Текст работы

БГОУ ВПО ВГМУ МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ
Кафедра отоларингологии


Зав. каф. к.м.н. доцент кафедры Гилифанов Е.А.
Преподаватель ассистент кафедры Чижова Л.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Больного, 66 лет

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: Двухсторонний хронический полипозный риносинусит
Сопутствующий: нет
Осложнения: нет

Выполнила студентка 508гр. леч. факул-та
Кацунова Татьяна Геннадьевна

Владивосток 2012 год
Паспортные данные больного:
1. ФИО:
2. Возраст: 66 лет
3. Профессия: Начальник артёмовской геологической экспедиции
4. Место жительства: Артём
5. Дата поступления в стационар: 7 ноября 2012 года
6. Дата курации: 9 ноября 2012 года
Жалобы:
Жалобы на момент поступления: на заложенность носа, затрудненное носовое дыхание.

Жалобы во время курации: не предъявлял

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ANAMNESIS MORBI):
Считает себя больным с 1986 года, когда впервые появились насморк, чувство заложенности в носу, нарушение носового дыхания с 2-х сторон. Начало заболевания связывает с переохлаждением и частыми простудными заболеваниями. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно принимал сосудосуживающие капли в нос. В 1987 году была произведена операция септопластика. Через год опять появили жалобы на заложенность носа и затрудненное носовое дыхание. Обратился за медицинской помощью, была произведена полипэктомия. 7 ноября 2012 года поступил в ЛОР-отделение с жалобами на заложенность носа и затрудненное носовое дыхание и была проведена полипэктомия.

История жизни больного (Anamnesis vitae):
Место рождения – Приморский край, Азовский район. Родился 1-м по счету ребенком. Физическое и психическое развитие в пределах нормы. Образование – высшее.
Жилищно-бытовые условия – удовлетворительные. Питание регулярное, 3 раза в день, диеты не придерживается. Питается в основном дома. Пребывание на свежем воздухе – регулярное, физическая нагрузка умеренная.
Перенесенные ранее заболевания и травмы:
ОРВИ, простудные заболевания.
Операция по поводу острого аппендицита в 1985 году.
В 1987 году была произведена операция септопластика.
В 1997 году была произведена полипэктомия.
Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты отрицает.
Семейный анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез. Контакты с инфекционными больными отрицает. Укусам насекомых, грызунов не подвергалась. В последние 1,5 – 2 месяца в отъезде не был.
Привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя, наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез: наличие аллергических заболеваний у себя и родственников отрицает; переливания крови, введение сывороток не производилось; аллергические реакции на введение вакцин и прием медикаментов отрицает; реакции на употребление различных пищевых продуктов, напитков, на наличие запахов, пыльцы растений, шерсти животных, пыли, постельные принадлежности отрицает.
Объективное обследование (Status praesens):
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО.
Общее состояние - удовлетворительное. Сознание ясное. Положение – активное. Выражение лица - спокойное. Походка – свободная. Телосложение - правильное. Конституционный тип – нормостеник. Рост – 167см. Вес – 66кг.
Кожные покровы – бледно-розовые; тургор сохранен, влажность умеренная. Тип оволосенения – по мужскому типу. Слизистая носа отечна, гиперемирована.
Лимфатические узлы: пальпируются правые подчелюстные лимфатические узлы, около 1 см, безболезненные, эластической консистенции, не спаяны с окружающими тканями.
Мышечная система: степень развития – обычная; тонус – обычный, болезненность при пальпации и движении не выявлена.
Кости: не изменены.
Суставы: обычной конфигурации; активные и пассивные движения – в полном объеме; болезненности при пальпации и при движениях не выявлено.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Форма грудной клетки – нормостенисческая, грудная клетка симметрична с обеих сторон, над- и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилекают к грудной клетке, развитие мышц плечевого пояса нормальное.
Обе половины грудной клетка одинаково участвуют в акте дыхания; тип дыхания – смешанный с преобладанием грудного; дыхание обычной глубины, ритмичное; число дыханий в минуту – 16. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластична, межреберные промежутки – нормальной ширины; голосовое дрожание – равномерно проводится по всем легочным полям.
При проведении сравнительной перкуссии по методу Г.И.Сокольского над всей поверхностью легких, по всем топографическим линиям правого и левого легкого определяется ясный легочный звук.
Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание.
Бронхофония - выслушивается равномерно по всем легочным полям.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Верхушечный толчок визуально не определяется.
Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 2см2 , умеренной высоты и силы, не резистентный, совпадающий по времени с пульсом на лучевой артерии.
Границы относительной тупости сердца: правая - в 4 межреберье, на 1см от правого края грудины; верхняя – в 3 межреберье по линии, идущей от левого грудинно-ключичного сочленения; левая – в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Тоны сердца – ясные, чистые, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 76 ударов в минуту.
При исследовании артериального пульса на лучевой артерии: пульс одинаковый на обеих руках по наполнению и времени появления пульсовых волн; частота – 76 в минуту, среднего наполнения, напряжения, средний по величине, медленный, ритмичный; дефицита пульса нет.
Артериальное давление
на правой руке: систолическое– 120мм рт. ст., диастолическое – 80мм рт. ст.;
на левой руке: : систолическое– 120мм рт. ст., диастолическое – 80мм рт. ст.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Слизистая оболочка полости рта чистая, розовая, без патологических высыпаний; состояние зубов – нормальное; язык – обычной формы, чистый, влажный, розовый; десны не изменены, розовые; зев чистый, розовый, миндалины не увеличены.
Живот обычной формы, симметричный, принимает участие в акте дыхания.
При проведении поверхностной ориентировочной пальпации живота во всех топографических областях живот безболезненный, мягкий; симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Перкуссия печени по методу Курлова:
Верхняя граница печени по правой срединной ключичной линии находится на уровне V межреберья (первая точка), нижняя граница по этой же линии - на уровне края правой реберной дуги (вторая точка); верхняя граница печени по передней срединной линии - на уровне основания мечевидного отростка (третья точка), нижняя граница по этой линии – на 9см выше пупка (четвертая точка); левая граница печени по левой реберной дуге – на уровне VII ребра (пятая точка).
Размеры печени:
первый размер (по правой срединной ключичной линии, между первой и второй точками) – 10см;
второй размер (по передней срединной линии, между третьей и четвертой точками) - 8см;
третий размер (между третьей и пятой точками) – 7см.
При пальпации печени по передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линии край печени не пальпируется.

Исследование селезенки:
Селезенка не пальпируется.
Перкуссия селезенки: длинник – 7см, поперечник – 5см.

Исследование поджелудочной железы:
При пальпации поджелудочной железы по Гроту болезненность не выявлена.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
Мочеиспускание свободное, безболезненное
Область почек с обоих сторон не изменена, почки не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания – отрицательный.

ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ.
Сознание ясное. Интеллект сохранен. Память не нарушена. Настроение хорошее . Сон полноценный. Расстройств речи не наблюдается. Движения скоординированы. Реакция зрачков на свет – быстрая, содружественная. Корнеальные, глоточные рефлексы сохранены.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА.
Визуально щитовидная железа не определяется. Наличие вторичных половых признаков соответствует полу.

Предварительный диагноз:
Клинический диагноз:
Основной: Двухсторонний хронический полипозный риносинусит
Сопутствующий: нет
Осложненный: нет

План обследования:
Клинический анализ крови
Общий анализ мочи
Анализ крови на ЭДС
Анализ крови на сахар
Рентгенография околоносовых пазух
Бактериологическое исследование отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух

Результаты обследования больного:
Клинический анализ крови:
Гемоглобин – 130 г/л (норма: 130 – 160 г/л).
Эритроциты - 4,25 *1012г/л (норма: 4,0 – 5,1*1012г/л).
Лейкоциты – 9,1х109 /л (норма: 4 – 9 *109/л)
СОЭ – 9 мм/час (норма: 1 – 10 мм\час).
Нейтрофилы:
сегментоядерные – 57,7% (норма: 45-70%),
Лимфоциты – 34,5% (норма: 18 – 40%),
Моноциты – 7,8% (норма: 2-9%)
Общий анализ мочи:
Цвет – светло-желтый (норма: светло-желтый).
Удельный вес – 1015 (норма: 1012-1026).
Реакция слабокислая (норма: слабокислая).
Белок – нет (норма: 0,033г/л ).
Сахар – нет (норма: отсутствует).
Эритроциты в поле зр. – ед. (норма: 0-2).
Лейкоциты в поле зр. – 4 -5 в п/з (норма: 0-3).
Эпителий пл. - 6 – 8 в п\з
Оксолаты - +
Слизь - +++
Анализ крови на антиген ЭДС: отрицательный.
Анализ крови на сахар: 4,8 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара в крови в пределах нормы.
Бактериологическое исследование отделяемого, полученного при пункции верхнечелюстных пазух: данные исследования не получены.
Рентгенологическое исследование пазух:
На рентгенограмме определяется затемнение обеих верхнечелюстных пазух.
Обоснование диагноза
На основании 1)полученных жалоб (на заложенность носа, затрудненное носовое дыхание, чувство заложенности в ушах, на отделяемое из носовых ходов, стекающие по задней стенке глотки, желто-зеленого цвета, густой консистенции);
2) данных анамнеза болезни (заболела 3 недели назад, когда впервые появилась заложенность в носу, нарушение носового дыхания с 2-х сторон, слабость, недомогание, повышение температуры до 37,5оС; начало заболевания связывает с переохлаждением, в течение последующего времени появились головная боль без четкой локализации, заложенность в ушах, усилились головные боли, особенно при наклоне вперед);
3) клинических данных ( А: передней риноскопии - слизистая полости носа отечна, гиперемирована с обеих сторон, общий носовой ход справа и слева сужен, отделяемое в небольшом количестве в области средней носовой раковины; Б: задней риноскопии - слизистая полости носа отечная, гиперемирована, имеется небоьшое количество гнойного отделяемого на уровне средней носовой раковины ; В: других данных объктивного осмотра - имеется увеличенный заднешейный лимфоузел справа до 1 см в диаметре, не спаянный с окружающей клетчаткой, мягкоэластической консистенции, подвижный);
4) параклинических данных (имеется небольшой лейкоцитоз, ускорено СОЭ);
5) данных рентгенологического исследования пазух в носоподбородочной проекции (затемнение обеих верхнечелючтных пазух с горизонтальном уровнем жидкости с обеих сторон, слизистая пазух утолщена, выявляется затемнение решетчатых пазух)
Следует поставить окончательный клинический диагноз - острый двусторонний гнойный гаймороэтмоидит.
Дифференциальный диагноз

Симптомы	Хронический вазомоторный ринит (аллергическая форма)	Хронический аллергический риносинусит	Хронический гнойный синусит (гайморит)	Искривления носовой перегородки
Воспаление слизистой носа	-	+	+	-
Зуд, чихание	+	+	-	-
Выделения из носа	серозные	серозные	гнойные	-
Эозинофилия
Затруднение носового дыхания	+	+	+	+
Пункция в/ч пазухи
Головные боли	-	-	+	-

8. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

Исходя из жалоб больного на резкое затруднение носового дыхания,
заложенность носа, водянистые выделения из носа, чихание, которые
наблюдаются после употребления пищевых продуктов (пиво, вино); учитывая
анамнез заболевания: болеет на протяжении 6 лет, неоднократно проводились
пункции верхнечелюстных пазух (30 раз); анамнеза жизни: в 2003 году
проходил лечение по поводу болезни Боткина; данных объективного
обследования: слизистая оболочка полости носа бледная, имеются полипозные
изменения на средней носовой раковине справа; данных рентгенографии костей
черепа (прямая проекция): затемнения в области верхнечелюстных пазух;
пункции верхнечелюстной пазухи - чистая; данных общего анализа крови:
повышено количество эозинофилов - можно говорить о хроническом процессе
имеющем аллергическую природу.

Основной диагноз: обострение хронического аллергического риносинусита,
полипозная форма.

9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

+--------------------------------------------------------------------+
| |Хронический | | | |
|0x08 graphic |вазомоторный |Хронический |Хронический|Искривления|
| |ринит |аллергический|гнойный |носовой |
|симптомы | |риносинусит |синусит |перегородки|
| |(аллергическая| |(гайморит) | |
| |форма) | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Воспаление | - | + | + | - |
|слизистой носа | | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Зуд, чихание | + | + | - | - |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Выделения из | серозные | серозные | гнойные | - |
|носа | | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|эозинофилия | + | + | - | - |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Затруднение | + | + | + | + |
|носовогодыхания| | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Ro: костей | б/и | + | + | б/и |
|черепа | | | | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Пункция в/ч | чистая | чистая | гнойное | чистая |
|пазухи | | |содержимое | |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|Головная боль | - | - | + | - |
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
|---------------+--------------+-------------+-----------+-----------|
+--------------------------------------------------------------------+

10. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Стол №15

1. Sol.CaCl2 - 1% в/в

2. Sol.Na2S2O3 30% + NaCl 0.9 % 200,0 в/в 1 раз в сутки

3. Sol. Dexamethasoni 4mg + NaCl 0.9 % 100,0 в/в 1 раз в сутки

4. Suprastini 20 mg в/м

5. Tab.Loratadini 10mg - 1 таб на ночь

6. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml - По две капли в левый носовой
ход 3 раза в день.

7. Электрофорез с 2% CaCl2

8. Активированный уголь - 6 таб. утром

11. ПРОГНОЗ

Исходя из того что заболевание имеет хроническую форму аллергической
природы, мы можем лишь купировать приступы аллергической реакции, а
соблюдение пациентом диеты, т.е. отказ от употребления определенных
пищевых продуктов (пива и вина) может исключить появления обострений
хронического риносинусита.

Прогноз для жизни благоприятный. Работоспособность не нарушена.
План лечения
Режим свободный.
Стол № 15.
Лекарственная терапия.
Местно - сосудосуживающие препараты (нафтизин) для улучшения оттока секрета из пазух.

Rr.: Sol. Naphthyzini 0,1% - 10 ml
D.S. По 2 капли в каждую половину носа 3 раза в день в течение 7 дней.

Антибиотикотерапия.
Rr.: Amoxyklavi 1,2
D.t.d. N. 10.
S. Содержимое флакона растворить в изотоническом растворе натрия хлорида непосредственно перед введением. Вводить внутримышечно по 1,2 2 раза в день.
Rr.: Sol. Natrii chloridi 0,98% - 2 ml
D.t.d. N. 10 in amp.
S. Для разведения антибиотиков.
3. Диагностическо-лечебная пункция правой и левой верхнечелюстной пазухи с промыванием растворами антисептиков (фурацилина) ежедневно в течение 7 дней.
4. Физиолечение (УВЧ, УФО).