История болезни: Рак правой молочной железы T1 Nx M0, узловая форма роста, верхне-наружный квадрант

Текст работы

Коми филиал Кировской государственной медицинской академии.
Кафедра хирургических болезней № 2.
Заведующий кафедрой: Кузнецов А.В.
Преподаватель: Старцев А.В.

История болезни.

ФИО пациента: Еземова О.Г.
Возраст: 48 лет.

Диагноз: Рак правой молочной железы T1 Nx M0, узловая форма роста, верхне-наружный квадрант.

Выполнила: студентка 501 группы
Мезенцева Л. С.

СЫКТЫВКАР 2012

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Пол:женский

Возраст:48 лет

Место жительства: Прилузский р-н п. Спасспоруб.

Место работы: ФАП

Должность:медсестра

Дата поступления:10.04.2012.

Клинический диагноз:
Рак правой молочной железы. T1 Nx M0. , узловая форма роста, верхне-наружный квадрант.
Анемия легкой степени тяжести.


ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
(на момент поступления)
На утомляемость, усталость к концу рабочего дня. Периодические головные боли.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с февраля 2012 года, когда обнаружила у себя опухолевидное образование в правой молочной железе. В начале марта в поселок приезжала мобильная диагностическая бригада и ей было проведено УЗИ молочных желез, после чего направили к мамологу. В диагностическом центре было проведено УЗИ молочных желез с биопсией, где выявили умереннодифференцированную аденокарциному. Далее была направлена на операцию и дальнейшее лечение в КРОД. 12 апреля проведена правосторонняя радикальная мастэктомия по Маддену с лимфоаденэктомией правых подмышечных лимфоузлов.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В детстве росла и развивалась нормально, о перенесенных в детстве заболеваниях не помнит. Травм, операций не было. Окончил 10 классов средней школы и медицинское училище. После учебы все время работала медсестрой. Курит с 20 лет. Алкоголем не злоупотребляет. Вдова с 30 лет.
Жилишьно – бытовые условия хорошие, питание регулярное, полноценное. Гемотрансфузий не проводилось. Вирусный гепатит отрицает. Гинекологический анамнез: менструация с 13 лет, в 40 летнем возрасте была остановка менструаций, через 1,5 года возобновилась. Беременностей 2, роды 2. Кормление грудью 1-го ребенка до 1 месяца, 2-го до 10 месяцев. В семье онкологических заболеваний не прослеживается.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Положение: активное
Вес: 55кг
Рост: 160 см
Тип телосложения: нормостеническое
Выражение лица: осмысленное
Температура тела:36.7 С
ЧСС:78 уд/мин
ЧДД:17 в мин
АД: 130/80

Исследование кожных покровов.
Цвет: физиологический
Эластичность: сохранена.
Кожные покровы чистые, высыпаний и расчесов не обнаружено.
Придатки кожи: без особенностей, ногти овальные, не исчерченные.

Исследование видимых слизистых оболочек
Коньюнктива: розовая, гладкая, блестящая, умеренно влажная, кровоизлияний нет.
Слизистая носа: носовые ходы свободны, слизистая носа чистая, влажная, розовая, не истонченная, отделяемого из носовых ходов нет.
Подкожная жировая клетчатка.
Развита умеренно, распределена равномерно.
Отеков не обнаружено.
Тургор тканей не изменен.
Лимфатические узлы увеличены в правой подмышечной области.
Исследование мышечной системы.
Мышечная система развита умеренно, соответственно полу и возрасту. На симметричных участках выраженность мышечного слоя одинакова.
Атрофии или гипертрофии мышц не обнаружено.
Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Двигательная активность сохранена.
Исследование костной системы.
Походка ровная, хромоты не отмечено.
Костный скелет развит правильно.

Исследование суставов.
Конфигурация мелких и крупных суставов не изменена, симметричность их не нарушена.
Подвижность сохранена, болезненности при активных и пассивных движениях нет.

Исследование дыхательной системы.
Осмотр:
Дыхание ритмичное, 17 в минуту, тип дыхания – смешанный, носовое дыхание свободно, отделяемого из носа нет, голос низкий, осиплости, афонии и носового произношения нет.
Дыхательные движения равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Втяжения или выбухания межреберных промежутков нет, их расширения не отмечено.
Форма грудной клетки – нормостеническое.
Эластичность грудной клетки сохранена.
Голосовое дрожание симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких проводится одинаково.
Болевых точек при пальпации грудной клетки не обнаружено.
Перкуссия:
1.Сравнительная:
при сравнительной перкуссии над симметричными участками передних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками боковых поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.

2.Топографическая:

Высота стояния верхушек	слева	справа
спереди	3см	3см
сзади	На уровне остистого отростка С7	На уровне остистого отростка С7

Подвижность нижнего легочного края:

1-й метод (в ортостатическом положении):
на вдохе 1 см
на выдохе 1.5 см
общая 2.5 см
Поля Кренига:
Слева: 6 см
Справа: 6 см

Нижняя граница по линиям	справа	слева
Окологрудинная	5 межреберье	-
Срединноключичная	6 межреберье	-
Переднеподмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Среднеподмышечная	8 межреберье	8 межреберье
Заднеподмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	11 ребро	11 ребро

Аускультация:

Основной дыхательный шум везикулярное дыхание, проводится во все отделы.
Дополнительные дыхательные шумы: не выслушиваются.

Бронхофония: не проводится.

Исследование сердечно-сосудистой системы.
Пульс 74 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.
Границы сердца в норме.
Аускультативнотоны сердца ясные, ритмичные.
АД – 130/80 мм рт ст.
Исследование органов желудочно-кишечного тракта.

Осмотр живота:
При осмотре живот имеет обычную конфигурацию, выпячиваний и неравномерных втяжений не отмечено. Участие брюшной стенки в акте дыхания равномерное. Расширенных подкожных вен нет.
Пальпация кишечника:
при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, без напряжения, видимых грыжевых выпячиваний не обнаружено.

Размеры печени по Курлову: 10, 9 х 8 х7. Печень не выступает из-под рёберной дуги.
Симптомы желчного пузыря отрицательны.
Стул регулярный, оформленный, безболезненный, без примесей крови и слизи.

Исследование селезенки.
Селезенка не пальпируется , что соответствует норме.

Исследование мочевыделительной системы.
Область почек при пальпации безболезненна, сами почки не пальпируются, что соответствует норме.
Мочеиспускание регулярное, безболезненное, видимых изменений в моче больной не отмечает.
Симптом Пастернацкого: отрицательный с обеих сторон.

Неврологический статус.
Сознание ясное, выражение лица осмысленное, настроение хорошее. Больная спокойна , уравновешена , в контакт вступает охотно, выражает интерес к собеседнику и к собственному заболеванию. Реакция на вопросы адекватная, больная реально оценивает собственное состояние. Ориентация во времени и пространстве сохранена.
Видит, слышит, запахи различает.
Чувствительность на симметричных участках сохранена, гиперестезий и парестезий не отмечено. Сухожильные, периостальные и брюшные рефлексы сохранены. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

Рак правой молочной железы T1 Nx M0, узловая форма роста, верхненаружный кавадрант.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови. 4.04.12.

Показатель	Значение
Гемоглобин	95г/л
Эритроциты	3.8х1012/л
СОЭ	15 мм/ч
Лейкоциты	8.7 х109/л
Эозинофилы	3%
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	72%
Лимфоциты	15%
Моноциты	8%

Вывод: Снижение гемоглобина и эритроцитов. Умеренный лейкоцитоз.

Биохимический анализ крови от 4.04.12.
Билирубин общий –7,0
АЛТ - 20
АСТ-22
Глюкоза – 3.9
Общий белок- 72
Креатинин- 0.064
Холестерин- 4.6
В-липопротеиды- 47
Nа не определяется
К- 4.4

Вывод: В пределах нормы.

Коагулограмма:
ПТВ- 16 минут.
ПТИ – 100%

ЭКГ от 4.04.12.Синусовый ритм , Диффузные измененя миокарда.

Рентгенография органов грудной полости: Без патологий.

УЗИ молочных желез с биопсией : Справа- в ПНК – гипоэхогенное образование 7х8 мм с лучистыми контурами, ближе к подмышечной области жидкостное образование до 7 мм. Слева- образование до 6 мм.
Заключение: Диффузный фиброаденоз с преобладанием кистоза.

Мамография: 29.03.12. Ткань неоднородна, уплотнена. Участки уплотнения в обоих молочных железах. Преимущественно фиброз. Подмышечные л/у увеличены справа.
Заключение: Диффузный фиброаденоз молочных желез с участками уплотнения.

УЗИ брюшной полости: Без патологий.
Гистология: Умереннодиффиренцированная аденокарцинома.

ОКОНЧАТЕЛНЫЙ ДИАГНОЗ:

Основной: Рак правой молочной железы T1 Nx M0, узловая форма роста, верхненаружный квадрант .
Сопутствующее: Анемия легкой степени тяжести.

ПЛАН ЛЕЧЕНИ

Хирургическое лечение: Радикальная мастэктомия справа с подключично-подмышечной лимфоаденэктомией.
Протокол операции: Продолжительность 50 минут. Под масочным наркозом произведен кожный окоймляющий правую молочную железу разрез. Молочная железа вместе с опухолевым узлом в ВНК , кожным лоскутом отсечена. Подключично-подмышечная клетчатка удалена. Подкрыльцовый пучок сохранен.Гемостаз. Ревизия. Активный дренаж. Швы на кожу. Асептическая давящая повязка.

Консервативное лечение : назначается после гистологии операционного материала.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Осмотр у онкогинеколога 1 раз в 6 месяцев .

Список литературы:
Ганцев Ш.Х. 2006г. 2-е издание.