Статья: Рак толстой кишки

Рак ободочной кишки в последние годы занимает третье место после рака желудка и прямой кишки, а в отдельных странах, например США, рак толстой кишки занимает первое место среди раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Особенностью течения рака ободочной кишки является его малосимптомность, сходство клинических признаков с другими заболеваниями кишечника, развитие характерных клинических признаков в поздних стадиях заболевания. Поэтому онкологическая настороженность, знание начальных клинических симптомов рака толстой кишки позволяет своевременно распознавать заболевание и проводить радикальное хирургическое лечение.

Дата добавления на сайт: 27 февраля 2024

Скачать работу 'Рак толстой кишки':

глава 7
рак толстой кишки
7.1.АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Рак ободочной кишки в последние годы занимает третье место после рака желудка и прямой кишки, а в отдельных странах, например США, рак толстой кишки занимает первое место среди раковых заболеваний желудочно-кишечного тракта. Особенностью течения рака ободочной кишки является его малосимптом-ность, сходство клинических признаков с другими заболеваниями кишечника, развитие характерных клинических признаков в поздних стадиях заболевания. Поэтому онкологическая настороженность, знание начальных клинических симптомов рака толстой кишки позволяет своевременно распознавать заболевание и проводить радикальное хирургическое лечение.
7.2.ЦЕЛЬ
Изучить этиологию, патогенез, классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение рака толстой кишки.
7.3.ЗАДАЧИ
Понять: причины и патогенез рака толстой кишки, механизм развития осложнений, патологоанатомиче-скую и патофизиологическую обусловленность клинической симптоматики.
Знать: анатомию и физиологию толстой кишки, особенности кровоснабжения и путей лимфооттока, предраковые заболевания, патогенез развития опухоли, классификацию, клиническую симптоматику, особенности клинической картины в зависимости от локализации опухоли, особенности ее роста, присоединившихся осложнений, диагностику по данным субъективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования, дифференциальную диагностику рака толстой кишки и принципы его лечения.
Уметь: обследовать больных с раком толстой кишки, интерпретировать методы дополнительного исследования, обосновывать диагноз, проводить дифферен-
циальный диагноз, определять лечебную тактику, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, ассистировать на операциях, оформлять истории болезни.
7.4.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПОСМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХКУРСАХ
Анатомия толстой кишки.
Кровоснабжение, иннервация, лимфатический отток.
Функция различных отделов толстойкишки.
Классификация эпителиальных опухолей.
Основные закономерности роста и распространения рака.
7.4.6Макро- и микроскопические признаки
рака толстой кишки.
7.4.7. Методы исследования больных с заболеваниями толстой кишки.
7.5.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ
Факторы, предрасполагающие к возникновению рака толстой кишки.
Локализация рака толстой кишки.
Патологоанатомические формы рака толстой кишки.
Пути метастазирования. Стадии ракатолстой кишки, включая систему TNM.
Симптоматология рака толстой кишки.
Клинические формы рака толстой кишки.
Осложнения рака толстой кишки.
Особенности клиники рака толстой кишки в зависимости от локализации опухоли.
Методы диагностики рака толстой кишки.
Рак толстой кишки
61

Дифференциальная диагностика ракатолстой кишки с колитом.
Дифференциальная диагностика ракатолстой кишки с аппендикулярным инфильтратом.
Дифференциальная диагностика ракатолстой кишки с опухолями забрюшин-ного пространства.
7.5.13 Показания для двух- и трехмоментных операций при раке толстой кишки.
Какие паллиативные операции применяются при раке толстой кишки?
Радикальные операции при раке толстойкишки.
Объем резекций толстой кишки при ракеслепой кишки.
Объем резекций толстой кишки при ракенисходящей кишки.
Комбинированное лечение рака толстойкишки.
7.6.ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА
Клиническая анатомия толстой кишки.
Клиническая физиология толстой кишки.
Рак толстой кишки. Общие сведения.
Этиология и патогенез. Предрасполагающие факторы. Предраковое заболевание,
Патологическая анатомия. Формы роста(экзофитные, эндофитные). Осложнения. Гистологические формы. Пути мета-стазирования.
Классификация.
Клиническая симптоматика (основныесиндромы).
Клинические формы.
Особенности клинической картины, обусловленные локализацией, формой роста опухоли.
Диагностика (анализ субъективных,объективных данных, лабораторныхи инструментальных методов).
Принципы лечения. Объем резекции толстой кишки.
7.7.МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО
Необходимо научиться индивидуальной работе у постели больного, освоить методику обследования больного.
ЖАЛОБЫ. Обратить внимание на характер боли (тупая, схваткообразная, постоянная, ноющая, колющая, локализованная, ее иррадиация); наличие диспепсических расстройств — тошнота, рвота, ее частоту, характер рвотных масс; задержка стула, газов, чередование запоров с поносами, псевдодиарея, вздутие живота; патологические выделения при дефекации; изменение
общего состояния больного — потеря веса, повышение температуры, анемия и т. д.
Обсудив жалобы, сделать выводы о характере заболевания и локализации патологического процесса.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Осветить начало заболевания, динамику клинических симптомов, выделить стадии течения и осложнения заболевания. Обратить внимание на предшествовавшее лечение и его эффективность.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ. Выяснить факторы, способствовавшие развитию заболевания: наследственность, факторы питания, профессиональные вредности предшествовавшие заболеванию.
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: внешний вид, оценка общего состояния, выраженность анемии, истощения и др. При исследовании местного статуса: цвет кожи живота, определить его конфигурацию, асимметрию, состояние.
Пальпацию проводить послойно от кожи до внутренних органов. Определить локализацию опухоли, консистенцию, отношение к окружающим тканям. Выявить симптомы кишечной непроходимости (симптомы Валя, Кивуля), наличие свободной жидкости в брюшной полости. Провести пальцевое исследование прямой кишки (симптом Гиршспрунга, Обуховской больницы). Оценить состояние печени.
ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. Обсудив результаты объективного обследования, студент обосновывает предварительный диагноз, анализирует результаты дополнительных методов исследования. Последовательно обсуждая результаты всех этапов обследования, студент обосновывает развернутый клинический диагноз с указанием локализации, стадии, клинической формы и осложнений рака толстой кишки.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: прово дится сравнением жалоб, анамнеза, данных объективного и дополнительного методов исследования между раком толстой кишки (курируемого больного) и специфическими заболеваниями — туберкулезом, актиноми-козом толстой кишки, болезнью Крона, доброкачественными опухолями, аппендикулярным инфильтратом.
ОБОСНОВАНИЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ осуществляется в результате оценки распространенности процесса, функциональной оценки жизненно важных органов; обсуждаются виды радикальных и паллиативных вмешательств в зависимости от локализации опухоли.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ. Исходя из литературных сведений и проведенного лечения, обосновывается прогноз для жизни, трудоспособности и функции пораженного органа.
62
Глава 7


7.8. ИНФОРМАЦИОННЫЕ МАТЕРИАЛЫ
Классификация заболеваний толстой кишки (по В. С. Савельеву, 1977)
1.Пороки развития:
а)Аномалии положения.
б)Удлинение толстой кишки,
в)Удвоение толстой кишки.
г)Стенозы и атрезии.
д)Болезнь Гиршспрунга.
Дивертикулы.
Повреждения.
Инородные тела.
Воспаления:
а)Острые.
б)Хронические — специфические и неспецифические.
в)Воспалительные или ложные опухоли.
6.Опухоли:
а)Доброкачественные (полипы, липома, фиброма,миома, ангиома, ворсинчатые).
б)Злокачественные (рак, саркома).
7.Редкие заболевания (перекрут жировых подвесков,каловые камни).
Частота локализации рака в различных отделах толстой кишки (по И. Я. Дейнеку).
Рак слепой кишки35%
Рак сигмовидной кишки34%
Рак восходящей кишки9%
Рак ободочной кишки8%
Рак печеночного угла5,3%
Рак селезеночного угла5,3%
Рак нисходящей кишки3,4%
Клиническая классификация рака толстой кишки
А. По характеру роста (И. В. Давыдовский):
1.Экзофитный:
а)узловая;
б)полиповидная;
в)ворсинчато-папилярная.
2.Эндофитный:
а)эндофитно-язвенный;
б)диффузно-инфильтративный.Б. По гистологической структуре:
Рак in situ.
Аденокарцинома.
Солидный.
Слизистый.
Другие (злокачественная аденома, диморфныйи т. д.).
8.Рост опухоли в очаге:
Вдоль кишечной стенки.
Циркулярно.
Эксцентрично.
В глубину кишечной стенки.
За пределы кишечной стенки.Г. Пути метастазирования:
1. Лимфогенный:
а) раковый «лимфангит»;
б) раковая эмболия.
Гематогенный.
Лимфо-гематогекный.
Периневральный.
Имплантационный.
По кишечной трубке.Д. Симптоматология:
Боли.
Диспепсические явления.
Расстройство функции кишечника.
Патологические выделения.
Нарушение общего состояния (интоксикация,анемия и т. д.).
6.Случайное обнаружение опухоли.Е. Осложнения:
Кишечная непроходимость.
Нагноительный процесс.
Перфорация кишки.
Прорастание в смежные органы.
Кровотечения.
Сепсис,
Ж. Основные клинические формы:
Энтероколитическая.
Диспепсическая.
Токсико-анемическая.
Обтурационная (стенозирующая).
Псевдовоспалительная.
Опухолевая.
Клиническая классификация TNM Т первичная опухоль.
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
ТО Первичная опухоль не определяется.
Tis Интраэпителиальная или с инвазией слизистой оболочки1.
Т1 Опухоль инфильтрирует стенку кишки до под-слизистой.
Т2 Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки.
ТЗ Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных участков ободочной и прямой кишки.
Т4 Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры1.
Примечание:
Tis включает раковые клетки до базальной мембраны (ин-траэлителиальное распространение) или в слизистом слоебез распространения в подслизистый слой.
Прямое распространение при Т4 включает распространение на другие сегменты ободочной и прямой кишки путемпрорастания серозы, например врастание опухоли слепойкишки в сигмовидную
N Регионарные лимфатические узлы.
NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
Рак толстой кишки
63


N0 Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 Метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах.
N2 Метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах.
Примечание:
1. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в око-лоободочных/околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются по категория Т как перемежающееся распространение ТЗ.
М Отдаленные метастазы.
MX Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
МО Нет признаков отдаленных метастазов. Ml Имеются отдаленные метастазы.
GГистопатологическая дифференцировка.
GXСтепень дифференцировки не может быть установлена.
G1Высокая степень дифференцировки.
G2Средняя степень дифференцировки.
G3Низкая степень дифференцировки.
G4Недифференцированные опухоли.
Группировка по стадиям:
Tis N0
Т1 N0
Т2 N0
ТЗ N0
Т4 N0
любая Т N1
любая Т N2
любая Т любая N
Стадия О Стадия I (Dukes A) Стадия II (Dukes В) Стадия III (Dukes С) Стадия IV
Примечание:
Стадия В по Dukes больше коррелирует с T3NOMO и меньше с T4NOMO, так же как стадия С но Dukes (любая TN1MO и любая TN2MO).
Диагностика
Обследование.
Ректороманоскопия.
Рентгенологическое исследование (ирригоскопия).
Колоноскопия.
Морфологическая верификация.
Дифференциальная диагностика
Со специфическими воспалительными процессами.
С неспецифическими воспалительными процессами.
С доброкачественными эпителиальными опухолями.
4. Со злокачественными соединительнотканными опухолями.
Оперативное лечение
А. Радикальные операции
Правосторонняя гемиколэктомия.
Левосторонняя гемиколэктомия.
Субтотальная колэктомия.
Сегментальная резекция.
Передняя внутрибрюшная резекция.Б. Паллиативные операции.
Обходные анастомозы.
Наложение кишечного свища (цекостома, одно-и двуствольный анус).
7.9. ЗАДАНИЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ
Является ли анемия признаком рака толстой кишки?
Характерна ли для рака слепой кишкикишечная непроходимость?
Являются ли тенезмы признаком ракатолстой кишки?
Симптомами рака толстой кишки являются:
а)раздражительность;
б)потливость;
в)боль;
г)недомогание;
д)рвота;
е)нарушение сна;
МО МО МО МО МО МО МО Ml
ж)патологические выделения из прямойкишки;
з)метеоризм;и)лихорадка;к)желтуха.
7.9.5.Характер боли при раке толстой кишки.
а)коликообразная;
б)схваткообразная;
в)постоянная;
г)давление;
д)приступообразная;
е)ноющая.
7.9.6.Клинические формы рака толстой кишки.
а)стенозирующая;
б)опухолевая;
в)токсическая;
г)энтероколитическая;
д)интоксикационно- анемическая;
е)диспептическая;
ж)бессимптомная;
з)кахектическая.
7.9.7.На плановой операции по поводу ракасигмовидной кишки у больного 57 лет обнаружен одиночный метастаз в левой доле печени, состояное больного удовлетворительное. Тактика хирурга?
а) наличие метастаза указывает, что опухоль неоперабельна, поэтому следует
64
Глава 7


ограничиться наложением двуствольной сигмосгпомы;
б)произвести резекцию сигмы;
в)произвести резекцию сигмы с наложением анастомоза и резекцию левой доли печени;
г)наложить трансверзостому;
д)произвести левостороннюю гемиколэк-томию;
7.9.8.Пути метастазирования рака толстойкишки:
а)лимфогенный;
б)пылевидный;
в)имплантационный;
г)контактный;
д)каналикулярный;
е)гематогенный.
7.9.9.Опухолиполовины толстой
кишки могут не вызывать кишечную непроходимость.
Раккишки в связи с нарушениями всасывательной функции будетсопровождаться поносами.
Быстрое увеличение в размерах опухоли
нередко происходит за счет
процесса.
Критерии для определения объема резекции толстой кишки при раке.
Охарактеризовать клинические формырака толстой кишки.
Охарактеризовать пути метастазирования рака толстой кишки.
Признаки рака правого фланка толстойкишки.
При поступлении больной (64 года)предъявлял жалобы на боли в левой половине живота, задержку стула, вздутиеживота. При обследовании обнаруженаопухоль в левой половине живота, приводящие отделы толстой кишки вздуты,расширены, определяется высокий тим-панический звук при перкуссии. Какоезаболевание у больного? Какие симптомы заболевания выявлены при обследовании? Какая стадия и клиническая форма заболевания?
Мужчина 52 лет госпитализирован в клинику с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Из анамнеза установлено, чтов течение 2 недель беспокоили болив правой половине живота, повышаласьтемпература. При пальпации в правойподвздошной области определяется плотное, малоподвижное образование. Какиеметоды исследования необходимы дляуточнения диагноза? Какие формы чащевстречаются в правой половине толстойкишки?

При фиброколоноскопии на расстоянии40 см от ануса выявлено образование, которое занимает менее полуокружностистенки кишки, слизистая над ним разрушена. Ваш диагноз? В каком отделе кишки располагается опухоль? Какой методлечения показан больному?
При анализе лабораторных данных установлено: общий белок 71,6 г/л, объемциркулирующей крови 4200 мл (дефицит18%), содержание натрия в плазме 142мэкв/л, калия — 3,8 мэкв/л. Как оценитьполученные данные? Степень волемиче-ских нарушений? Имеются ли изменениясодержания электролитов?
После полного клинического обследования больному поставлен диагноз — раквосходящего отдела ободочной кишки,T2NOMO, гистологически — аденокарци-нома. Какой объем оперативного вмешательства?
Госпитализирован больной 68 лет с явлениями кишечной непроходимости.При обследовании установлен рак селезеночного угла ободочной кишки. Консервативными методами восстановить проходимость не удалось. Тактика леченияу данного больного?
Больной 70 лет оперирован в экстренномпорядке по поводу разлитого перитонита.На операции установлено, что источником перитонита является перфорацияопухоли поперечной ободочной кишки.Какой объем операции?
7.10. ЛИТЕРАТУРА
Баженова А. П., Островцев Л. Д. Рак толстой кишки. —Москва, 1969.
Демин В. Н. Рациональные границы операций при ракеободочной прямой кишки. — Москва, 1966.
Бронштейн В. Л. Рак толстой кишки. — Москва, 1966.
Ганичкин А. М. Рак толстой кишки. — Москва, 1970.
Клиническая онкология. / Под ред. Н.Н. Блохиыа,В.Е. Петерсона. - Т. 2. - Москва, 1979.
Напалков П. Н., Смирнов А. В., Шрайбер М. Г. Хирургические болезни. — Ленинград, 1976.
Неймарк И. И. Избранные главы частной хирургии (атлас). - 1977.
Петровский Б. В. Хирургические болезни. — Москва,1980.
Ратнер Ю. А. Опухоли кишечника. — Казань, 1962.
Рыжих А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках. — Москва, 1968.
Русаков В. И. Основы частной хирургии. — Т. 2. — Ростов:Изд-во Ростовского ун-та, 1976.
Шалимов А. А., Саенко В. Ф. Хирургия кишечника. — Киев, 1977.
Шелестюк П. И., Ерзин М. Ф. Рак желудка и толстойкишки: патофизиология, клиника, диагностика, осложнения, лечение. — Саранск, 1993. — 118с.

Похожие материалы:

История болезни: Первично-множественный метахронный рак: меланома кожи голени sT2N0M0 ст.Ib, состояние после хирургического лечения в 2002 году; рак ректосигмоидного отдела толстой кишки pT3N1M1 ст. IV

История болезни: Опухоль селезеночного изгиба толстой кишки

Реферат: Диагностика и оперативное лечение рака толстой кишки различной локализации

Реферат: Рак ободочной и прямой кишки

Реферат: Дивертикулярная болезнь толстой кишки