История болезни: Рак желудка 2 скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Рак желудка 2

История болезни: Рак желудка 2

Диагноз
Рак желудка.
Осложнения: Субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.

Дата добавления на сайт: 08 мая 2024

Скачать работу 'Рак желудка 2':

Паспортная часть.
Ф.И.О.: x
Возраст _________
Профессия: пенсионер
Место жительства:
Поступил в клинику _________
Жалобы.
На момент поступления больной предъявляет жалобы на тяжесть в эпигастральной области после еды, тошноту, рвоту съеденной накануне пищей, общую слабость. Похудел на 7 кг за последние 5 мес.
На момент осмотра больной предъявляет жалобы на общую слабость.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с августа 1996 года, когда впервые, без видимых причин, появилась тяжесть в эпигастральной области после еды. В дальнейшем присоединилась тошнота, рвота пищей, приносящая облегчение. Отметил слабость, похудание. Госпитализирован в плановом порядке для решения вопросов о хирургическом лечении.
Anamnesis vitae.
Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребенком. Рос и развивался нормально. Пошел в школу в 7 лет, учился хорошо. Начал трудовую деятельность в 20 лет.
Профессиональные вредности: отсутствовали. Рабочий день и рабочая неделя нормированные. В 1985 году вышел на пенсию.
Материально обеспечен удовлетворительно. Питается регулярно. Перенесенные заболевания: В детстве больной перенес малярию, детские инфекции, ОРЗ, ОРВИ. В 1990 году была произведена операция резекции щитовидной железы.
Семейный анамнез и данные наследственности: Наследственность не отягощена.
Вредные привычки: отрицает.
Аллергологический анамнез: спокойный.
Гемотрансфузионный анамнез. Переливаний крови не было.
Эпиданамнез.
Туберкулез, вен.заболевания, брюшной и сыпной тифы, гепатит отрицает. Малярия - в детстве. За последние 6 месяцев за пределы города не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в день.
Страховой анамнез: Пенсионер.
Status praesens objectivus.
Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг., окружность грудной клетки 96 см. Нормостенический тип конституции.
Кожные покровы: бледные, нормальной влажности, чистые. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные, яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безболезненные, мягкой эластической консистенции.
Мышечная система: Общее развитие удовлетворительное. Болезненности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений. Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненные, активная и пассивная подвижность сохранена.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. При пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних конечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения вен нет. АД 100/70 мм Hg
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки а области сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден.
Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье, на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяженность 2 см., умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая в 4-ом м.р. - на 1 см. кнаружи от правого края грудины. Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины. Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая - в 4-ом м.р. по левому краю грудины. Верхняя: на 4-ом ребре. Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы относительной сердечной тупости. Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает от края грудины, правая и левая граница тупости располагается по краям грудины. При аускультации тоны сердца звучные, соотношение тонов сохранено.
Система органов дыхания.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, одинаковое с обоих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
правое левое
l. parasternslis верх. край 6-го ребра ------
l. medioclavicularis ниж. край 6-го ребра ------
l. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l. axillaris media 8 ребро 9 ребро
l. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. sсapularis 10 ребро 10 ребро
l. paravertebralis 11 ребро 11 ребро
Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; слева: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l. axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и на вдохе.
При сравнительной перкуссии во всех отделах легких выслушивается ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Язык сухой, обложен белым налетом. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
В + + к + + + + + + + + + + + + +
Н + к + + + + + + + + + + + к + +
к - кариес +/- - есть/нет
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненное, плотной эластической консистенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры печени по Курлову 10*8*6 см
Селезенка.
Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущается по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной области слева и справа безболезненное.
Нервно-психический статус.
Сознание ясное. Со стороны корковых функций патологических изменений не выявлено.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены. Парезов и параличей нет. Постоянный тремор конечностей. Оболочечные симптомы отрицательные.
Предварительный клинический диагноз.
На основании жалоб больного (слабость, недомогание, потеря веса), результатов объективного исследования (пальпируемое в эпигастральной области опухолевидное образование) может быть поставлен клинический диагноз: Рак желудка
Осл: субкомпенсированный стеноз выходного отдела жлудка
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ мочи.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. Ректороманоскопия.
6. ЭКГ.
7. УЗИ
.
Результаты дополнительных методов исследования.
Клинический анализ крови от 17.01.97г
Hb 133 г/л
Лейкоциты 5.2 109/л
Палочк. 4
Сегм. 72
Лимфоциты 21
Моноциты 3
СОЭ 22 мм/ч
Биохимический анализ крови от 16.01.97г
Альбумины 43 %
А1-глобулины 6 %
А2-глобулины 15 %
В-глобулины 20 %
Г-глобулины 16 %
АСТ 0.46 ммоль/л
АЛТ 0.12 ммоль/л
Глюкоза 4.3 ммоль/л
Калий 5.1 ммоль/л
Мочевина 3.5 ммоль/л
Билирубин 14 мкмоль/л
Исследование мочи от 17.01.97г
Цвет солом.желт.
Прозрачность - прозр.
Реакция кислая
Удельный вес - 1021
Белок - 0 г/л
Лейкоциты 0-1-2 в п/з
Эпителий ед.кл. в п/з
Эндоскопическое исследование от 16.01.97г При осмотре желудка отмечается неполное смыкание кардиального жома, гиперемия и множественные эрозии слизистой от грсреднегрудинного отдела до кардии.
В желужке большое количество светлой жидкости и остатков бария (рентген желудка - 3 нед. назад). Складки слизистой в теле желудка мягкие, в выходном отделе - в виде плотного, крупно-бугристого образования циркулярно суживающего просвет. Эндоскопом в 12-ти перстную кишку не пройти, диаметр просвета привратника не определить. Слизистая над опухолью ярко гиперемирована.
Заключение: опуоль выходного отдела желудка. Недостаточность кардия. Эрозивный эзофагит.
Группа крови А(II) Rh+
ЭКГ от 20.01.97г
RR 0.82
PQ 0.14
QRS 0.08
QT 0.42
ЧСС 73 уд/мин
Ритм синусовый. Изменения в предсердиях. Частые антревентрикулярные экстрасистолы. Гипертрофия левого желудочка.
УЗИ от 16.01.97г Печень в размерах не увеличена. Эхоструктура однородная. Воротная
вена 11 мм, холедох не расширен. Желчный пузырь обычной формы, размеры обычные.
Заключенние: хронический холецистит, конкремент желчного пузыря.
Дифференциальный диагноз.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с
1. Дивертикул желудка
2. Инородное тело желудка
3. Язвенная болезнь
Диагноз дивертикул желудка можно отвергнуть т.к. для него характерна специфическая картина при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, которая в данном случае отсутствует.
Против диагноза инородное тело желудка говорят данные анамнеза, рентгенологическая картина, данные эзофагогастродуоденоскопии.
Для язвенной болезни характерно: сезонная переодичность течения, суточный ритм боли, исчезновение боли при приеме антацидов - все это не характерно для нашего больного.
Окончательный диагноз. Рак желудка Осл: субкомпенсированный стеноз выходного отдела желудка.
Этиология и патогенез. Рак желудка - злокачественная опухоль из клеток эпителия слизистой оболочки желудка. Среди больныхх раком желудка наиболее часто встречаются больные у которых рак развился на почве хронического гастрита (50%) и хронической яэвы (46%), реже предшествуют развитию рака полипы желудка (4%).
Хронический гастрит в развитии рака имеет ведущее значение. Наиболее благоприятным для развития рака являются те стадии хронического гастрита, когда нарушены регенераторные процессы.
Хронический гастрит не имеет специфической клинической симптоматики, проявляется желудочной и кишечной диспепсией. Желудочную диспепсию характеризует дискомфорт: ощущение тяжести, давления, переполнения после еды, боль в эпигастральной области, возникающая непосредственно после приема пищи, продолжающаяся около 1 ч; отрыжка пустая или с запахом съеденной пищи, срыгивания; тошнота, эпизодическая рвота аппетит чаще понижен, иногда анорексия, отвращение к пище. Кишечная диспепсия: метеоризм урчание, запоры, понос. Заболевание сопровождается астенизацией, похуданием, анемией. Секреторная способность желудка у больных с атрофическим гастритом понижена. Рак, развившийся на фоне гастрита, чаще локализуется в выходном отделе желудка. Заболеваемость раком среди людей, перенесших резекцию желудка по поводу неонкологических заболеваний (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), наблюдается через 5 - 15 лет после операции. Частота заболеваемости в 3 раза больше, чем среди обычного населения. Рак культи желудка развивается после резекции желудка по способу Бильрот-II чаще, чем после резекции желудка, завершенной анастомозом по способу Бильрот-1. После резекции желудка в культе желудка развивается гастрит. Атрофия слизистой оболочки культи желудка у 80% больных наступает уже через год после операции. Наряду с этим происходит кишечная метаплазия. В развитии гастрита культи желудка определенное значение имеет рефлюкс желчи. Клиника рака культи желудка характерных признаков не имеет. Общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, "жедудочный дискомфорт" принимаются за проявления постгастрорезекционных расстроиств. Следует учитывать, что постгастрорезекционные синдромы развиваются вскоре после резекции желудка, а появление указанных симптомов в поздние сроки после операции (5 - 15 лет) может быть обусловлено развитием рака в культе желудка. Больные, перенесшие резекцию желудка по поводу неонкологических заболеваний, относятся к группе лиц повышенного онкологического риска. К предраковым заболеваниям относится гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие). При этом заболевании происходит гипертрофия желудочных желез, эпителий которых состоит из большого количества слизесекретирующих клеток, образующихся в результате метаплазии главных и париетальных клеток. Патогномоничных признаков нет, наблюдается желудочная диспепсия. Боль в эпигастральной области иногда может быть идентична боли, возникающей при язвенной болезни. Наблюдаются похудание, отеки. Развивается железодефицитная анемия и гипопротеинемия. Последняя может быть обусловлена пропотеванием белка в просвет желудка. Показатели желудочной секреции могут быть низкими, нормальными, высокими. Хроническая язва желудка перерождается в рак у 10 - 15% больных. Язва желудка развивается на фоне предшествующего гастрита на границе измененной слизистой оболочки с кислотопродуцирующей слизистой оболочкой, обычно на уровне угла желудка. Рак может развиться в одном из краев язвы, в дне ее или из рубца зажившей язвы. По мнению некоторых исследователей, предраком является не сама язвы, а периульцерозный атрофический гастрит. При обнаружении язвенного дефекта в желудке (во время рентгенологического или эндоскопического исследования врачу важно решить главный вопрос, является ли язва злокачественной или доброкачественной. Язвы, локализующиеся на большой кривизне желудка, у 90% больных оказываются злокачественными. Решающее значение в дифференциальной диагностике доброкачественной язвы с малигнизированной язвой или с первичноязвенной формой рака желудка принадлежит данным гастробиопсии - цитологическому и гистологическому исследованию) биоптатов. Однако данные морфологического исследования могут быть ложноотрицательными при неадекватной биопсии. Однократный забор биопсии дает лишь 50% подтверждений рака. Забор биопсийного материала из нескольких участков (до 8) позволяет морфологически подтвердить диагноз рака в 100% случаев. Малигнизация хронической язвы может наступить в различные сроки язвенного анамнеза, в любом возрасте больного, однако чаще у больных среднего и старшего возраста с многолетней давностью анамнеза язвенной болезни. Клинические проявления малигнизации язвы желудка практически указывают на запущенный рак, а не на раннюю стадию его развития. К признакам малигнизации язвы желудка относят: изменение течения язвенной болезни желудка (исчезновение периодичности, цикличности, сокращение периодов ремиссии); изменение характер болей (менее резкие, но постоянные, не зависящие от приема пищи); ухудшение аппетита; прогрессирующее похудание; немотивированную слабость; уменьшение Болезненности при пальпации живота . Полипы и полипоз желудка. Термином называют всякую опухоль, независимо от ее микроскопического строения свисающую на ножке из стенки полого органа в его просвет. Наиболее часто полипы локализуются в желудке, затем в прямой и ободочной кишках, реже в пищеводе, двенадцатиперстной и тонкой кишке. Различают: железистые, или аденоматозные полипы (аденомы) гиперпластический или гиперрегенераторный полип и воспалительный фиброзный полип . Гистологические формы аденоматозных полипов: папиллярная (виллезная), тубулярная, папиллярно-тубулярная. Локализуются полипы преимущественно в антральном отделе, реже в теле и еще реже в проксимальном отделе желудка. Диаметр полипов варьирует от нескольких миллиметров до 5 см. Различают одиночный полип. множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка. О полипозе говорят в случаях, когда полипов так много, что их трудно сосчитать. В механизме развития полипов решающее значение отводят неправильному течению регенераторного процесса в слизистой оболочке. Иными словами, полип представляет проявление дисрегенераторной гиперплазии слизистой оболочки желудка. Железестый или аденоматозный, полип (аденома) относится к предраковому заболеванию желудка. Гиперпластические полипы представляют начальную стадию аденом, возникновение в них рака тоже возможно. Малигнизация полипа более вероятна с увеличением его размеров и при множественных полипах. Несравненно чаще при полипах тела и кардиального отдела (у 62,4% больных), чем при полипах, локализующихся в антральном отделе (у 35,5% больных) .
Клиника и диагностика: полипы могут протекать бессимптомно или проявляются признаками атрофического гастрита, на фоне которого они возникли. Начало заболевания постепенное длительность анамнеза от нескольких месяцев до нескольких лет. Чувство тяжести и распирания в эпигастральной области в основном связано с приемом пищи, боль ноющего характера возникает в ранние сроки после приема пищи, продолжается иногда 2 - 3 ч, а затем стихает. Аппетит понижен или отсутствует. Наблюдается отрыжка, тошнота, неустойчивый стул. Слабость, головокружение могут быть обусловлены анемией. Для выявления малигнизации полипа, проведения дифференциального диагноза между полипом и экзофитным раком необходимо определение гистологической структуры полипа. Окончательный диагноз возможен только после электроэксцизии полипа, проведения цитологического и гистологического исследования удаленного полипа.
Способы лечения.
1. Резекция желудка.
2. Гастрэктомия.
План лечения.
В данном случае необходимо произвести радикальную операцию - субтотальную резекцию желудка по Бильрот-2.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Описание операции.
Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.

Первый этап -- мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок (lig. gastrocolicum, lig. hepatogastricum) с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент разводит их так, чтобы натянуть lig. gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне . Для этого через образованное в связке отверстие пальцами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке а. colica media. Lig. gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют большую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево -- до намеченных границ резекции (как правило, до малососудистого поля большой кривизны на месте стыка правой и левой желудочно-сальниковых артерий), вправо -- до начальной части двенадцатиперстной кишки. Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нем отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассекают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на а. gastrica dextra, а затем на а. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают. Наложение лигатуры на центральный отрезок левой желудочной артерии является наиболее ответственным моментом в процессе мобилизации желудка (накладывают двойную лигатуру) и может быть произведено на следующих этапах операции .
Второй этап -- отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи двенадцатиперстной кишки . Перед тем как отсечь правый конец желудка, находят начальную петлю тощей кишки и через отверстие, сделанное в mesocolon, выводят ее в...

Учебные метериалы

Прочие разделы