История болезни: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Онкология >> Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC

История болезни: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC

Клинический диагноз:
Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.

Дата добавления на сайт: 18 мая 2024

Скачать работу 'Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC':

Паспортная часть
ФИО: - ------------
Возраст: - ------------
Место работы: пенсионерка
Место жительства: ------------------
Дата и час поступления:
Кем направлен: ЦРБ.
Предварительный диагноз: Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение.
Клинический диагноз: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.
Жалобы
При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета.
История развития заболевания (Anamnesis morbi).
27.10.08. после очередного приёма пищи больная почувствовала интенсивную боль в эпигастральной области, через несколько часов интенсивность боли уменьшилась, но появилась рвота в виде кофейной гущи, черный дегтеобразный стул. В течение 2 суток к врачу не обращалась. 29.10.08. бригадой скорой медицинской помощи была доставлена в ЦРБ с клиникой состоявшегося кровотечения. На фоне стабильной гемодинамики больная 29.10.08 в 10: 20 переведена в Пензенскую Областную Клиническую больницу имени Н.Н. Бурденко для дальнейшего лечения в хирургическое отделение №2.
История жизни (Anamnesis Vitae).
Место рождения.----------.
Образование. Среднее специальное.
Профессиональный анамнез. С 22 лет работала кондитером, профессиональным вредностям не подвергалась, рабочий день нормированный. В настоящее время больная на пенсии, на работе часто возникали стрессовые ситуации.
Бытовой анамнез. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные. Живет в многоквартирном доме, с мужем. Режим питания не нарушен, имеет склонность к употреблению острой пищи.
Вредные привычки. Не злоупотребляет алкоголем. Не курит.
Перенесённые заболевания и травмы. Язвенный анамнез около 6 лет больная к врачу не обращалась, ничем не лечилась. В детстве перенесла пневмонию.
Эпидемиологический анамнез. Инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, туберкулёз, малярию, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций в виде кожного зуда, сыпи, крапивницы, отека Квинке после введения каких-либо лекарственных препаратов, приема пищевых продуктов не отмечалось.
Наследственность. Не отягощена.
Объективное исследование больной.
Общий осмотр.
Общее состояние больной: средней степени тяжести.
Сознание: ясное.
Положение: активное.
Температура: 36,7 С.
Пульс: 80 в минуту.
Дыхание: 18 в минуту.
Артериальное давление: 180 и 100 мм. рт. ст.
Телосложение: нормостеническое. Рост: 170 см. Вес: 70 кг. Индекс массы тела равен 24,2, что соответствует норме.
Исследование кожи и слизистых оболочек: Кожный покров бледной окраски, чистый. Тургор кожи сохранен, кожа умеренно влажная, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Ногтевые пластинки не изменены. Состояние слизистой носа хорошее, слизистая полости рта и твёрдого нёба бледно-розовая, влажная, высыпаний нет.д.ёсны розовой окраски, не гиперемированы, не кровоточивы, не разрыхлены. Язык обычной формы и величины, обложен белым налетом, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая зева бледно-розовой окраски, влажная, высыпаний и налетов нет. Миндалины обычной величины, формы, розовой окраски, без налётов и гнойных пробок. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая. Налётов, изъязвлений, рубцов нет.
Подкожная клетчатка: Развитие подкожной жировой клетчатки умеренное. Отёков нет. Подкожные вены малозаметны, подкожных опухолей нет.
Лимфатические узлы: подчелюстные - эластичные, безболезненные, неспаянные с окружающей тканью; шейные, подмышечные - не прощупываются.
Мышечная система: умеренно развита.
Костная система: без отклонений.
Суставы: безболезненны, нормальной конфигурации.
Система органов дыхания (Systema respiratorium)
Нос: нормальной формы, дыхание через нос свободное.
Гортань: расположение нормальное, отёков нет, голос тихий.
Грудная клетка: симметричная, нормостеническая, над - и подключичные ямки выражены умеренно, эпигастральный угол прямой, межреберные промежутки умеренные, лопатки выступают умеренно, отношение переднезаднего и бокового размеров грудной клетки - 2: 3. Экскурсия - достаточная (5 см).
Дыхание: тип дыхания - грудной, дыхательные движения симметричны, дыхание ритмичное, средней глубины; частота дыхательных движений - 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: болезненность отсутствует, резистентность нормальная, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках.
Перкуссия легких:
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких:
Спереди слева и справа - 3 см, сзади - ниже уровня 7-го шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.
Ширина полей Креига - 8 см с обеих сторон.
Нижняя граница лёгких по линиям:
Правое лёгкое:
l. parasternalis - 5 ребро;
l. medioclavicularis - 5 ребро;
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 10.
Левое лёгкое:
l. axillaris anterior - 6 ребро;
l. axillaris media - 7 ребро;
l. axillaris posterior - 8 ребро;
l. scapularis - 9 ребро;
l. paravertebralis - на уровне остистого отростка Th 10.
Аускультация легких: побочные дыхательные шумы не обнаружены, дыхание везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система (Systema cardiovasculare)
Осмотр и пальпация области сердца: выпячивание области сердца не обнаружено, верхушечный толчок локализован на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в пятом межреберье, положительный, ограничен, не усилен.
Перкуссия сердца:
Границы Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая По правому краю грудины По левому краю грудины
Верхняя 3-е межреберье 4-е ребро
Левая На 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии в 5-ом межреберье На 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости
сердца
Поперечник сердца - 10 см.
Длинник сердца - 13 см.
Ширина сосудистого пучка - 5 см.
Аускультация сердца: Тоны сердца ритмичные, приглушены, 1-й тон лучше выслушивается на верхушке сердца, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже 2-го тона. Второй тон лучше выслушивается на основании сердца, где выше и громче 1-го тона, следует после короткой паузы.
АД на правой руке - 180 и 100, на левой руке - 170 и 90 мм. рт. ст. Шумы: не выслушиваются.
Аорта и сосуды: видимой пульсации, расширения вен не наблюдается.
Данные аускультации: сосудистые шумы не выслушиваются.
Данные пальпации: пульс с частотой 80 в минуту, одинаков на обеих лучевых артериях, ритмичный, мягкий, полный.
Мочеполовая система (Systema urogenitale).
Почки и мочевыводящие пути: болей в области поясницы нет, симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание нормальное, безболезненное.
Нервная система.
Сознание ясное, контактна.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено. Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки округлые, одинаковой величины, 3 мм. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет живая. Аккомодация, конвергенция удовлетворительные. Глазные щели одинаковой ширины, движения верхнего века и глазных яблок в полном объеме, диплопии не отмечается.
Лицо симметрично. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушены. Двигательные функции в норме. Мышечная сила сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность, координация движений сохранена. Менингеальные симптомы отрицательны.
Эндокринная система.
Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 170см, вес 70 кг. Части тела развиты пропорционально.
Хирургический статус.
При осмотре полости рта слизистые оболочки бледные, язык влажный, с белым налетом. Состояние зубов удовлетворительное, десны, мягкое и твердое небо без изменений.
Живот немного вздут, симметричный, участвует в акте дыхания.
Пальпация.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот вздут в дыхании учавствует, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Селезёнка при пальпации не определяется.
Перкуссия.
При перкуссии брюшной полости выслушивается тимпанический звук.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница по правой срединно - ключичной линии - 6 ребро справа;
Нижняя граница по правой срединно - ключичной линии - на 2 см ниже уровня правой реберной дуги, по передней срединной линии - на 1,5 см ниже границы верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка грудины, по левой реберной дуге - на уровне левой парастернальной линии.
Аускультация. Перистальтика кишечника вялая. Шум трения брюшины, сосудистые шумы при обследовании не выявлены. Шум плеска не выслушивается.
Предварительный диагноз
Язвенная болезнь желудка. Состоявшееся желудочно-кишечное кровотечение, кровопотеря лёгкой степени.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
- Жалоб больной на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета;
- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 27.10.08. - усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в ЦРБ, впоследствии больная переведена в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области.
План обследования больной.
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови: общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин, амилаза, билирубин.
4. Эзофагогастродуоденоскопия.
5. УЗИ.
6. Консультация терапевта.
7. ЭКГ.
8. Исследование крови на групповую принадлежность, RW и ВИЧ.
Результаты лабораторного и инструментального исследования
Общий анализ крови (29.10.08).
Гемоглобин11,1120 - 166 г/л
Эритроциты4,253,5 - 5,0*1012/л
ЦП0,990,86 - 1,05
Лейкоциты9,04,0 - 8,8*109/л
Палочкоядерные171 - 6%
Сегментоядерные6845 - 70%
Эозинофилы20 - 4%
Лимфоциты718 - 40%
Моноциты62 - 9%
Тромбоциты255180 - 320 х 1012 /л
СОЭ351 - 16 мм/ч
Общий анализ крови (30.10.08).
Гемоглобин99,0120 - 166 г/л
Эритроциты3,273,5 - 5,0*1012/л
ЦП0,980,86 - 1,05
Лейкоциты10,464,0 - 8,8*109/л
Палочкоядерные11 - 6%
Сегментоядерные6945 - 70%
Эозинофилы20 - 4%
Лимфоциты2318 - 40%
Моноциты42 - 9%
Базофилы10 - 1%
СОЭ341 - 16 мм/ч
Общий анализ мочи (31.10.08).
Количество - 150 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет - соломенно-желтый
Относительная плотность - 1022
Белок – 0,0048
Плоский эпителий 0 - 1 в поле зрения
Лейкоциты 0 - 1 в поле зрения
Эритроциты изменённые 2-3 в поле зрения
Общий анализ мочи (30.10.08).
Количество - 250 мл
Прозрачная
Реакция кислая
Цвет - соломенно-желтый
Относительная плотность - 1040
Белок – 0,064
Плоский эпителий 1 - 2 в поле зрения
Лейкоциты 4 - 6 в поле зрения
Цилиндры зернистые 0-0-2 в поле зрения
Слизь +
Биохимический анализ крови (29.10.08).
Общий белок 73,7 г/л 66-87г/л
Креатинин120,6 ммоль/л44-132 ммоль/л
Амилаза крови41,3 г/г/л16-30 г/г/л
Глюкоза6,91 ммоль/л3,5-5,5 ммоль/л
Мочевина8,92,5 - 8,3 ммоль/л
Билирубин общий8,48,5 - 20,5 ммоль/л
21.10.08. ЭКГ. Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 80 ударов в минуту, положение электрической оси сердца нормальное (60 градусов), признаков нарушения ритма, проводимости, ишемических явлений не выявлено.
23.10.08. Реакция Вассермана отрицательная.
Группа крови А(II), Rh - (отрицательный).
Консультация терапевта.29.10.08.10: 30.
Больная переведена из Зареченской ЦРБ в связи с язвенным кровотечением.
Жалобы на тошноту, рвоту кофейной гущей, стул чёрного цвета, общую слабость, повышение артериального давления до 180 и 100 мм. рт. ст., одышку при незначительной физической нагрузке.
В анамнезе язвенная болезнь в течение 6 лет. Вирусный гепатит, туберкулёз, венерические заболевания отрицает.
При осмотре: общее состояние больной средней степени тяжести. В сознании, критична. Кожный покров бледноватый, периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 70 ударов в минуту. АД 180 и 100 м. рт. ст., пульс 84 удара в минуту, ритмичный, температура тела нормальная. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. На ЭКГ данных за ОКС и нарушение ритма не выявлено.
Диагноз: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II стадии, риск III. ХСН IIА.
Рекомендовано: Контроль АД, Коринфар ретард 40 мг. по 1 таблетке 1 раз в сутки, Гипотиазид 25 мг 1 таблетку утром, Диратон 20 мг 1 таблетку утром.
Диагностическая эзофагогастродуоденоскопия от 29.10.08
Слизистая пищевода бледно-розового цвета, блестящая, просвет пищевода не расширен.
Кардиальный жом функционирует, проходим. Желудок хорошо расправляется воздухом, содержит жидкость, слизь, «кофейную гущу». Рельеф желудка обычный. В антральном отделе на передней стенке видна блюдцеобразная опухоль 5х5,5 см в диаметре, покрыта фибрином, детритом, микротравмами. Взята биопсия.
Привратник округлой формы, смыкается ритмично. Слизистая луковицы розовая, блестящая. Слизистая начальных отделом двенадцатиперстной кишки розовая, блестящая.
Биопсия. Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.
Ультразвуковое исследование от 31.10.08
Печень, желчный пузырь и поджелудочная железа в норме.
Усилен кровоток в умеренно дилятированой селезёночной вене (диаметр 9 мм) и в небольшой степени дилятированой воротной вене (диаметр 16 мм). имеется небольшое увеличение селезенки 130х45 мм., эхоструктура её не изменена, мелкие кальцинаты.
Почки 150х50 мм, Д=S, без эхоструктурных патологии. Справа нефроптоз II степени.
Жидкостного содержимого в брюшной полости не обнаружено.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику рака желудка необходимо провести с хроническим атрофическим гастритом, стенозом привратника как осложнения язвы пилорического отдела желудка, полипозом желудка.
Ведущими симптомами в картине заболевания у пациента являются тошнота возникающая после еды, и заканчивающаяся рвотой, а также чувство дискомфорта в эпигастральной области, мелена, а также проявления анемии возникшей на фоне хронической кровопотери.
Стеноз пилорического отдела желудка как осложнение язвенной болезни. Жалобы больного при стенозе как осложнения язвы пилорического отдела и стеноза возникшего в результате стенозирования опухолью аналогичны. Однако в первом случае характерен длительный язвенный анамнез предшествующий возникновению стеноза (анамнез при этом будет включать жалобы больного на голодные, ночные боли, возникающие через 1.5. - 3 часа после приема пищи, изжога, имеющая суточный ритм возникновения, рвота возникающая на высоте болей и приносящая облегчение, прием антацидов также облегчает состояние больного, обострения заболевания в осенне-весенние периоды). Клиника стеноза у нашего пациента развивалась с предшествующим язвенным анамнезом, резко, без каких либо резких обострений в осенне-весенние периоды. Решающим диффернецильно-диагностическим моментом является фиброгастроскопия при которой обнаружена опухоль выходного отдела желудка. Следовательно стеноз возникший как осложнение язвы пилорического отдела также как и язвенная болезнь желудка должны быть исключены из ряда возможных заболеваний у пациента на основании как клинических данных так и данных инструментального исследования.
Полипы и полипоз желудка полипы имеют вид выступающих в просвет желудка округлых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. Полипы локализуются преимущественно в антральном отделе желудка, примерно у половины больных бывают множественными. Заболевание часто протекает бессимптомно, в других случаях жалобы зависят от сопутствующего гастрита. Больных беспокоит боль в эпигастральной области, иногда она связана с приемом пищи. Боль тупая, неинтенсивная, без иррадиации. Наблюдается чувство тяжести и давления в подложечной области, тошнота, изжога, отрыжка пищей или воздухом. Эти признаки также имеют место у нашего больного однако в клинике заболевания у нашего больного имеется выраженная анемия (снижение гемоглобина до 99 г/л, повышение СОЭ до 35 мм\ч, увеличение количества тромбоцитов - патогномоничные изменения крови для рака желудка), общая слабость и повышенная утомляемость которые не характерны для полипоза. При фиброгастроскопии у нашего больного выявлен антральном отделе на передней стенке видна блюдцеобразная опухоль в то время как при эндоскопическом исследовании полипы имеют вид шаровидных или овальных образований с гладкой поверхностью, четко отграничены от окружающей ткани, цвет их обычно краснее, чем слизистая оболочка желудка. Таким образом диагноз полипоз желудка следует исключить из ряда возможных заболеваний у нашего пациента.
Хронический атрофический гастрит характеризуется атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и его секреторной недостаточностью, выраженными в различной степени. Для этого заболевания характерно развитие желудочной и кишечной диспепсии (неприятный вкус во рту, тошнота, особенно по утрам, отрыжка воздухом, урчание и переливание в животе, запоры или поносы), ощущение давления и распирания в эпигастральной области после еды.
Клинический диагноз
Основное заболевание: Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC.
Диагноз основного заболевания поставлен на основании:
- Жалоб больной на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кофейной гущей, стул тёмного цвета;
- Данных анамнеза о склонности к употреблению острой пищи; возникновению болевого синдрома предшествовали погрешности в диете, физические нагрузки, стрессовые ситуации; язвенный анамнез около 6 лет. Резкое ухудшение состояния 27.10.08. - усиление болей, появилась рвота по типу кофейной гущи, черный дегтеобразный стул, с клиникой состоявшегося кровотечения доставлен в ЦРБ, впоследствии больная переведена в ПОКБ им. Бурденко для дальнейшего лечения;
- Данных осмотра, выявившего бледность кожных покровов и видимых слизистых, язык обложен белым налетом, при пальпации выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области.
- Данных лабораторных и инструментальных методов исследования: нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, тромбоцитопения, гипопротеинемия, повышение уровня амилазы. На ЭГДС Злокачественное новообразование желудка блюдцеобразная опухоль антрума F-IIC....

Учебные метериалы

Прочие разделы