История болезни: Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD

История болезни: Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD

Окончательный клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ: Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD.

Дата добавления на сайт: 16 мая 2024

Скачать работу 'Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD':

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.
Ф.И.О.:
ВОЗРАСТ: 49 лет
ПРОФЕССИЯ:
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ:
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ В КЛИНИКУ.
ГЛАВНЫЕ: На сильное головокружение, усиливающееся при ходьбе, тошноту, понижение слуха, гноетечение из уха. сильную потерю слуха, постоянное головокружение, тошноту, потерю равновесия при ходьбе, в последнее время и в покое; гноетечение из ушей.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:
ANAMNАESIS MORBI.
Больной себя считает с 1969 года. В это время больную стали беспокоить боль в левом ухе, понижение слуха, гноетечение из уха, повышение температуры. Эти симптомы появились после перенесенной пневмонии. Больная обратилась в поликлинику, где ей было назначено лечение: промывание уха - проводилось врачом, курс антибиотикотерапии (пенициллином), согревающие компрессы на область сосцевидного отростка. Через несколько дней состояние больной улучшилось и она самостоятельно прекратила лечиться. Через два года, после переохлаждения, вновь появились подобные симптомы. В поликлинику не обращалась, лечилась самостоятельно (делала согревающие компрессы на область сосцевидного отростка, принимала антибиотики). Через несколько дней боли и гноетечение из левого уха прекратились, но заболело правое ухо. Также лечилась самостоятельно. Состояние не улучшалось, больную начал беспокоить сильный шум в ушах. С этими жалобами она обратилась к участковому врачу и была направлена в стационар. После курса лечения (какое - больная точно не помнит), шум в ушах исчез, но осталось понижение слуха.
С того времени состоит на диспансерном учете в поликлинике.
Заболевание обострялось раз в два-три года, но больная все время лечилась самостоятельно (борный спирт , туалет с перекисью, облепиховое масло), проходя только периодические диспансерные осмотры в поликлинике.
В течение последних пяти лет отмечает ухудшение своего состояния: сильную потерю слуха, постоянное головокружение, тошноту, потерю равновесия при ходьбе, в последнее время и в покое, гноетечение из ушей. Получает стационарное лечение два раза в год. В настоящее время получает лечение: кавинтон - капельно, АТФ, никотиновая кислота, витамины В1, В6 - внутримышечно. По назначению невропатолога - эуфиллин, пирацетам внутривенно.
ANAMNАESIS VITAЕ.
Перенесенные заболевания:
В детстве - частые простудные заболевания.
Туберкулез, сифилис, гепатит отрицает.
Пневмония в 1969 году.
Гастродуоденит с 1982 года.
ЖКБ с 1982 года.
Травмы, операции:
Холецистэктомия в 1987 году.
Аллергический анамнез:
Со слов больной, у нее имеется аллергия на все антибиотики, проявляющаяся в виде зудчящей сыпи на руках.
Гемотрансфузионный анамнез:
Переливались препараты крови, без осложнений.
Наследственность:
Не отягощена.
Привычные интоксикации: отрицает.
STATUS PRАESENS.
ОБЩИЙ ОСМОТР.
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Кожные покровы обычного цвета. Периферические лимфоузлы не пальпируются.
ОСМОТР ГОЛОВЫ.
Мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по женскому типу. Зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Шея симметричная, щитовидная железа визуально не определяется.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ
Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания - грудной. Дыхание везикулярное, частота дыхания 18/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется.
ПАЛЬПАЦИЯ:
Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 кв.см. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный.
ПЕРКУССИЯ:
1.Граница относительной тупости сердца определяется:
правая - по правому краю грудины в IV межреберье,
верхняя - в III межреберье,
левая - левая среднеключичная линия в V межреберье.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА
Тоны громкие, ясные. Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин.
ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ПУЛЬСА.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 86 уд \ мин., частый, полный, напряженный, большой, быстрый. Артериальное давление 130 / 90
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ.
ОСМОТР ЖИВОТА.
Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. Видна пульсация брюшной аорты.
ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА ПО
ОБРАЗЦОВУ - СТРАЖЕСКО.
При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной прес развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА:
Не пальпируется.
ПЕРКУСCИЯ ЖИВОТА:
Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:
Шум трения брюшины не определяется. Выявляются звуки перистальтики кишечника в виде урчания.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ.
ОСМОТР: Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют, расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.
ПАЛЬПАЦИЯ: Нижний край печени закругленный, ровный, эластичной консистенции.
Размеры печени 10х8х7 см.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ:
Пальпаторно селезенка не определяется.
ПЕРКУСCИЯ СЕЛЕЗЕНКИ.
Длинник - 6 см;
поперечник - 4 см.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ.
При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1.5 см выше лобковой кости.
LOR-STATUS.
Нос и придаточные пазухи носа.
Форма наружного носа не изменена, области проекции лобных и верхне-челюстных пазух без особенностей, пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода 1-й и 2-й ветвей тройничного нерва, передних стенок верхне-челюстных пазух безболезненна.
Носовое дыхание при проверке пробой ваткой справа и слева свободное, обоняние сохранено.
При передней риноскопии: преддверие носа свободное, носовая перегородка по средней линии, слизистая оболочка носа розовая, влажная; носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет.
На рентгенограмме придаточных пазух носа определяется: лобная, верхне-челюстные пазухи, клетки решетчатого лабиринта прозрачные.
Регионарные лимфоузлы.
Подчелюстные, подбородочные, передние и задние шейные лимфоузлы не пальпируются.
Полость рта.
Рот открываетсясвободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек розового цвета, влажная. Устья выводных протоков околоушных, подчелюстных и подъязычных слюнных желез без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба розовая, влажная.
Глотка.
Ротоглотка: небные дужки контурируются, розового цвета. Небные миндалины II степени, лакуны расширены, патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин бугристая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, глоточный рефлекс сохранен
Носоглотка: язычная миндалина без особенностей, фолликулы свободные, задняя и боковые стенки глотки розовые, влажные.
Гортаноглотка: грушевидные синусы при фонации хорошо раскрываются, свободные, слизистая их розовая, влажная.
Гортань.
Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок розового цвета, влажная с гладкой поверхностью; истинные голосовые складки серого цвета, надгортанник развернут в виде лепестка, голосовые складки подвижны, полностью смыкаются при фонации, при вдохе голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос звучный, дыхание свободное.
Уши.
Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом проходе имеется гнойное отделяемое с запахом. Барабанная перепонка втянута, световой конус отсутствует, имеется круглая центральная перфорация, размером 3х3 мм. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом проходе имеется гнойное отделяемое, густое с запахом. Барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус отсутствует, имеется тотальная перфорация. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости, удаляются холестеатомные массы.
Данные рентгенологического исследования.
На снимках в проекциях Шюллера и Майера определяется: деструктивные изменения в области антрума и склероз в сосцевидном отростке справа. Кариозная полость в аттико-антральной области и склероз сосцевидного отростка слева.
РЕЗУЛЬТАТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СЛУХОВОГО
АНАЛИЗАТОРА.
AD AS
- СШ -
Определяется на расстоянии 20 см от уха. ШР Определяется на расстоянии 5 см от уха.
Определяется на расстоянии 5 метров РР Определяется на расстоянии 5 метров
10 с С128В 8 с
С128К 40 с С2048 30 с
+ Проба Вебера - Проба Ринне -
Прба Швабаха Заключение: имеется тугоухость по смешанному (звукопроводящему и звуковоспринимающему) типу.

ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО АНАЛИЗАТОРА.
Правая сторона Левая сторона
Субъективные ощущения: головокружение, тошнота, потеря равновесия. Спонтанный нистагм.
Выявляется мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм вправо, I ст. Указательная проба. Промахивается влево обеими руками
Реакция отклонения рук. Поза Ромберга. Падение влево
Падение вперед Спонтанное падение при повороте головы. Отсутствует. Адиадохокинез. Отсутствует.
Походка с закрытыми глазами. Отклонение влево.
Устойчива. Фланговая походка. Устойчива.
Вращательная проба. Мелкоразмашистый, живой, горизонтальный нистагм II ст., 50 c.
Прессорная проба.
Соматическая реакция III ст. Вегетативная реакция II ст. Заключение: имеется левостороннее поражение лабиринта.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
ОСНОВНОЙ: хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
Анализ крови на ВИЧ - инфекцию.
Реакция Вассермана.
Кал на яйца глистов
Определение группы крови и Rh.
ЭКГ.
Рентгенограммы височных костей в проекциях Шюллера и Майера.
Посев отделяемого из ушей на флору и чувствительность к антибиотикам.
Консультация невропатолога.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.
Рекомендуется расширенная общеполостная операция на левом ухе.
Режим общий. Диета № 15.
Консервативное лечение.
Rp.: Sol. Cavintoni 0,5% - 2 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. По 1 ампуле в/в капельно на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Calcii hloridi 10% - 10 ml
D. t. d. N 10 in amp.
S. в/в на 10 мл 40% растворе глюкозы 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D. t. d. N 30 in amp.
S. По 5 мл в/в 1 раз в день.
#
Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 1 ml
D. t. d. N 30 in amp.
S. По 3 мл в/м 1 раз в день.
Витамины В1, В6 по 1 мл в/м через день.
Местно для правого уха.
3% раствор борного спирта закапывать в ухо.
Промывание уха раствором фурациллина (1:5000).
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.
Ведущим в клинической картине заболевания является постоянное головокружение и потеря равновесия при ходьбе и в покое. Это указывает на поражение вестибулярного аппарата. Также имеет место значительное стойкое снижение слуха. Из анамнеза выявлено, что в течение 30 лет больная страдает хроническим гнойным средним отитом, что могло стать причиной развития воспалительного процесса во внутреннем ухе (лабиринтит). При обследовании данной больной выявлено: понижение остроты слуха (шепотная речь воспринимается на расстоянии 20 см от уха, разговорная - 7-10 м.). При отоскопии:
Правое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом проходе имеется гнойное отделяемое с запахом. Барабанная перепонка втянута, световой конус отсутствует, имеется круглая центральная перфорация, размером 3х3 мм. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости.
Левое ухо: ушная раковина правильной формы, пальпация козелка, сосцевидного отростка болезненна. В наружном слуховом проходе имеется гнойное отделяемое, густое с запахом. Барабанная перепонка втянута, утолщена, световой конус отсутствует, имеется тотальная перфорация. При ощупывании аттиковым зондом определяется шероховатость стенок барабанной полости, удаляются холестеатомные массы.
С помощью проб Ринне, Вебера удалось установить, что имеется тугоухость по смешанному типу.
При исследовании функции вестибулярного аппарата обнаружено: мелкоразмашистый, горизонтальный нистагм вправо, I ст, падение в левую сторону в позе Ромберга, промахивание обеими руками влево при указательной пробе. Все это свидетельствует о левостороннем поражении лабиринта.
Таким образом, окончательный клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ: Хронический гнойно-кариозный холестеатомный эпимезотимпанит в стадии обострения, ограниченный лабиринтит AS. Хронический гнойно-кариозный мезотимпанит AD.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: нет

Учебные метериалы

Прочие разделы

Похожие материалы: