей.
• Сдавление прилежащих тканей (например, менингиома сдавливает ткань мозга).
• Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).
• Изъязвление и кровотечение из опухоли (например из аденомы толстой кишки). \'
• Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.
• Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).
• Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).
2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).
Исход, как правило, благоприятный.
б. Злокачественные опухоли.
• Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом.
• Растут быстро.
• Имеют признаки как тканевого, так и клеточного атипизма.
• Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости.
• Метастазируют.
• Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.
• Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.
• Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:
1) с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и пр.);
2) с общим действием опухоли на организм; возникают:
°кахексия (механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);
°паранеопластический синдром:
а) эндокринопатии — связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко—Кушинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ);
б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр.;
в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах — гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.
г) гематологические проявления:
1) повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция):
флеботромбоз (часто мигрирующий — феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы;
небактериальный тромбоэндокардит;
ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы;
2) прочие проявления:
анемия;
тромбоцитопения;
полицитемия (при почечноклеточном раке);
Исход (при отсутствии адекватной терапии) летальный.
в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.
II. В зависимости от гистогенеза. Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей.
1- Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.
• На основе мезенхимальных опухолей создана группа мягкотканных опухолей (см. тему 10 “Мезенхимальные опухоли”).
• Разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры.
Прогноз опухоли. Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса к моменту диагностики.
а. Степень злокачественности опухоли, как правило, зависит от степени дифференцировки опухоли, которая определяется выраженностью признаков клеточного атипизма.
• Выделены три степени злокачественности (grading):
высокая, умеренная и низкая:
1) опухоли низкой степени злокачественности — обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма;
2) опухоли умеренной степени злокачественности — умеренно дифференцированные опухоли;
3) опухоли высокой степени злокачественности — низкодифференцированные опухоли с резко выраженными признаками клеточного атипизма.
б. Стадия опухолевого процесса.
• Определяется:
1) степенью прорастания (инвазии) первичного опухолевого узла в органе и окружающих тканях;
2) выраженностью метастатического процесса.
• Для определения стадии большинства опухолей как клиницистами, так и морфологами используется классификация TNM (от латинских слов: tumor — опухоль, nodulus — лимфатический узел, methastases — метастазы), которая учитывает размеры и распространение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (М).
а. Тх — первичная опухоль не может быть оценена; ТО — нет признаков первичной опухоли; Tis — карцинома in situ; Tl —T4 — соответственно увеличение размеров опухоли и/или местное распространение первичного узла в органе и окружающих тканях.
б. nx — наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах неясно, N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют, N1—N2—N3 — выраженность регионарного метастазирования.
в. mx — наличие отдаленных метастазов неясно; МО — отдаленные метастазы отсутствуют, Ml — имеются отдаленные метастазы.
• В каждом конкретном случае могут быть различные сочетания TNM. Разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого процесса (для каждой конкретной локализации опухоли). Все карциномы in situ рассматриваются как опухоли I стадии, любая злокачественная опухоль, имеющая отдаленные метастазы — как IV стадия.
• Для некоторых опухолей созданы индивидуальные классификации, хорошо коррелирующие с прогнозом (например, для ходжкинских и неходжкинских лимфом и др.)
Наиболее часто встречающиеся опухоли.
I. У взрослых:
1. Рак легкого.
2. Рак кожи (плоскоклеточный и базальноклеточный).
3. Рак толстой и прямой кишки.
4. Рак молочной железы.
5. Рак желудка.
6. Рак предстательной железы.
7. Рак мочевого пузыря.
8. Лимфомы и лейкозы (гемобластозы).
9. Рак пищевода.
10. Рак яичников.
II. У детей:
1. Лейкозы (составляют примерно 1/3 всех опухолей; подавляющее большинство — острый лимфобластный лейкоз).
2. Лимфомы.
3. Опухоли мозга.
4. Нейробластома (симпатических ганглиев, мозгового вещества надпочечников).
5. Нефробластома (опухоль Вильмса).
6. Ретинобластома.
7. Гепатобластома.
8. Герминогенные опухоли (тератомы).
9. Рабдомиосаркома.
10. Остеогенная саркома.
11. Саркома Юинга.
ВОПРОСЫ
1. Выберите наиболее достоверное проявление злокачественности опухоли.
а. Нарушение дифференцировки.
б. Полиморфизм ядер.
в. Многочисленные митозы.
г. Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения.
д. Метастазирование.
2. Какой из перечисленных терминов относится к злокачественной мезенхимальной опухоли?
а. Гамартома.
б. Рак.
в. Карцинома.
г. Саркома.
д. Тератома.
3. Все перечисленные ниже химические канцерогены правильно соотнесены с опухолями, которые они вызывают, за исключением:
а. Анилиновые красители — рак мочевого пузыря.
б. Нитрозоамины — рак желудка.
в. Афлатоксин Bl — рак желудка.
г. Поливинилхлорид — ангиосаркома печени.
д. Бензол — лейкоз.
4. Возникновение каких из перечисленных ниже опухолей можно связать с действием ультрафиолетового облучения?
а. Саркома Капоши.
б. Меланома.
в. Рак кожи.
г. Лимфома.
д. Миома.
5. Какие опухоли могут возникать в коже на фоне пигментной ксеродермы при инсоляции (ультрафиолетовое облучение)?
а. Меланома.
б. Плоскоклеточный рак.
в. Базальноклеточный рак.
г. Фибросаркома.
д. Ангиосаркома.
6. Выберите механизм, с которым связано увеличение количества злокачественных опухолей кожи, возникающих на фоне пигментной ксеродермы.
а. Активация онкогенов путем хромосомной транслокации.
б. Накоплением веществ, разрушающих ДНК.
в. Действие ретровируса.
г. Повреждение механизма репарации ДНК.
д. Амплификация N-myc-онкогена.
7. Для каждой из групп опухолей (1, 2) выберите характерные признаки (а, б, в, г, д).
1. Доброкачественные опухоли.
2. Злокачественные опухоли.
а. Наличие тканевого атипизма.
б. Наличие признаков клеточного атипизма.
в. Экспансивный рост.
г. Наличие метастазов.
д. Возможно развитие определенного эндокринного синдрома.
8. Какие изменения можно отнести к признакам клеточного атипизма?
а. Гиперхромия ядер.
б. Неправильные митозы.
в. Полиморфизм клеток.
г. Увеличение количества ДНК.
д. Синтез опухолевой клеткой гормона.
9. Назовите предопухолевые процессы.
а. Атрофия.
б. Гипертрофия.
в. Дисплазия.
г. Регенерация.
д. Дистрофия.
10. Выберите основные принципы классификации опухолей.
а. Иммунологический.
б. Ультраструктурный.
в. Гистогенетический.
г. Клинико-морфологическое поведение опухолей.
д. Степень дифференцировки.
11. Виды атипизма в опухолях.
а. Морфологический.
б. Органный.
в. Антигенный.
г. Биохимический, гистохимический.
д. Функциональный.
12. Выберите признаки, которые можно отнести ко вторичным опухолевым изменениям.
а. Некроз.
б. Метастазы.
в. Кровоизлияния.
г. Петрификаты.
д. Инкапсуляция.
13. Выберите положения, верные для опухолевой прогрессии.
а. Постоянное изменение свойств опухоли (в сторону ее большей злокачественности).
б. Увеличение размеров опухоли.
в. Развитие некроза и кровоизлияния в опухолевом узле.
г. В основе прогрессии опухоли лежит клональная эволюция — отбор вновь появляющихся субклонов, обладающих большей автономией.
д. Возникновение рецидива опухоли.
14. Все положения, касающиеся опухоли, верны, за исключением:
а. Карциномы чаще метастазируют лимфогенно.
б. Саркомы метастазируют преимущественно гематоген-но.
в. Микроскопическое обнаружение опухолевых клеток в просвете сосуда еще не свидетельствует о наличии метастазов.
г. Селезенка — очень частая локализация метастазов.
д. Метастазы в сердце бывают редко.
15. Все перечисленные ниже вирусные агенты правильно соотнесены с вызываемой ими опухолью, за исключением:
HTLV1 — Т-клеточный лейкоз/лимфома взрослых.
б. Вирус гепатита В — гепатоцеллюлярный рак.
в. Вирус Эпштейна—Барра — рак шейки матки.
г. Вирус Эпштейна—Барра — назофарингеальная карцинома.
16. Какой из представленных ниже признаков злокачественной опухоли лучше всего коррелирует с прогнозом?
а. Неправильные митозы.
б. Степень распространенности опухолевого процесса.
в. Размеры опухоли.
г. Степень дифференцировки опухоли.
д. Полиморфизм клеток и ядер.
17. Определение карциноэмбрионального антигена особенно важно:
а. Для ранней диагностики рака толстой кишки.
б. Для дифференциации доброкачественных полипов (аденом) кишки от рака.
в. Для раннего определения рака на фоне язвенного колита.
г. Для дифференциации рака толстой кишки от рака поджелудочной железы.
д. Для послеоперационного наблюдения за возможным рецидивом рака толстой кишки.
18. Для каждой опухоли выберите характерный этиологический фактор.
1. Папиллярная карцинома щитовидной железы.
2. Плоскоклеточный рак шейки матки.
3. Рак легкого.
4. Мезотелиома плевры.
5. Светлоклеточная папиллома влагалища.
а. Ионизирующая радиация.
б. Эстрогены.
в. Курение.
г. Вирус папилломы человека.
д. Асбест.
19. Выберите положения, верные в отношении онкогенов.
а. Онкогены являются нормальными генами клеток.
б. Могут обнаруживаться у некоторых вирусов.
в. Кодируют онкобелки, которые могут быть факторами роста или рецепторами к факторам роста.
г. Активация онкогенов происходит только при развитии опухоли.
д. В обычных условиях онкогены находятся в неактивном состоянии.
ОТВЕТЫ
1. д. Единственным абсолютно достоверным признаком элокачественности опухоли является ее способность метастазировать, т.е. образовывать вторичные опухолевые узлы в различных органах и тканях. Морфологические критерии злокачественности, которые основываются на определении признаков клеточного атипизма (см. пункты “а”—“г”) также являются объективными (т.е. в большинстве случаев 1 помогают правильно определить степень злокачественности опухоли), но не абсолютными. Существуют опухоли, которые при наличии признаков клеточного атипизма характеризуются доброкачественным течением (например, ангиолейомиома почки и др.).
2. г. Большинство злокачественных мезенхим альных опухолей называются саркомами. Рак, или карцинома (в русском языке — синонимы),— злокачественная опухоль из эпителия. Тератома — опухоль, возникающая из зародышевых клеток (различных зародышевых листков) и представленная различными тканевыми компонентами (например, дермоидная киста яичника содержит дериваты кожи, волосы, зубы и т.д.). Гамартома — опухолеподобный порок развития, представленный зрелыми тканями, не характерными для данного органа (например, гамартома легкого обычно состоит из хряща).
3. в. С афлатоксином В1, так же как и с вирусом гепатита В и С, связывают высокие цифры заболеваемости гепатоцеллюлярным раком в Африке и южных районах Азии. Афлатоксин — продукт жизнедеятельности гриба Aspergillis flavus, которым могут быть заражены пищевые продукты.
4. б, в. С возникновением ультрафиолетового излучения можно связать возникновение меланомы, а также рака кожи.
5. а, б, в. Пигментная ксеродерма — наследственное заболевание, при котором повышается чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам. Проявляется пятнистой пигментацией кожи с развитием гиперкератоза и отека, может приводить к развитию злокачественных опухолей кожи — раку кожи (плоскоклеточному, базально-клеточному) и меланоме. Возникновение фибросаркомы и ангиосаркомы ни с пигментной ксеродермой, ни с инсоляцией не связано.
6. г. Ультрафиолетовое излучение увеличивает частоту опухолей кожи, усиливая образование димеров между соседними парами тимина в ДНК. Эти изменения обычно устраняются с помощью механизмов репарации ДНК. При пигментной ксеродерме развивается дефицит специфического фермента, устраняющего эти дефекты, что в конечном счете при водит к возникновению опухолей (рака, меланомы).
7. 1 а, в, д; 2 а, б, г, д. Доброкачественные опухоли обладают только признаками тканевого атипизма (неправильное соотношение паренхимы и стромы опухоли, неправильные размеры (форма тканевых структур), как правило, обладают экспансивым ростом — окружены соединительнотканной капсулой, граница с окружающими тканями четкая. Доброкачественные опухоли не метастазируют (метастаз — самый достоверный признак злокачественности). Злокачественные опухоли обладают не только тканевым, но и клеточным атипизмом, они, как правило, инфильтрируют прилежащие ткани (инвазивный, инфильтрирующий рост), метастазируют. Как доброкачественные, так и злокачественные опухоли могут продуцировать гормоны, а значит, проявляться определенным эндокринным синдромом. Гормонпродуцирующие доброкачественные опухоли возникают в эндокринных органах или из клеток APUD-системы. Злокачественные опухоли из эндокринных клеток в силу клеточного атипизма обладают, как правило, меньшей эндокринной активностью, однако для многих злокачественных опухолей характерна эктопическая продукция гормонов (клетки рака легких может продуцировать АКТГ и пр.).
8. а, б, в, г. К признакам клеточного атипизма (характерного для злокачественных опухолей) относят полиморфизм клеток (и ядер), гиперхромию ядер (опухолевые клетки содержат большее количество ДНК), неправильные митозы и др. Синтез опухолевой клеткой гормона нельзя считать проявлением атипизма, если опухоль происходит из гормонпродуцирующей (эндокринной) ткани.
9. в. К предопухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая лучше всего изучена в эпителии:
характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.). Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, умеренную и тяжелую; при увеличении тяжести дисплазии возрастает риск возникновения злокачественной опухоли.
10. в, г, д. Современные классификации опухолей построены с учетом 3 основных принципов: поведения опухоли (.Доброкачественные опухоли и злокачественные), происхождения из определенных клеток и тканей (цитогистогенез) и степени дифференцировки клеток, которая определяет степень злокачественности опухоли. Иммунологические и ультраструктурный методы в настоящее время широко применятся для верификации многочисленных опухолей, однако универсальных классификаций, основанных на применении этих методов, нет.
11. а, в, г, д. Одним из основных свойств опухоли является ее атипизм — отличие от нормальной ткани. Атипизм может проявляться изменением структуры — морфологический атипизм (тканевой и клеточный), изменением метаболизма — биохимический атипизм (атипизм, определяемый с помощью гистохимических методов носит название гистохимического), изменением антигенного состава опухолевой клетки (антигенный атипизм) и изменением функции клетки (по мере снижения дифференцировки клетки специфические функции клетки все более утрачиваются). Органного атипизма не существует.
12. а, в, г. К вторичным опухолевым изменениям относят кровоизлияния, некроз опухолевой ткани, петрификаты, ослизнение, воспаление и т.д. Чаще они возникают в злокачественных опухолях. Некроз связан с недостаточностью кровоснабжения, действием факторов защиты (в том числе иммунной), кровоизлияния обусловлены дефектно сформированными сосудами в опухоли и инвазивным ее ростом. Инкапсуляция — не вторичный признак, это проявление экспансивного роста опухоли, характерного для доброкачественных опухолей. Метастазирование — основное свойство опухоли, которое она приобретает в результате опухолевой прогрессии, а не вторичный признак.
13. а, г. Под прогрессией опухоли (теория предложена Фулдсом) понимают постоянное изменение свойств опухолевой ткани в сторону увеличения ее злокачественности. С современных позиций в основе прогрессии лежат появление и отбор постоянно возникающих в опухоли новых клонов клеток: большинство опухолей развивается из одной клетки, т.е. какое-то время они являются моноклоновыми; в результате генетической нестабильности в опухолевых клетках возникают дополнительные мутации: выживают клоны более независимые (автономные) от макроорганизма, более устойчивые к действию иммунных факторов и химиотерапевтическим средствам. Возникновение рецидива (возобновление опухолевого роста на месте удаленной опухоли) связано не с прогрессией, а с нерадикально выполненной операцией или несовершенным иным методом лечения. Опухоль возникает из оставшихся клеток или расположенных вблизи метастатических узлов. Увеличение размеров — следствие роста опухоли, а не прогрессии. Некроз и кровоизлияния в опухолевом узле — вторичные изменения и непосредственно с опухолевой прогрессией не связаны.
14. г. Несмотря на прекрасную васкуляризацию, селезенка редко поражается метастазами различных опухолей. Очень редко также злокачественные опухоли метастазируют миокард (исключение составляет меланома). Рак (карцинома) чаще метастазирует лимфогенным путем, и первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах; саркомы (злокачественные мезенхимальные опухоли) метастазируют преимущественно гематогенным путем. Возникновение метастазов — сложный многоступенчатый процесс, который, помимо отделения опухолевых клеток от опухолевого узла и интравазации (попадания опухолевого эмбола в просвет сосуда), включает его выживание в просвете сосуда (избежать факторов иммунной защиты опухолевому эмболу помогает покрытие его фибрином), а также имплантацию и рост на новом месте. Поэтому наличие опухолевых клеток в просвете сосуда еще не свидетельствует об успешно завершенном метастатическом процессе.
15. а, б, г. Вирус Эпштейна—Барра — возбудитель инфекционного мононуклеоза, тесно связан с возникновением лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы. Вирус папилломы человека можно считать этиологическим фактором рака шейки матки. Вирус HTLV1 связывают с возникновением Т-клеточной лимфомы/лейкоза. Доказана этиологическая роль вируса гепатита В в возникновении гепатоцеллюлярной карциномы.
16. б. Самым объективным признаком, позволяющим оценить прогноз (дальнейшее развитие, исход опухоли), является стадия опухолевого процесса, т.е. степень его распространенности (прорастание в исходном органе и окружающих тканях, наличие метастазов). Второй признак, который учитывается при определении прогноза опухоли, — это морфологическая степень злокачественности, в основе которой лежит степень дифференцировки опухоли (выраженность признаков клеточного атипизма). Размеры опухоли — признак, который используется для определения прогноза некоторых опухолей (в частности, мягкотканных), однако прогностическая ценность его относительна.
17. д. Карциноэмбриональный антиген относится к онкофетальным, или эмбриональным опухолеспецифическим антигенам опухолей, свидетельствующим о недостаточной Дифференцировке клеток. Наиболее характерен для карциномы толстой и прямой кишки, но может определяться также и при раке поджелудочной железы, поэтому непригоден для их дифференциальной диагностики. Наибольшей ценностью обладает при диагностике возможных рецидивов рака толстой кишки
18. 1 а; 2 г; 3 в, д; 4 д; 5 б. Возникновение папиллярной карциномы щитовидной железы связывают с ионизирующей радиацией, увеличение количества этих опухолей — с авариями на АЭС, ядерными испытаниями. Плоскоклеточный рак шейки матки этиологически связан с вирусом папилломы человека. Не подвергается сомнению связь рака легкого с курением, связь рака легкого с асбестозом. Мезотелиома плевры связана с асбестом (является профессиональным заболеванием у работающих на асбоцементном производстве). Светлоклеточная папиллома влагалища возникает чаще у девочек, матери которых во время беременности принимали эстрогены (диэтилстильбэстрол).
19. а, б, в, д. Протоонкогены — нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии. Активация протоонкогенов и превращение их в онкогены сопровождается синтезом определенных белков — онкобелков. Онкобелки принимают участие в передаче митотических сигналов от клеточной мембраны к ядерным генам: некоторые онкобелки являются гомологами факторов роста или гомологами рецепторов факторов роста. Кроме того, выделяют онкобелки, связанные с работой рецепторов и протеинкиназные белки, а также белки, передающие ростовые сигналы на ДНК. Таким образом, активация онкогенов сопровождается пролиферацией клеток. Активация онкогенов — процесс, имеющий место не только при опухолях, но и в эмбриогенезе, а также при процессах регенерации.