Текст работы

1. Паспортная часть

Ф.И.О. Сергей Анатольевич Т.
Возраст: 34 года
Пол: мужской
Семейное положение: холост
Профессия: менеджер
Место жительства: г.Москва
Дата госпитализация: 10.04.2008

2. Жалобы

На частые ангины (2-4 раза в год)
На периодически возникающую боль при глотании
На ощущение инородного тела, першение в горле
На откашливание “пробок”
На вечернее повышение температуры до субфебрильных показателей
На периодически возникающие боли в крупных суставах сопутствующие ангинам
На общую слабость, недомогание со снижением работоспособности
3. Анамнез заболевания

Пациент с детства часто страдал тяжело протекающими формами ангин (2-4 раз в год). В возрасте 13 лет больному был поставлен диагноз хронический тонзиллит и назначено консервативное лечение с незначительном положительным эффектом. В 2007 году после перенесенной очередной ангины у пациента появились боли в крупных суставах, причем усиление болей сопровождалось повышением температуры тела до 38.5 оС. При обращении в районную поликлинику больному был поставлен диагноз ревматоидного артрита и назначено лечение НПВП: диклофенак (per rectim, 2 раза в сутки), вольтарен-гель. На консультации у ревматолога ему было рекомендовано проведение тонзилэктомии. С целью дообследования и оперативного лечения больной поступил в ЛОР-клинику ММА им. И.М.Сеченова.
4. Анамнез жизни

Пациент родился в г.Москва в 1974 году первым и единственным ребенком в семье. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без отставания. В школу пошел в 7 лет. Окончив институт культуры в 1997 году, проходил службу в вооруженных силах. С 2000 года работает менеджером. Вредности больной отрицает, условия труда во время всего рабочего стажа были удовлетворительными. На протяжении всей жизни больной не менял постоянного места жительства, проживая в г.Москва. Климатические и экологические условия на протяжении всей жизни соответствовали норме.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: проживает в отдельной квартире с удобствами в современном доме. Питание регулярное, 3 раза в день (полноценное в качественном и количественном отношении). Диету не соблюдает.

Перенесенные заболевания: детские инфекции без осложнений, ангины 2-4 раза в год, частые ОРЗ.
Сопутствующие заболевания: не имеет.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Вредные привычки: отрицает.

5. Настоящее состояние

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Тип телосложения – нормостенический. Рост – 175 см, масса тела – 70 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Лицо не выражает болезненных проявлений.
Температура тела: 36.7 оС. Пульс: 72 удара в минуту. Дыхание: 16 дыхательных движений в минуту.
Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи хорошая. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.
Подкожно жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 2 см). Распределен равномерно.
6. Status localis

Нос и околоносовые пазухи

Форма наружного носа не изменена. Пальпация наружного носа и области проекции околоносовых пазух безболезненна. Спинка носа ровная, кожа обычной окраски. Пальпация точек выхода 1, 2 ветвей V пары черепно-мозговых нервов безболезненна. Крепитаций нет. Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Преддверие носа без патологических изменений.


Передняя риноскопия: носовая перегородка не искривлена, носовые раковины не увеличены, правый и левый носовой ходы свободны, слизистая оболочка бледно-розового цвета, без признаков воспаления.


Носоглотка

Задняя риноскопия: слизистая носоглотки бледно-розового цвета, хоаны свободны, одинакового размера с обоих сторон, задние концы носовых раковин не изменены, глоточные миндалины не визуализируются, устья слуховых труб без патологических проявлений. Регионарные лимфатические узлы (зачелюстные) умеренно увеличены (d=0.5-1.0 см), не спаяны между собой и с окружающими тканями, болезненны при пальпации.

Полость рта и ротоглотки

При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, корень языка незначительно обложен белым налетом, кариозные зубы отсутствуют. Выводные протоки околоушных и подчелюстных слюнных желез не изменены.
Фарингоскопия: мягкое небо бледно-розовой окраски, небные дужки утолщены и гиперемированы. Небные миндалины мягко-эластической консистенции, увеличены (слева – 3 степень, справа – 2 степень), поверхность рыхлая, при надавливании шпателем отделяются казеозные пробки и гной в лакунах. Отмечается образование спаек между миндалинами и небными дужками. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует.



Гортаноглотка

Слизистая оболочка надгортанника, грушевидных синусов нормальной окраски, ровная, патологических образований нет.
Гортань

Голос не изменен, дыхание свободное. При наружном осмотре кожа в области хрящей гортани нормальной окраски, отеки и выбухания отсутствуют. Гортань смещается в обе стороны свободно и отмечается крепитация хрящей гортани.
Непрямая ларингоскопия: слизистая оболочка гортани бледно-розовой окраски. Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны; межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки нормальной формы, без патологических образований. Преддверные и голосовые складки симметричны, обычной окраски, при фонации голосовой связки смещаются симметрично, ширина голосовой щели приблизительно 20 мм. В подголосовом отделе никаких патологических образований не выявлено.
Регионарные лимфатические узлы (прегортанные, парагортанные, претрахеальные, паратрахеальные) не пальпируются.

Уши

Ушные раковины нормальных размеров, прижаты к голове, кожа нормальной окраски, деформации отсутствуют.
Справа и слева: области сосцевидного отростка при пальпации безболезненна, припухлость и деформации отсутствуют. Наружный слуховой проход проходим, размер около 6 мм, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка голубовато-беловатого цвета, на ней определяются: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, передняя и задняя складки молоточка. Перфорация отсутствует. Слуховая труба проходима, патологических образований нет.


7. Слуховой паспорт

AD		AS
6 м	ШР	6 м
20 м	РР	20 м
+	R	+
+	F	+
→	W	←
В К 30” 15”	C128	В К 30” 15”

Заключение: патологии слухового анализатора не выявлено.
8. Исследование вестибулярного аппарата

Головокружения, рвоты, потери равновесия нет.
Спонтанный нистагм – нет.Пальценосовая проба – норма.Пальце-пальцевая проба – норма.
В позе Ромберга устойчивость сохраняется как при открытых так и при закрытых глазах.
Адиадохокинеза нет.
Прямая и фланговая походка – норма.Фистульная проба – отрицательная.
Заключение о состоянии вестибулярной функции: вестибулярная функция без патологических изменений.
9. Дополнительные методы исследования

Общий анализ крови (выполняется с целью определения степени активности воспалительного процесса и выявления сопутствующих заболеваний со стороны системы крови)
Общий анализ мочи (выполняется для выявления иммунного или иного поражения почек)
Серологические анализы крови (RW, ВИЧ, гепатит B,С)
Определение группы крови и резус-фактора (обязательно при подготовке к оперативному лечению, т.к. может понадобиться переливание крови)
Коагулограмма (обязательно при подгатовке к оперативному лечению для выявления и коррекции нарушений со стороны системы гемостаза)
Исследования титра антистрептолизина-О (позволяет судить об активности ревматического процесса)
ЭКГ (для выявления патологии со стороны сердца, которая может быть связана с ревматизмом)
Консультация ревматолога (степень активности ревматического процесса и определений показаний к оперативному лечению)
КТ (для исключения наличия местных сопряженных заболеваний – паратонзиллярных абсцессов)

1. Общий анализ крови
Hb – 126г/л (норма 120-140г/л)
Эритроциты – 4.5 * 1012 /л (норма 3.9-4.6 * 1012 /л)
Гематокрит – 40% (норма 36-42%)
Цветовой Показатель – 0.85 (норма 0.85-1.05)
Лейкоциты – 9.5 * 109 /л (норма 4-9 *109 /л)
Нейтрофилы – 73%
Эозинофилы – 1% (норма 0.5-5%)
Лимфоциты – 19% (норма 19-37%)
Моноциты – 10% (норма 3-11%)
Тромбоциты – 190 * 109 (норма 180-320 * 109 /л)
СОЭ – 9 мм/ч (норма 2-15 мм/ч)

2. Коагулологическое исследование

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ(нормализованное отношение)	1,03	0,75-1,25
Протромбиновый индекс	90%	86-110%
Фибриноген	3.76	1.8-4.0г/л
Тромб.Время (ТВ)	>29	27-33сек

3. Общий анализ мочи
Цвет – соломенный
Прозрачность – полная
Белок – отриц.
Сахар – отриц.
Желчные пигменты – нейтр.
Лейкоциты – 001 в п/з
Эритроциты – ед.в преп.
Слизь – отриц.
Бактерии – отриц.
pH – 5.0
Удельный вес – 1015
Количество – 80

4. Серологический анализ крови:
HBs Ag – отр.
HBs Ab – отр.
RW – отр.
АТ к ВИЧ – отр.
5. Анализ крови на определение группы крови по системе АВ0 и наличие резус-фактора:

Группа крови A(2), Rh (+)

6. Электрокардиографическое исследование

ЭОС нормальная. Ритм синусовый, ЧСС 69 уд/мин
Интервал P-Q 0.15 c Интервал QRS-0.10 c (норма до 0.09 c)
Заключение: ЭКГ в пределах вариац. нормы
7. Консультация ревматолога

Заключение: ревматоидный артрит, показана тонзилэктомия
10. Диагноз

Хронический тонзиллит, лакунарная форма, в стадии декомпенсации – рецидивы ангин, ревматоидный артрит.
Диагноз поставлен на основании:
1)Жалоб больного:

На частые ангины (2-4 раза в год)
На периодически возникающую боль при глотании
На ощущение инородного тела, першение в горле
На откашливание “пробок”
На вечернее повышение температуры до субфебрильных показателей
На периодически возникающие боли в крупных суставах сопутствующие ангинам
На общую слабость, недомогание со снижением работоспособности
2) Анамнеза заболевания:

Указание на хронический характер течения и длительность заболевния: cчитает себя больным с детства, часто страдал тяжело протекающими формами ангин (2-4 раз в год).
3) Данных объективного исследования:

Фарингоскопия: мягкое небо бледно-розовой окраски, небные дужки утолщены и гиперемированы. Небные миндалины мягко-эластической консистенции, увеличены (слева – 3 степень, справа – 2 степень), поверхность рыхлая, при надавливании шпателем отделяются казеозные пробки и гной в лакунах. Отмечается образование спаек между миндалинами и небными дужками. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует.
Регионарные лимфатические узлы (зачелюстные) умеренно увеличены (d=0.5-1.0 см), не спаяны между собой и с окружающими тканями, болезненны при пальпации.
Местные признаки, выявленные при фарингоскопии, которые позволяют поставить диагноз фаригоскопии:
Признак Преображенского – валикообразное утолщение краев передней и задней небных дужек
Признак Гизе – гиперемия передней небной дужки
Признак Зазе – отек передних отделов передней и задней дужек
Наличие спаек между миндалинами и небными дужками
Наличие гноя в лакунах (“пробки” указывают на наличие лакунарной формы хронического тонзиллита)
Регионарный шейные лимфаденит

Хронический тонзиллит у пациента перешел в стадию декомпенсации, на что указывает:
Ангина чаще 1 раза в год
Тонзиллогенная интоксикация: быстрая утомляемость, субфебрильная температура, общая слабость
Наличие метатонзиллярных заболеваний: ревматоидный артрит
11. Дифференциальный диагноз

	Компенсированная форма хронического тонзиллита	Декомпенсированная форма хронического тонзиллита	У пациента
Местные признаки	+	+	+
Рецидивы ангин	-	+	+
Паратонзиллиты и паратонзиллярные абсцессы	-	+	-
Изменения органов-мишеней:	-	+	+
Сердечно-сосудистая система	-	+	- (необходимо дообследование)
Костно-суставная система	-	+	+
Щитовидная железа (тиреодит)	-	+	- (необходимо дообследование)
АТ	- (или немного)	+	+

12. Лечение

Декомпенсированная форма хронического тонзиллита – показание к оперативному лечению.
Полухирургические и хирургические методы лечения хронического тонзиллита
Полухирургические методы лечения - гальванокаустика небных миндалин и рассечение лакун. Криотонзиллотомия - вымораживание миндалин с помощью криоаппликатора, в замкнутой системе которого циркулирует жидкий азот при температуре 195 °С. В последующем происходят некротизирование и отторжение этой ткани.
Хирургический метод лечения – тонзиллэктомия.
В большинстве случаев тонзиллэктомия проводится под местным обезболиванием в сидячем положении.
Начинают с проникновения узким распатором через претонзиллярное пространство (позади нижней трети передней дужки) за капсулу миндалины. В области входа инструмента часто делают надрез слизистой оболочки скальпелем или ножницами. Далее элеватором отсепаровывают экстракапсулярно на всем протяжении переднюю дужку и верхний полок миндалины, берут его на зажим, после чего тем же элеватором отсепаровывают заднюю дужку. С помощью зажима миндалину отводят медиально и отсепаровывают большой острой ложкой до нижнего полюса. Рубцовые сращения рассекают ножницами мелкими насечками. Нижний полюс отсекают петлей; при этом необходима тракция миндалины медиально, чтобы вся она, в том числе и весь нижний отдел ее, прошли через петлю и были отсечены одним блоком. На кровоточащие сосуды накладывают зажимы, а затем кетгутовые лигатуры. Латеральной стенкой тонзиллярных ниш после операции является мышечная ткань среднего и верхнего сжимателей глотки.
Нужно учитывать расположение сосудов. По окончании операции добиваются полного гемостаза: обрабатывают гемостатической пастой. Больного отправляют на сидячей каталке в палату и укладывают в постель, обычно на правый бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 1 мин попеременно смещается то на одну, то на другую стороны шеи. Больной дышит открытым ртом, под угол которого подкладывают пеленку для сбора стекающей сукровичной слюны. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается сделать несколько глотков воды. Постельный режим продолжается 1-2 суток. Больной получает протертую и жидкую теплую пищу. В обычных случаях выписка из стационара под амбулаторное наблюдение производится на 5-е, а возможно, и на 4-е сутки после операции. Выдается больничный лист на неделю, и предписывается домашний режим. Чаще всего пациент становится трудоспособным после тонзиллэктомии через 2-3 недели. Детям нередко производят одновременно тонзиллэктомию и аденотомию. Операция и послеоперационный период у них протекают легче.