Реферат: Рак тела матки

Аденокарцинома эндометрия встречается часто и составляет 75–80% от общего числа злокачественных опухолей тела матки. Различается по степени дифференцировки.
Аденоакантома представляет собой аденокарциному со слабой плоскоклеточной дифференцировкой и обычно имеет благоприятный прогноз.

Дата добавления на сайт: 13 апреля 2024

Скачать работу 'Рак тела матки':

РАК ТЕЛА МАТКИ (С 54)
Гистологическая классификация рака тела матки (ВОЗ, 1992 г.)
Аденокарцинома эндометрия:
секреторная аденокарцинома;
реснитчато-клеточная опухоль;
аденокарцинома с плоскоклеточной дифференцировкой;
аденокарцинома с плоскоклеточной метаплазией (аденоакантома);
аденосквамозная карцинома.
Серозная аденокарцинома.
Светлоклеточная аденокарцинома.
Муцинозная аденокарцинома.
Плоскоклеточная аденокарцинома.
Смешанная карцинома.
Недифференцированная карцинома.
Аденокарцинома эндометрия встречается часто и составляет 75–80% от общего числа злокачественных опухолей тела матки. Различается по степени дифференцировки.
Аденоакантома представляет собой аденокарциному со слабой плоскоклеточной дифференцировкой и обычно имеет благоприятный прогноз.
Серозная карцинома является очень агрессивной формой эндометриальных карцином. Она составляет 7–10% от их общего числа. Очень похожа на серозную карциному яичников и фаллопиевых труб. Обычно определяется при распространенных формах болезни у пожилых женщин.
Аденосквамозная карцинома (15%) включает эпителиальные компоненты, похожие на плоскоклеточный рак. Она имеет неблагоприятный прогноз вследствие низкой дифференцировки железистого компонента.
Светлоклеточная аденокарцинома напоминает таковую при раке шейки матки, влагалища и яичников. Как и серозная карцинома, встречается в пожилом возрасте и имеет плохой прогноз вследствие склонности к раннему имплантационному метастазированию по серозным оболочкам брюшной полости.
Секреторная аденокарцинома является редкой формой эндометриальных карцином. Как правило, встречаются дифференцированные формы, что обусловливает благоприятный прогноз.
Анатомические области
Перешеек матки (С 54.0).
Эндометрий (С 54.1).
Миометрий (С 54.2).
Дно матки (С 54.3).
Поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций (С 54.8).
Тело матки (С 54.9).
Тело матки неуточненной локализации (С 55.9).
Классификации (FIGO и TNM, 2002 г.)
Для стадирования рака тела матки используются классификации FIGO и TNM при условии, что имеется гистологическая верификация диагноза.
Для оценки категорий T, N и M с 1988 г. по рекомендациям онкологического комитета Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO) используются данные лапаротомии. У пациенток, не подвергаемых хирургическому вмешательству, применяется клиническое стадирование (FIGO, 1971), основанное на результатах физикального осмотра, методов визуализации и морфологического изучения тканей, полученных из матки.
Классификация применяется для эпителиальных и злокачественных смешанных мезодермальных опухолей. Необходима гистологическая верификация с подразделением на гистотипы и степень дифференцировки карцином. Диагноз должен быть основан на исследовании образца ткани после биопсии эндометрия.
Для определения T,N и М категорий необходимы следующие процедуры:
Т категории – физикальное обследование и визуализация, включая урографию и цистоскопию;
N категории – физикальное обследование и визуализация, включая урографию;
М категории – физикальное обследование и визуализация.
Стадии по FIGO основаны на хирургическом стадировании (TNM стадии базируются на клинической и/или патологической классификации).
Регионарные лимфатические узлы
Регионарными лимфатическими узлами для рака тела матки являются параметриальные, гипогастральные (обтураторные, внутренние подвздошные), общие подвздошные, наружные подвздошные, сакральные и парааортальные. Поражение других внутрибрюшинных лимфоузлов, а также надключичных и паховых классифицируется как отдаленные метастазы.
Т – первичная опухоль
TNM
категории FIGO
стадии ТХ
Т0
Tis
Т1
Т1а
T1b
T1c
T2
T2a

T2b
T3 и/или N1

T3a

T3b

N1
T4 0
I
IA
IB
IC
II
IIA

IIB
III
IIIA

IIIB

IIIC
IVA
Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Первичная опухоль не определяется
Преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Опухоль ограничена телом матки
Опухоль ограничена эндометрием
Опухоль, врастающая в миометрий до половины его толщины
Опухоль, врастающая на глубину половины или более половины миометрия
Опухоль распространяется на шейку матки, но не выходит за пределы матки
Распространение только по железам шейки матки
Инвазия опухоли в ткани шейки матки
Локальное и/или местное распространение, соответствующее T3a,b, N1 и FIGO IIIA,B,C
Опухоль распространяется на серозную оболочку и/или придатки матки (непосредственное распространение или метастатическое поражение), и/или раковые клетки обнаружены в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости
Поражение влагалища (непосредственное распространение или метастатическое поражение)
Метастазы в тазовых и/или парааортальных лимфатических узлах
Опухоль распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря и/или кишки* или распространяется далеко за пределами таза
* Наличия буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4, поражение должно быть подтверждено результатами морфологического изучения биоптата.
Примечание. FIGO (2001 г.) рекомендует больных раком тела матки I стадии, получающих лучевую терапию, классифицировать следующим образом:
стадия I : опухоль в теле матки;
стадия IА: длина полости матки 8 см или меньше;
стадия IB: длина полости матки более 8 см.
N – регионарные лимфатические узлы
NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – имеется метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов.
М – отдаленные метастазы
МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
М0 – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы (исключая метастазы во влагалище, брюшине таза и придатках матки, включая метастазы во внутрибрюшных лимфатических узлах, кроме парааортальных и/или подвздошных).
pTNM патогистологическая классификация
Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М.
рN0 – гистологическое исследование тазовых лимфатических узлов обычно включает 10 и более узлов. Если лимфатические узлы не поражены, но число лимфатических узлов менее, чем необходимо, следует классифицировать как рN0.
G – гистологическая дифференцировка
GX – степень дифференцировки не может быть установлена.
G1 – высокая степень дифференцировки.
G2 – средняя степень дифференцировки.
G3 – низкая степень дифференцировки.
G4 – недифференцированная опухоль.
Группировка по стадиям
Стадия 0 Tis N0 M0
Стадия IA T1a N0 M0
Стадия IB T1b N0 M0
Стадия IC T1c N0 M0
Стадия IIA T2a N0 M0
Стадия IIB T2b N0 M0
Стадия IIIA T3a N0 M0
Стадия IIIB T3b N0 M0
Стадия IIIC T1–3 N1 M0
Стадия IVA T4 N0, N1 M0
Стадия IVB T1–4 N0, N1 M1
Резюме
TNM
категории FIGO
стадии Tis
Т1
Т1а
T1b

T1c
T2
T2a
T2b
T3
и/или N1
T3a

T3b
N1
T4
M1 0
I
IA
IB

IC
II
IIA
IIB
III
IIIA

IIIB
IIIC
IVA
IVB in situ
Ограничена телом матки
Ограничена эндометрием
Прорастает миометрий до половины
Прорастает миометрий наполовину и более
Распространяется на шейку матки
Только по железам шейки матки
В подлежащие ткани шейки матки
Локальное или регионарное распространение, соответствующее
серозной оболочке/придаткам/раковым клеткам в смыве из брюшной полости
Поражение влагалища
Метастазы в регионарных лимфатических узлах
Слизистая оболочка мочевого пузыря/прямой кишки
Отдаленные метастазы
Диагностические мероприятия (алгоритм)
Обязательно следует выполнить:
гинекологический осмотр;
эхоскопию органов брюшной полости, малого таза, тазовых и парааортальных лимфатических узлов абдоминальным датчиком и УЗИ матки с придатками вагинальным датчиком;
гистологическое исследование материала, полученного при диагностическом выскабливании или биопсии слизистой оболочки полости матки и цервикального канала;
эксреторная урография;
рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
По показаниям выполняются следующие мероприятия:
гистероскопия с прицельной биопсией;
цистоскопия;
ректороманоскопия (при местно-распространенном раке тела матки);
колоноскопия или ирригоскопия (при наличии пальпируемых образований вне матки и симптомов заболевания кишечника);
сцинтиграфия скелета (при подозрении на метастазы в костях);
компьютерная и/или магнитно-резонансная томография (в случаях трудности уточнения распространения болезни по результатам УЗИ и другими методами).
Обязательны следующие лабораторные исследования:
общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов;
биохимический анализ крови, включающий определение общего белка, мочевины, билирубина, глюкозы крови;
определение состояния свертывающей системы крови (коагулограмма);
общий анализ мочи;
ЭКГ;
серологическое исследование крови (на RW, резус-фактор, группу крови, HbSAg).
Общие принципы лечения
Основным методом лечения больных раком тела матки является хирургический, который в зависимости от прогноза болезни дополняется лучевой, гормональной или химиотерапией.
Хирургическое стадирование включает взятие смывов для цитологического исследования из полости малого таза и брюшной полости (при наличии асцитической жидкости изучается вся жидкость), исследование увеличенных забрюшинных лимфоузлов, тотальную абдоминальную экстирпацию матки с придатками, изучение разреза удаленной матки для определения глубины инвазии опухоли и разреза яичников для исключения их метастатического поражения.
Радикальной для большинства больных раком тела матки I стадии считается тотальная абдоминальная экстирпация матки с придатками (тип I).
При серозной, светлоклеточной, низкодифференцированной и недифференцированной аденокарциноме тела матки I стадии, а также при IC стадии независимо от гистологической структуры опухоли и в случае перехода опухоли на нижний сегмент матки или шейку матки, а также наличия подозрения на опухолевое поражение лимфатических узлов, экстирпация матки с придатками дополняется тазовой лимфаденэктомией и биопсией парааортальных лимфоузлов: удаляются общие (на 2–3 см выше развилки общей подвздошной артерии), наружные, внутренние подвздошные и обтураторные лимфатические узлы (модифицированная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфаденэктомией, тип II).
У больных раком тела матки II стадии производится пальпация парааортальных лимфатических узлов и при их увеличении выполняется пункция, удаляются тазовые лимфатические узлы, а затем матка с парацервикальными тканями и верхней третью влагалища; в этом случае удаляются, кроме указанных выше, и параметриальные лимфоузлы (расширенная радикальная гистерэктомия с тазовой лимфодиссекцией, тип III).
Удаление метастатически измененных парааортальных лимфоузлов производится у молодых больных с удовлетворительным физическим статусом в случае единичности их поражения и радикальности экстирпации матки (Ro).
Хирургическое лечение рака тела матки IIIA стадии, а также серозной или светлоклеточной карциномы независимо от стадии болезни следует дополнять резекцией большого сальника.
Важны при раке тела матки и паллиативные операции, цель которых – удалить очаг инфекции и остановить или предотвратить возникающее кровотечение из полости матки. К ним относятся: надвлагалищная ампутация матки с придатками, перевязка внутренних подвздошных артерий, селективная лимфаденэктомия опухолевоизмененных лимфатических узлов (паховых, парааортальных, подвздошных).
В самостоятельном виде хирургический метод лечения используется только при раке тела матки IА стадии. У больных раком тела матки IВ, С, II и III стадий применяется комбинированный метод.
Показаниями к его проведению являются: инвазия в миометрий на ½ и более, серозный, светлоклеточный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный рак, переход опухоли на нижний сегмент матки и шейку матки, поражение тазовых лимфоузлов.
Для создания абластичности хирургического вмешательства и профилактики местных рецидивов у больных раком тела матки IB, C и II стадий показана предоперационная внутриполостная гамма-терапия. Подводится однократная доза 13,5 Гр на опухоль метрастатом или кольпометрастатом на т.А в зависимости от локализации патологического очага. Операция выполняется в 1-е или 2-е сутки после внутриполостной гамма-терапии.
В послеоперационном периоде для предотвращения возникновения метастазов и рецидивов в тазу и культе влагалища используется дистанционное облучение органов малого таза в дозах 40–50 Гр. В случае использования предоперационной внутриполостной гамма-терапии после 20 Гр облучение продолжают с расщепляющим блоком 48 см.
В случае опухолевого поражения тазовых лимфоузлов следует облучить зону парааортальных лимфоузлов (до уровня XII грудного позвонка) в дозе 40–50 Гр. В случае удовлетворительного общего состояния больной предпочтительно одновременное облучение области малого таза и парааортальной зоны.
При лечении рака тела матки III–IV стадий используются индивидуальные схемы, включающие хирургическое, лучевое, гормональное и химиотерапевтическое воздействия. Лечение рака тела матки IV стадии носит паллиативный характер.
Сочетанная лучевая терапия применяется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удались матку, соматическая неоперабельность – V–VI классы риска летальных осложнений по АSА).
При раке тела матки IA стадии допустимо проведение только внутриполостной гамма-терапии в СОД 60 Гр.
При прогрессировании опухолевого процесса (метастазы, рецидивы) четких стандартных схем терапии нет. Проводятся индивидуальные схемы лечения с паллиативной целью.
Чаще используются облучение, гормоно- и химиотерапия. Два последних метода лечения эффективны при метастазах в печени и легких. Изолированные метастазы в тазу, одиночные в легких и печени могут быть удалены. При одиночном метастазе в костях показана лучевая терапия до СОД эквивалентной 60 Гр. При множественных метастазах в случаях нечувствительности к консервативному специальному лечению больные, как правило, получают симптоматическое лечение.
Пятилетний срок переживают 70–97% больных, леченных по поводу рака тела матки I стадии, 47–85% – II стадии, 10–48% – III стадии. Отдаленные результаты после комбинированного лечения составляют 69–90%, после лучевого – 25–60%.
Типы гистерэктомий
При I типе гистерэктомии (простая гистерэктомия) мочеточники не выделяются, кардинальные связки пересекаются в непосредственной близости к матке, влагалищная манжетка удаляется на протяжении 1–2 см.
II тип гистерэктомии (модифицированная гистерэктомия) предполагает частичное медиальное выделение мочеточников, удаление медиальной половины кардинальных связок и верхней трети влагалища с последующей тазовой лимфодиссекцией.
При III типе гистерэктомии (операция Мейгса, Вертгейма–Мейгса, Вертгейма, расширенная радикальная гистерэктомия) осуществляется выделение мочеточников латерально на всем протяжении от воронко-тазовой связки до мочевого пузыря, что позволяет произвести мобилизацию кардинальных связок у стенки таза, удалить большую часть околоматочной клетчатки и верхнюю половину влагалища. Эта операция включает также тазовую лимфодиссекцию.
Наиболее распространенные схемы лучевой терапии
Предоперационная внутриполостная гамма-терапия проводится метрастатом, метракольпостатом (с учетом локализации опухоли) в дозе 13,5 Гр на опухоль или на т.А за 24-48 часов до операции.
Послеоперационная дистанционная лучевая терапия на область малого таза осуществляется подвижным или статическим способом через 2 недели после операции в дозе 40–50 Гр по 2 Гр ежедневно. Размеры полей при 2-польной методике 1415–1618 см, 4-польной – 514–618 см. Верхняя граница поля соответствует нижнему краю LIV, нижняя – середине лонного сочленения или 4 см книзу от нижнего края опухоли, латеральные – середине головок бедренных костей. В случае применения 4-польной методики поля располагают под наклоном к срединной линии тела, причем внутренние границы локализуются на 2,5–3 см латерально от срединной линии тела на уровне цервикального канала и на 1 см – на уровне IV поясничного позвонка.
Предоперационная дистанционная лучевая терапия проводится по 2 Гр ежедневно на малый таз, 10 Гр в неделю до СОД 30–50 Гр.
Адъювантная дистанционная лучевая терапия парааортальной зоны проводится по 2 Гр в сутки, 10 Гр в неделю до СОД 40–50 Гр (от верхних границ подвздошного поля до уровня XII грудного позвонка).
Адъювантное эндовагинальное облучение осуществляется на глубину 0,5 см по 3 Гр 3 раза в неделю до СОД 60–70 Гр с учетом дозы излучения подводимой другими способами.
Сочетанная лучевая терапия по радикальной программе используется как самостоятельный метод при наличии противопоказаний к операции (невозможность технически удалить матку, соматическая неоперабельность).
Лечение начинается с 2 открытых противолежащих полей, РОД составляет 2 Гр, недельная – 10 Гр, суммарная – 10–30 Гр с учетом степени распространенности рака тела матки. Далее присоединяется внутриполостная гамма-терапия по принципу чередования с дистанционным компонентом. Внутриполостная гамма-терапия проводится на аппаратах типа «АГАТ-ВУ», «Селектрон», «микроСелектрон» по 5 Гр 2 раза в неделю (6–10 сеансов), по 7 Гр 1 раз в неделю (5–7 сеансов), по 10 Гр 1 раз в неделю (3–5 сеансов). В дни, свободные от сеансов внутриполостной гамма-терапии, продолжают дистанционное облучение параметриальных отделов тазовой клетчатки. Суммарные дозы от дистанционной лучевой терапии составляют 40–50 Гр.
Дистанционное облучение осуществляется статическим или ротационным способом. Его предпочтительно проводить на линейных ускорителях электронов тормозным излучением с энергией 20 МэВ или на гамма-терапевтических аппаратах с зарядом 60Со (1,25 МэВ). Для равномерного облучения всей анатомической зоны роста опухоли (первичный очаг, области опухолевых инфильтратов в тканях параметриев и зона регионарного метастазирования) используются два противолежащих поля (надлобковое и крестцовое) размерами от 1415 до 1618 см. При этом нижние границы полей находятся на середине лонного сочленения или на 4 см ниже нижнего края опухоли во влагалище. Верхние границы локализуются на уровне нижнего края IV поясничного позвонка, латеральные – на уровне середины головок бедренных костей.
При облучении зоны регионарного метастазирования и параметриальных отделов тазовой клетчатки зона локализации матки, мочевого пузыря и прямой кишки экранируется...

Похожие материалы:

История болезни: Миома тела матки с субсерозным расположением узлов

Реферат: Рак шейки матки 2

Реферат: Рак шейки матки

История болезни: Узловая миома тела матки с субмукозным расположением узла

История болезни: Аденомиоз тела матки