Лекция: ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ скачать бесплатно

Главная страница >> Лекция >> Онкология >> ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Лекция: ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Опухоль – патологический процесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ':

Тема 8. ОПУХОЛИ. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Опухоль – патологическийпроцесс, характеризующийся безудержным бесконтрольным ростом.
I. Этиология опухолей. Возникновение опухолей может быть связано с различными эндогенными и экзогенными, физическими и химическими факторами — канцерогенами, а также с вирусами и наследственными генетическими нарушениями.
1. Химические канцерогены. Четко установлена связь между различными химическими агентами и возникновением опухолей. Примерами могут служить:
табакокурение — рак легкого;
асбест — мезотелиома, рак легкого;
пища, богатая нитрозаминами, — рак желудка;
анилиновые красители, ароматические амины — рак мочевого пузыря;
афлатоксин В (производное Aspergillus flavus) — рак печени;
бензол — острый лейкоз;
поливинилхлорид — ангиосаркома печени.
2. Физические канцерогены. Примеры:
солнечная (ультрафиолетовая) радиация — рак кожи, меланома кожи;
ионизирующая радиация — рак щитовидной железы, лейкозы.
3. Вирусы. Доказана этиологическая роль следующих вирусов.
а. ДНК-вирусы:
HPV (вирус папилломы человека) — предрак и рак шейки матки;
EBV (вирус Эпштейна — Барра) — назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта;
HBV, НВС (вирус гепатита В, С) — гепатоцеллюлярный рак.
б. Ретровирусы:
HTLV-1 (лимфотропный вирус человека) — Т-клеточный лейкоз/лимфома.
4. Роль наследственных генетических нарушений подтверждается:
а) наличием семей с высокой частотой заболеваемости определенными злокачественными опухолями;
б) наличием онкогенетических синдромов (наследственные болезни, часто сопровождающиеся возникновением определенных опухолей):
болезнь Дауна (трисомия по 21-й хромосоме) — часто возникает острый лимфобластный лейкоз;
синдром диспластичных невусов (аномалия 1-й хромосомы) — часто развивается меланома кожи.
II. Патогенез опухолей. Включает несколько стадий.
1. Изменения в геноме соматической клетки под действием различных канцерогенных агентов или наследственной патологии.
2. Активация клеточных онкогенов и супрессия антионкогенов, нарушение продукции регуляторных генов.
3. Опухолевая трансформация клетки и приобретение ею способности к неограниченному бесконтрольному росту.
Протоонкогены — нормальные гены клеток, обычно находящиеся в неактивном состоянии; активация протоонкогенов и превращение их в онкогены, кодирующие определенные онкобелки, сопровождается пролиферацией клеток. Процесс имеет место в эмбриогенезе, при возрастном росте органов и тканей, регенерации. Антионкогены — гены, обладающие противоположным эффектом (наиболее изучен Р53).
Патологическая активация онкогенов (или супрессия антионкогенов) может привести к опухолевому росту.
Механизмы активации онкогенов:
а) инсерционный механизм: встраивание вирусных генов в геном клетки приводит к активации рядом расположенных протоонкогенов;
б) хромосомные транслокации (обнаружены при многих опухолях):
транслокация 8—14 характерна для лимфомы Беркитта;
транслокация 9—22 приводит к образованию гибридного bcr—abl-гена, характерного для хронического миелоидного лейкоза;
в) точечные мутации:
изменение единственной нуклеотидной последовательности в кодоне 12 приводит к мутации ras-онко-гена, которая обнаруживается во многих опухолях;
г) амплификация (увеличение количества копий гена):
при нейробластоме (одна из злокачественных опухолей детского возраста) выявляется значительная N-myc-амплификация.
III. Морфогенез опухолей. В настоящее время допускаются 2 морфогенетических варианта возникновения опухолей.
1. Без предшествующих изменений — de novo (“с места в карьер”).
2. Развитие опухоли через качественно различимые последовательные стадии:
а) предопухоли — гиперплазии и предопухолевой дисплазии;
6) неинвазивной опухоли (“рак на месте”): рост опухоли в самой себе без разрушения базальной мембраны и без образования стромы и сосудов; длительность течения может достигать 10 лет и более;
в) инвазивного роста опухоли;
г) метастазирования.
• Некоторые злокачественные опухоли могут проходить также стадию доброкачественной опухоли (например, рак толстой кишки, желудка может развиваться из аденомы).
• К предопухолевым процессам в настоящее время относят дисплазию, которая характеризуется развитием изменений не только паренхиматозных, но и стромальных элементов. Лучше всего изучена дисплазия эпителия.
Дисплазия эпителия характеризуется нарушением пролиферации и дифференцировки эпителия с развитием клеточного атипизма (различная величина и форма клеток, увеличение размеров ядер и их гиперхромия, нарастание числа митозов и их атипия) и нарушением гистоархитектоники (потеря полярности эпителия, его гисто- и органной специфичности, утолщение базальной мембраны, нарушение соотношения различных ее компонентов и пр.).
• На стадии дисплазии методами иммуногистохимии и молекулярной биологии регистрируют перестройку в работе онкопротеинов, факторов роста, интегриновых рецепторов и адгезивных молекул; генетические перестройки могут значительно опережать морфологические и служить ранним методам диагностики предопухолевых состояний.
• Выделяют 3 степени дисплазии эпителия: легкую, умеренную и тяжелую. Дисплазия — процесс обратимый однако при тяжелой дисплазии отмечается достоверное увеличение риска возникновения злокачественной опухоли.
Тяжелую дисплазию трудно отличить от карциномы in situ.
В большинстве случаев диспластический процесс возникает на фоне предшествующей клеточной гиперплазии в связи с хроническим воспалением и нарушением регенерации, что может сопровождаться появлением мультицентрических очагов гиперплазии, дисплазии и опухоли — опухолевого поля.
IV. Основные свойства опухоли.
1. Автономный рост (не зависимый от регуляторных механизмов организма).
2. Атипизм — отклонение от нормы.
а. Морфологический:
1) тканевой атипизм:
нарушение соотношения паренхимы и стромы;
изменение величины и формы тканевых структур;
2) Клеточный атипизм:
полиморфизм (различная форма и величина) клеток и ядер;
увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения;
увеличение количества ДНК, часто анеуплоидия (нечетное количество хромосом);
гиперхромия (более интенсивное окрашивание) ядер;
появление крупных ядрышек;
увеличение количества митозов, неправильные митозы.
б. Биохимический:
изменение метаболизма;
отклонения от нормального метаболизма, выявляемые с помощью гистохимических методов, носят название гистохимического атипизма.
в. Антигенный. В опухолевых клетках могут выявляться 5 типов антигенов:
1) антигены опухолей, связанных с вирусами;
2) антигены опухолей, связанных с канцерогенами;
3) изоантигены трансплантационного типа — опухолевоспецифические антигены;
4) онкофетальные, или эмбриональные, антигены:
карциноэмбриональный антиген (чаще определяется в колоректальных карциномах),
альфа-фетопротеин (определяется в гепатоцеллюлярной карциноме и герминогенных опухолях);
5) гетероорганные антигены.
Иммуногистохимическое выявление различных антигенов используется в практической деятельности для верификации опухолей.
г. Функциональный — снижение или исчезновение функции, свойственной зрелой ткани.
3. Опухолевая прогрессия (клональная эволюция).
• Большинство опухолей развиваются из одной клетки, т.е. являются изначально моноклоновыми.
• По мере роста опухоль становится гетерогенной: появляются субклоны клеток, обладающие новыми свойствами, в частности способностью к инвазии и метастазированию.
• Как правило, селекция вновь появляющихся клонов приводит к большей злокачественности опухоли.
4. Инвазия и метастазирование.
а. Инвазия.
• Характеризуется инфильтрирующим ростом опухоли (способностью распространяться в окружающие ткани, в том числе в сосуды).
• Осуществляется вследствие:
а) потери контактной ингибиции (продолжающийся рост при соприкосновении с другими клетками);
б) снижения экспрессии адгезивных молекул, в результате чего опухолевые клетки могут расти отдельно друг от друга, не образуя комплексов;
в) изменения (увеличение, уменьшение, извращение функции) рецепторов к компонентам экстрацеллюлярного матрикса. В частности, увеличение экспрессии рецепторов к ламинину (компоненту базальных мембран) на определенном этапе способствует проникновению опухолевых клеток в базальные мембраны;
г) выделения клеточных протеаз (коллагеназы, эла-стазы и пр.), разрушающих экстрацеллюлярный матрикс.
б. Метастазирование.
• Распространение опухолевых клеток из первичной опухоли в другие органы с образованием вторичных опухолевых узлов — метастазов.
• Осуществляется различными путями:
1) лимфогенно;
2) гематогенно;
3) имплантационно (чаще по серозным оболочкам при прорастании опухоли в серозные полости);
4) периневрально (в ЦНС по току цереброспинальной жидкости).
• Многоступенчатый процесс (метастатический каскад), этапы которого (при основных формах метастазирования) представлены:
а) ростом и васкуляризацией первичной опухоли (опухоли менее 0,1—0,2 см собственных сосудов не имеют), появлением опухолевого субклона, способного к метастазированию;
б) инвазией в просвет сосуда (интравазация);
в) циркуляцией и выживанием опухолевого эмбола в кровотоке (лимфотоке);
г) прикреплением к стенке сосуда на новом месте и выходом в ткани (экстравазация); осуществляется с помощью рецепторных механизмов;
д) преодолением тканевых защитных механизмов и формированием вторичной опухоли.
5. Вторичные изменения в опухолях.
• очаги некроза и апоптоза (связаны с действием факторов иммунной защиты, цитокинов, в частности ФНО, ишемии в плохо васкуляризированных опухолях) и пр.;
• кровоизлияния (связаны с несовершенным ангиогенезом в опухолях и инвазивным ростом);
• ослизнение;
• отложения извести (петрификация).
Классификация опухолей и терминология. При классификации опухолей учитывают: особенности клинико-морфологического поведения опухоли, гистогенез (тканевое происхождение), степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса.
I. В зависимости от особенностей клинико-морфологического поведения (которое в основном определяется степенью дифференцировки) все опухоли подразделяются на две основные группы: доброкачественные (дифференцированные) и злокачественные (недифференцированные). Кроме того, выделена группа опухолей с местно-деструирующим ростом (пограничные опухоли).
• Название доброкачественных опухолей обычно имеет окончание “ома” (липома, глиома, ангиома).
• Злокачественные мезенхимальные опухоли называются саркомами.
• Злокачественные эпителиальные опухоли называются карциномами, или раком (нужно иметь в виду, что в зарубежной литературе под названием “рак — cancer” объединияются вообще все злокачественные опухоли).
• Опухоли, возникающие из зародышевых клеток и представленные тканевыми компонентами различных зародышевых листков, называются тератомами.
• Опухоли, возникающие из тканей плода или их производных, называются бластомами.
• Существуют многочисленные исключения из этих правил. Например, лимфома и семинома — злокачественные опухоли; многие опухоли названы именами авторов, их описавших: саркома Капоши (ангиосаркома), опухоль Вильмса (нефробластома), болезнь Ходжкина (одна из злокачественных лимфом) и др.
а. Доброкачественные опухоли.
• Растут преимущественно экспансивно в виде узла, окруженного соединительнотканной капсулой.
• Характеризуются медленным ростом.
• Обладают признаками тканевого атипизма.
• Клеточный атипизм, как правило, отсутствует: клетки зрелые, очень похожи на клетки нормальной ткани:
• Не метастазируют.
• Не рецидивируют.
• Вторичные изменения возникают редко, обычно в больших опухолях и чаще представлены петрификацией, ослизнением.
• Клинические проявления по отношению к общему числу опухолей возникают относительно редко, чаще на поздних стадиях.
1) Местные проявления доброкачественных опухолей.
• Сдавление прилежащих тканей (например, менингиома сдавливает ткань мозга).
• Обструкция (например, обструкция бронха аденомой с развитием ателектаза, обструкция IV желудочка мозга эпендимомой с последующей гидроцефалией и пр.).
• Изъязвление и кровотечение из опухоли (например из аденомы толстой кишки). '
• Перекрут ножки опухоли (например, субсерозной миомы матки) с развитием некроза.
• Разрыв кистозных опухолей (например, цистаденомы яичника).
• Малигнизация (озлокачествление) опухоли (например, аденомы желудка или толстой кишки).
2) Общие проявления доброкачественных опухолей связаны с продукцией гормонов опухолями эндокринных органов и APUD-системы и развитием соответствующих эндокринных синдромов (например, акромегалия при соматотропной аденоме гипофиза).
Исход, как правило, благоприятный.
б. Злокачественные опухоли.
• Обладают преимущественно инфильтрирующим ростом.
• Растут быстро.
• Имеют признаки как тканевого, так и клеточного атипизма.
• Степень дифференцировки клеток может быть различной (высокой, умеренной и низкой), но клетки не достигают полной зрелости.
• Метастазируют.
• Рецидивируют (появление опухоли на прежнем месте после хирургического удаления, лучевого или какого-либо другого лечения); источником опухоли являются оставшиеся опухолевые клетки либо расположенные вблизи лимфатические узлы с метастазами.
• Обычно выражены вторичные опухолевые изменения: некроз, кровоизлияния.
• Клинические проявления, как правило, возникают рано и связаны:
1) с местным действием первичной опухоли или метастазов (сдавление, деструкция окружающих тканей и органов с развитием их недостаточности, распадом, изъязвлением, сопровождающимся кровотечением, воспалением, обструкцией и пр.);
2) с общим действием опухоли на организм; возникают:
°кахексия (механизм развития сложен, одним из медиаторов кахексии является ФНО-альфа, выделяемый макрофагами и усиливающий катаболизм жировой ткани);
°паранеопластический синдром:
а) эндокринопатии — связаны с продукцией опухолью того или иного гормона, часто эктопического, т.е. не свойственного данной ткани (например, развитие синдрома Иценко—Кушинга при мелкоклеточном раке легкого, продуцирующем АКТГ);
б) неврологические проявления (не связанные с метастазами): церебральные изменения с развитием деменции, периферические невропатии и пр.;
в) кожные проявления: acanthosis nigricans (чаще при карциномах — гиперпигментация подмышечных впадин, шеи, анальной области, паха; дерматомиозит и др.
г) гематологические проявления:
1) повышение свертываемости крови (гиперкоагуляция):
флеботромбоз (часто мигрирующий — феномен Труссо), чаще связан с карциномой поджелудочной железы;
небактериальный тромбоэндокардит;
ДВС-синдром (чаще при раке предстательной железы, легкого, желудка, поджелудочной железы); могут развиваться подострые и хронические формы;
2) прочие проявления:
анемия;
тромбоцитопения;
полицитемия (при почечноклеточном раке);
Исход (при отсутствии адекватной терапии) летальный.
в. Опухоли с местно-деструирующим ростом (пограничные) занимают промежуточное положение между доброкачественными и злокачественными: они имеют признаки инфильтрирующего роста, но не метастазируют.
II. В зависимости от гистогенеза. Классификация ВОЗ предусматривает выделение 7 групп опухолей.
1- Эпителиальные опухоли без специфической локализации (органонеспецифические).
2. Опухоли экзо- и эндокринных желез, а также эпителиальных покровов (органоспецифические).
3. Мезенхимальные опухоли.
4. Опухоли меланинобразующей ткани.
5. Опухоли нервной системы и оболочек мозга.
6. Опухоли системы крови.
7. Тератомы.
• На основе мезенхимальных опухолей создана группа мягкотканных опухолей (см. тему 10 “Мезенхимальные опухоли”).
• Разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры.
Прогноз опухоли. Для определения прогноза в настоящее время необходимо учитывать морфологическую степень злокачественности опухоли и стадию опухолевого процесса к моменту диагностики.
а. Степень злокачественности опухоли, как правило, зависит от степени дифференцировки опухоли, которая определяется выраженностью признаков клеточного атипизма.
• Выделены три степени злокачественности (grading):
высокая, умеренная и низкая:
1) опухоли низкой степени злокачественности — обычно высокодифференцированные опухоли с минимально выраженными признаками клеточного атипизма;
2) опухоли умеренной степени злокачественности — умеренно дифференцированные опухоли;
3) опухоли высокой степени злокачественности — низкодифференцированные опухоли с резко выраженными признаками клеточного атипизма.
б. Стадия опухолевого процесса.
• Определяется:
1) степенью прорастания (инвазии) первичного опухолевого узла в органе и окружающих тканях;
2) выраженностью метастатического процесса.
• Для определения стадии большинства опухолей как клиницистами, так и морфологами используется классификация TNM (от латинских слов: tumor — опухоль, nodulus — лимфатический узел, methastases — метастазы), которая учитывает размеры и распространение опухоли (Т), наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах (N), отдаленные метастазы (М).
а. Тх — первичная опухоль не может быть оценена; ТО — нет признаков первичной опухоли; Tis — карцинома in situ; Tl —T4 — соответственно увеличение размеров опухоли и/или местное распространение первичного узла в органе и окружающих тканях.
б. nx — наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах неясно, N0 — метастазы в регионарные лимфатические узлы отсутствуют, N1—N2—N3 — выраженность регионарного метастазирования.
в. mx — наличие отдаленных метастазов неясно; МО — отдаленные метастазы отсутствуют, Ml — имеются отдаленные метастазы.
• В каждом конкретном случае могут быть различные сочетания TNM. Разработана унифицированная система оценки стадии опухолевого процесса (для каждой конкретной локализации опухоли). Все карциномы in situ рассматриваются как опухоли I стадии, любая злокачественная опухоль, имеющая отдаленные метастазы — как IV стадия.
• Для некоторых опухолей созданы индивидуальные классификации, хорошо коррелирующие с прогнозом (например, для ходжкинских и неходжкинских лимфом и др.)
Наиболее часто встречающиеся опухоли.
I. У взрослых:
1. Рак легкого.
2. Рак кожи (плоскоклеточный и базальноклеточный).
3. Рак толстой и прямой кишки.
4. Рак молочной железы.
5. Рак желудка.
6. Рак предстательной железы.
7. Рак мочевого пузыря.
8. Лимфомы и лейкозы (гемобластозы).
9. Рак пищевода.
10. Рак яичников.
II. У детей:
1. Лейкозы (составляют примерно 1/3 всех опухолей; подавляющее большинство — острый лимфобластный лейкоз).
2. Лимфомы.
3. Опухоли мозга.

Учебные метериалы

Прочие разделы