История болезни: Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения

История болезни: Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения

Клинический диагноз:
Основной: Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения':

Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой: проф.Обыденников
Преподаватель: асс. Фомина С.Л.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
, 22 лет.
Клинический диагноз:
Основной: Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения.
Сопутствующий: не выявлен.
Осложнения: не выявлены.
Выполнил: студент 501 гр. ЛФ
Косенко Е.А.
Владивосток 2002
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст 22 года
Национальность: русская
Семейное положение: незамужемМесто работы:
Дом. адрес:
Дата поступления: 12.12.2002, планово
Жалобы: резкая болезненность при пальпации носа, при наклоне головы вперед, затруднение носового дыхания слева, отек переносицы, левого крыла носа и слева под глазом.
Anamnesis morbi: 3 недели назад после перенесенного ОРЗ наблюдались подобные жалобы, в связи с чем применяла местно мазь, приобретенную в Китае и принимала ципролет 250 мг 2 раза в день в течение 4 дней по совету тети, к врачу не обращалась. На фоне такого лечения после надавливания на левое крыло носа вышел стержень белого цвета, отек уменьшился и затем исчез. 7 декабря на фоне переохлаждения появилось неприятное ощущение в носу, отек нарастал постепенно, присоединилась боль в носу при пальпации, по поводу чего применяла местно мазь Вишневского и внутрь ципролет 250 мг 2 раза в день 2 дня, с 10 декабря стала применять выдавливание 2-3 раза по вечерам, после которых выходило небольшое количество гноя и наблюдалось некоторое улучшение состояния, но в ночь с 11 на 12 декабря отек резко увеличился. По данному поводу 12.12.2002 обратилась в оториноларингологическое отделение ГКБ №1.
Anamnesis vitae: Родилась 20.03.1980 в Уссурийске первым ребенком по счету. Развивалась в соответствии с полом и возрастом. Жилищно-бытовые условия хорошие, питание регулярное. ОРЗ 1-2 раза в год.
В 2002 закончила УГПИ и устроилась на работу в Дальрыбтуз, ассистентом преподавателя информатики.
Детские инфекции (ветряная оспа, корь, коклюш) отрицает.
Болезнь Боткина, туберкулез отрицает.
Травмы, операции не переносила.
Гинекологический анамнез: менструации установились с 14 лет регулярные, 5 дней, умеренные. Выкидыш в 20 лет. Венерические заболевания отрицает
Наследственность: не отягощена.
Привычные интоксикации: курение 5-6 сигарет в день, алкоголь в умеренных количествах, употребление наркотических веществ отрицает.
Аллергологический анамнез: на горчичники, пыльцу растений, пыль, пчелиный укус, олететрин.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными последние 2 недели не состояла, укусы грызунов отрицает.
Status praesens: Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Бреда и галлюцинации нет, положение активное, выражение лица спокойное. На вопросы отвечает своевременно. Походка свободная. Рост 170см, вес 63 кг, температура при поступлении 36,9 0С.
Кожный покров. Кожный покров бледно-розового цвета, чистый, умеренной влажности, эластичный. Пигментация, депигментация не обнаружена.
Оволосение по женскому типу. Ломкости, сухости, истончённости и преждевременного выпадения волос не выявлено.
Ногти правильной формы, розового цвета. Исчерченность и ломкость ногтей не выявлена.
Снижение чувствительности кожи кистей и стоп не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка. Развита умеренно. Толщина кожной складки ниже пупка составляет 2 см.
Отеки и пастозность не выявлены.
Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы. Они мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и подкожно-жировой клетчатки, безболезненные. Остальные группы лимфоузлов (затылочные, околоушные, подбородочные, передне- и заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются.
Мышечная система. Мышечная система развита умеренно, тонус и сила сохранены. При движении и пальпации болезненности в мышцах нет. Дрожания и тремора отдельных мышц, вялых параличей, спастических параличей конечностей, парезов не обнаружено.
Костная система. Голова правильной формы. Деформация костей туловища, костей конечностей нет. Болезненности при пальпации и движении не наблюдается. Изменений концевых фаланг пальцев кистей и стоп не выявлено.
Суставы правильной конфигурации. Гиперемии кожи и местного повышения температуры в области суставов нет. Активные и пассивные движения в полном объеме. Болезненности, хруста, флюктуации, контрактуры при пальпации и движении не обнаружено.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца. Сердечный горб, сердечный толчок, верхушечный толчок и наличие других патологических пульсаций при осмотре не обнаружено.
Пальпация. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь около 2 см, умеренной высоты и нормальной силы. Сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлены.
Перкуссия. Границы относительной тупости: правая граница относительной тупости находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - в III межреберье между грудинной и окологрудинной линиями слева от грудины; левая- в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поперечник сердца 12 см.
Аускультация. Во всех точках аускультации регистрируется 2 тона и 2 паузы. Тоны ритмичны, шумов нет, ЧСС 70 в минуту.
Исследование артерий. Пульсации сонных артерий («пляска каротид») не обнаружено, видимая пульсация шейных вен не определяется. Пульс на обеих лучевых артериях одинаковой величины, ритмичный, 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, средней величины, обычной формы. Сосудистая стенка эластичная, не извитая, мягкая. Артериальное давление на правой и левой руке – 110 и 70 мм. рт. ст
Исследование вен. Патологическая пульсация вен не выявлена. Расширения вен грудной клетки, кожных покровов живота, конечностей не обнаружено. Капиллярный пульс отрицательный.
Органы дыхания.
Hoc: дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.
Обоняние не изменено.
Грудная клетка.
Статический осмотр
Нормостеническая форма грудной клетки. Ключицы, надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Грудная клетка симметричная.
Динамический осмотр.
Обе половины грудины симметрично участвуют в акте дыхания. Грудной тип дыхания. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Число дыхательных движений в минуту 18. Отдышки нет.
Пальпация грудной клетки.
Грудная клетка резистентна, безболезненна, голосовое дрожание проводится равномерно на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия грудной клетки
Сравнительная перкуссия.
Перкуторный звук легочный, по всем топографическим областям и линиям поводится равномерно с обеих сторон.
Топографическая перкуссия. Границы легких по всем топографическим линиям в пределах нормы.
Аускультация легких. При проведении сравнительной аускультации по топографическим линиям дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выявлены. При исследовании бронхофонии звук на симметричные участки грудной клетки проводится одинаково.

Органы пищеварения.
Осмотр полости рта. Слизистые губ, щек, твердого и мягкого неба бледно-розового цвета. Десны без изъязвлений и кровоточивости. Язык сухой, без налета. Миндалины не увеличены, гнойных процессов в лакунах нет.
Осмотр живота. Нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания, Видимая перистальтика кишечника не определяется. Видна пульсация брюшной аорты.
Тонус брюшных мышц нормальный.
Поверхностная ориентировочная методическая пальпация живота. Болезненность, мышечная защита, симптом Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Образцова, Ситковского не определяются.
Глубокая методическая скользящая топографическая пальпация по методу Образцова-Стражеско.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области живота в виде гладкого подвижного цилиндра, мягкой эластичной консистенции. Безболезненна, не урчит, диаметр около 2.5 см
Конечная часть подвздошной кишки пальпируется на протяжении 12 см, толщиной около 2 см, безболезненна.
Поперечно-ободочная кишка мягкая, подвижная, диаметром около 4 см, безболезненна.
Восходящий отдел толстой кишки пальпируется в правой боковой области в виде гладкого подвижного цилиндра, мягкой эластичной консистенции. Кишка при пальпации безболезненна, урчит, диаметром около 2.5 см.
Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется в левой боковой области в виде гладкого подвижного цилиндра, мягкой эластичной консистенции. Кишка при пальпации безболезненна, урчит, диаметром около 2.5 см.
Перкуссия. Наличие свободной и осумкованной жидкости в брюшной полости не выявлено.
Исследование поджелудочной железы.
Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Поджелудочная железа пальпаторно не определяется, область проекции безболезненна.
Исследование печени.
Осмотр. Визуально области проекции печени на переднюю поверхность грудной клетки, правого подреберья и эпигастральной области не изменены.
Перкуссия печени. Верхняя граница расположена на уровне V ребра, нижняя граница выступает на 2 см из под края реберной дуги.
Размеры печени по Курлову – 11 х 10 х 9см.
Пальпация. Пальпируется нижний край печени плотно-эластичной консистенции. Болезненность при пальпации.
Исследование желчного пузыря.
Осмотр. При осмотре области проекции на правое подреберье в фазе вдоха выпячивание не определяется.
Пальпация. При поверхностной пальпации правого подреберья передняя стенка живота безболезненная. При глубокой пальпации желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова, Френикус-симптом отрицательны.
Исследование селезенки.
Осмотр. В области проекции на левую боковую поверхность грудной клетки выбухание и ограничение подвижности этой области при дыхании не отмечается.
Перкуссия селезенки. Длинник - 6 см., поперечник - 5 см.
Пальпация селезенки. Не пальпируется. Болезненности при пальпации нет.
Органы мочевыделения
При осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное.
При бимануальной пальпации почки не пальпируются.
При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. Мочевой пузырь методами перкуссии и пальпации не определяется. Шумы над почечными артериями не выслушиваются.
Органы чувств и нервная система.
Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Речь свободная. Сон достаточный. Настроение ровное. Больная общительна, не раздражительна. Движения скоординированы, судорог, параличей не отмечается. Реакция зрачков на свет содружественная, прямая.
Чувствительность: кожная, проприоцептивная, болевая, температурная без патологических изменений.
Нарушений со стороны зрения, слуха, вкуса, обоняния не обнаружено.
Предварительный диагноз:
Основной: Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения
Сопутствующий: не выявлен
Осложнения: не выявлены
План обследования:
Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
ЭДС
Кал на яйца глистов
Исследование крови на сахар
Результаты обследования:
Клинический анализ крови:
Hb –135г/л
ЦП – 0,9
Эритроциты: 4 x 1012/л
Лейкоциты: 9,2 x 109/л
палочкоядерные – 10 %
сегментоядерные –52 %
лимфоциты – 30 %
моноциты –8 %
СОЭ – 18 мм/ч
Тромбоциты 200 x 109/л
Общий анализ мочи от 2.09.2002:
Количество мочи – 100 мл
Удельный вес – 1017
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок – нет
Сахар – нет
Эритроциты – единичные
Лейкоциты –2-3 в поле зрения
Анализ крови на ЭДС– отрицательно
Кал на яйца гельминтов: я/г не обнаружены
Исследование крови на сахар: сахар крови 4,7 ммоль/л
Обоснование диагноза:
На основании жалоб на резкую болезненность при пальпации носа, при наклоне головы вперед, затруднение носового дыхания слева, отек переносицы, левого крыла носа и слева под глазом.
На основании объективного исследования: отек переносицы, левого крыла носа и слева под глазом, болезненность при пальпации носа.
Из анамнеза: постепенное нарастание жалоб, появление гнойного отделяемого спустя 4 дня от начала заболевания.
Принимая во внимание данные лабораторных и инструментальных исследований: наличие инфильтрата с гнойным содержимым на левом крыле носа по данным риноскопии, повышение лейкоцитов до 9,2 x 109/л, СОЭ до18 мм\час
Учитывая все вышеперечисленное можно выставить следующий клинический диагноз:
Основной: Фурункул левого крыла носа, стадия разрешения
Сопутствующий: не выявлен.
Осложнения: не выявлены.
План лечения:
Режим 2
Диета № 15
Хирургическое вскрытие гнойника с последующей санацией и постановкой дренажа.
Антибактериальная терапия:
Rp: Tab. Amoxiclavi 0,375 N15
DS: По 1 т 3 р/д в течение 7 дней
Антиагрегационная терапия:
Rp: Таb. Acidi acetylsalicylici 0,5
DS: По ¼ таблетке 1 раз в день
5. Общеукрепляющая терапия:
Rp: Tab. "Theravit" N 30
DS: По 1т утром до еды

Учебные метериалы

Прочие разделы