История болезни: Хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья

Клинический диагноз:
Основной: Хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья.
Сопутствующий: Вазомоторный ринит.

Дата добавления на сайт: 16 июня 2024

Скачать работу 'Хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья':

Федеральное государственное бюджетное общеобразовательное учреждение
высшего образования
«Тихоокеанский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра офтальмологии и оториноларингологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор,
Мельников В.Я.
Преподаватель: клинический ординатор,
Сотниченко М.С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
. 60л.
Клинический диагноз:
Основной: Хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья.
Сопутствующий: вазомоторный ринит.
Осложнения: не выявлено
Куратор: студентка 404 группы
Лечебного факультета
Ибрагимова Ю.Р.
Владивосток 2016 г.
1. Паспортная часть
Ф.И.О:
Возраст: 60
Пол: женский
Национальность: русская
Место работы: инженер метролог
Дата поступления: 18.12.2016
2.Жалобы больного
Основные: затруднение носового дыхания справа, обильные выделения из носа гнойного характера, тяжесть и боль в области правой верхнечелюстной пазухи.
Дополнительные: слабость, недомогание, головная боль.
3. ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 30.11.16, когда на фоне переохлаждения возникли первые симптомы заболевания: нарастающая слабость, недомогание, головная боль. Затем появилось затруднение дыхания справа, обильные гнойные выделения из носа. К врачу не обращалась, лечение проводила самостоятельно: капли «Називин», препарат для промывания носа «Долфин». В течение 20 лет страдает вазомоторным ринитом. В связи с которым принимает лечение: капли «Назонекс» или «Авамис» 2 р/д утром и вечером. С 2009 года заболевание протекает с обострением: гайморит 2 р. в год.
4. ANAMNESIS VITAE
Пациентка родилась и прожила всю жизнь в городе Владивосток. В настоящее время работает инженером-метрологом.
Перенесенные раннее заболевания, операции: В детстве перенесла гепатит А.
Хронические заболевания: гипертоническая болезнь 3 ст. (максимальные цифры: 160/100), узлы щитовидной железы с 2004 года, дисфункция щитовидной железы, вазомоторный ринит.
Вредные привычки: отрицает.
Семейное положение: замужем, двое детей.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Аллергии: отрицает.
5. Status preasensОбщий осмотр: состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Нормостенический тип телосложения. Нормальное питание.
Система кожных покровов и видимых слизистых: кожные покровы бледно-розового цвета, умеренной влажности, тургор сохранен, патологических высыпаний, рубцов, расчесов нет. Отеков нет. Слизистые без изменений.
Лимфатическая система: Затылочные, заднешейные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система: симметричное развитие мышечной системы, мышечная сила сохранена, болезненности в мышцах нет.
Костно-суставная система: видимых деформаций нет, суставы не гиперемированы, не отечны, сохранен объем активных движений.
Осмотр по системам:
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА:
Патологическая пульсация сосудов шеи отсутствует, шейные вены не выбухают, надчревной пульсации нет. Артериальное давление: 120/70 мм. рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, достаточного наполнения, частота 95 ударов в минуту.
Верхушечный толчок определяется визуально в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, ширина верхушечного толчка 2,5см, резистентность и высота несколько увеличены. Сердечный толчок не определяется. Систолическое и диастолическое дрожание на верхушке и на аорте не определяется (симптом “кошачьего мурлыканья”). Границы абсолютной и относительной сердечной тупости не смещены.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА:
При осмотре: грудная клетка нормостенического типа. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон. Ход рёбер обычный. Частота дыхания 17 раз в мин. Дыхательное движение ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания. Смешанный тип дыхания. Соотношение фазы вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание бесшумно.
Пальпация: безболезненна, целостность рёбер не нарушена. Голосовое дрожание выражено умерено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Перкуссия: над всей поверхностью лёгких определяется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме.
Аускультация: над лёгкими с обеих сторон определяется везикулярное дыхание, проводится во все отделы легкого. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитации, шум трения плевры) не выслушиваются.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ:
Язык влажный, обложен желтоватым налётом. Слизистые рта без изменения, розовые. Живот нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грубых патологий не наблюдается.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: без патологии.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА: без патологий
6. LOR-STATUS
Лицо, нос и придаточные пазухи: Лицо симметричное. При осмотре наружный нос не изменён, по средней линии, при пальпации безболезнен. Области проекции лобных и верхнечелюстных пазух без особенностей, пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1 и 2 пары тройничного нерва безболезненны, передних стенок верхнечелюстных пазух болезненны в большей степени справа.
Носовое дыхание при проверке пробой с ваткой справа затруднено. Обоняние сохранено.
Передняя риноскопия: носовое зеркало свободно введено в преддверие носа, носовая перегородка не искривлена, по средней линии; слизистая оболочка гиперемированная, влажная, отечная; патологическое гнойное отделяемое, носовые раковины отечны.
Полость рта: Открывание рта не затруднено, слизистая оболочкам губ, десен, внутренней поверхности щек розовая, влажная. Устья выхода подчелюстных, околоушных и подъязычных слюнных желез без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная. Десны без признаков воспаления, кариозных поражений зубов нет, сверху слева протезирование премоляра и моляра, поставлены коронки. Дно полости рта без особенностей.
Ротоглотка: небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины 1, лакуны расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета. Глоточный рефлекс сохранен.
Носоглотка: слизистая розовая, отделяемого нет, устья слуховых труб проходимы, язычная миндалина без особенностей.
Гортаноглотка: грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, слизистая х розовая, влажная.
Шея: При наружном осмотре патологии не отмечается. Регионарные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации.
Гортань и гортаноглотка: голос не изменен, звучный, пальпация безболезненная, синусы свободные, надгортанник не изменен, черпаловидные хрящи в норме, вестибулярные складки не изменены, голосовые связки белесоватого цвета справа и слева, подвижны, смыкание полное, подскладчатое пространство в норме.
Уши: При наружном осмотре ушные раковины справа и слева нормальной формы не деформированы, одинаковые, кожа обычной окраски. Пальпация сосцевидного отростка справа и слева безболезненна. Наружное отверстие слухового прохода проходимо справа и слева. Сосцевидные л/у, затылочные не увеличены, при пальпации безболезненны с обоих сторон. При оттягивании ушной раковины и надавливании на козелок болезненности не возникает. Наружный слуховой проход проходим, отделяемого нет справа и слева. Барабанная перепонка серого цвета, опознавательные знаки и контуры сохранены, перфораций нет с двух сторон.
Острота слуха не изменена. 6.0 ШР 6.0
7. Предварительный диагноз
Воспаление правой верхнечелюстной пазухи, обострение хронического вазомоторного ринита.
8.План обследования
клинический анализ крови
общий анализ мочи
R-графия придаточных пазух носа в 2-х проекциях.
Посев отделяемого из носа и чувствительность к антибиотикам.
9.Результаты обследования
Клинический анализ крови:
Гемоглобин 136 г/л (норма)
Эритроциты 4,7 х 1012/л (норма)
Лейкоциты 6,6 х109/л (норма)
Тромбоциты 295 х109/л (норма)
Заключение: отклонений от нормы не обнаружено
Общий анализ мочи:
Заключение: отклонений от нормы не обнаружено
КТ-ОНП от 21.12.16: признаки гиперпластического правостороннего гемисинусита. Инородное тело правой в/челюстной пазухи в области соустья.
10.Окончательный диагноз:
На основании жалоб больной:
Основных: затруднение носового дыхания справа, обильные выделения из носа гнойного характера, тяжесть и боль в области правой верхнечелюстной пазухи. Дополнительных: слабость, недомогание, головная боль.
Анамнеза заболевания: Считает себя больной с 30.11.16, когда на фоне переохлаждения возникли первые симптомы заболевания, проявлялось оно нарастающей слабостью, недомоганием, головными болями, затем появилось затруднение дыхания справа, обильные гнойные выделения из носа. К врачу не обращалась, лечение проводила самостоятельно: капли «Називин», препарат для промывания носа «Долфин». В течение 20 лет страдает вазомоторным ринитом. В связи с которым принимает лечение: капли «Назонекс» или «Авамис» 2 р/д утром и вечером. С 2009 года заболевание протекает с обострением: гайморит 2 р. в год.
ЛОР-обследования больной:
Данных передней риноскопии: носовое зеркало свободно введено в преддверие носа, носовая перегородка не искривлена, по средней линии; слизистая оболочка гиперемированная, влажная, отечная; патологическое гнойное отделяемое, носовые раковины отечны. Носовое дыхание правой половины носа затруднено. Обоняние сохранено.
Пальпации околоносовых пазух : болезненна с обеих сторон, в большей степени справа.
Инструментальных методов исследования: КТ-ОНП от 21.12.16: признаки гиперпластического правостороннего гемисинусита. Инородное тело правой в/челюстной пазухи в области соустья.
Выставляется основной диагноз: хронический гиперпластический гемисинусит справа, в стадии обострения. Инородное тело верхнечелюстной пазухи в области соустья.
На основании данных анамнеза заболевания: В течение 20 лет страдает вазомоторным ринитом. В связи с которым принимает лечение: капли «Назонекс» или «Авамис» 2 р/д утром и вечером. С 2009 года заболевание протекает с обострением: гайморит 2 р. в год.
Выставлен сопутствующий диагноз: хронический вазомоторный ринит
Осложнения: не выявлено
9. Лечение
1. Хирургическое лечение: - пункция правой верхнечелюстной пазухи
-максилотомия справа.
2. Консервативное лечение:
Антибактериальная терапия:
Rp: Cefotaximi 1,0
D.t.d.N. 10
S. Порошок развести в растворе новокаина 10 мл вводить в/м по 1 флакону 1 раз в день в течение 5 дней.
Симптоматическая терапия:
Rp: Sol. Ketanovi 3%-1ml
D.t.d.N. 20 in ampullisS. Вводить в/м по 1 ампуле при болях
Физиотерапия

Похожие материалы:

История болезни: Мочекаменная болезнь, хронический цистит, хронический пиелонефрит в стадии обострения

История болезни: Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD

История болезни: Хронический гастродуоденит в стадии обострения

История болезни: Хронический пиелонефрит левой почки в стадии обострения

История болезни: Первичный обструктивный хронический бронхит тяжелого течения. Бронхиальная астма в стадии стихающего обострения, тяжелого течения. Постуберкулезный пневмофиброз