История болезни: Искривление перегородки носа скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Искривление перегородки носа

История болезни: Искривление перегородки носа

Клинический диагноз:
Искривление перегородки носа.

Дата добавления на сайт: 23 марта 2024

Скачать работу 'Искривление перегородки носа':

Общие сведения о больном.
1.Фамилия, имя, отчество:
2.Возраст: 28 лет.
3.Образование: высшее.
4.Профессия: ОАО - аэрофлот.
5.Место жительства:6. Дата поступления в стационар: 15 мая 2001 года.
7. Кем направлен больной: районная поликлиника.
8. Диагноз направляющего учреждения: искривление перегородки носа.

Жалобы больной на:
постоянную заложенность носа с левой стороны, независящую от положения тела и не проходящую после приема сосудосуживающих препаратов;
при проведении пальцем по спинке носа, немного левее возникает ощущение инородного тела;
Анамнез заболевания:
В ноябре 2000 года, после падения на коньках, повредила нос. Через неделю отек и гиперемия спала и осталась заложенность левой половины носа. Ко врачу не обращалась. В мае 2001 года обратилась в районную поликлинику с жалобой на заложенность носа с левой стороны, откуда была направлена в нашу клинику.

Анамнез жизни:
Родилась 15 апреля 1972 года в г. Одинцово. Росла и развивалась нормально, перенесла детские инфекции. В 1974 году переболела воспалением легких. Образование высшее. Условия жизни нормальные. Ангины, грипп, простудные заболевания бывают редко.
Вредных привычек нет.
Аллергию ни на что не отмечает.
Гинекологический анамнез: менструация с 15 лет, через 30 дней, продолжительностью 6 дней.
Настоящее состояние больного:
Состояние больной удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор в норме. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски.
Лимфатические узлы пальпируются только нижнечелюстные, которые имеют размер с горошину, эластичную консистенцию, подвижны, не спаяны друг с другом и с близлежащими тканями. При пальпации безболезненны. Мышечной атрофии, атонии нет. Тонус в норме. Боли, деформации, припухлостей, хруста в области суставов нет.
Щитовидная железа не визуализируется.
Сердечно- сосудистая система: жалоб нет.
Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок в 5 межреберье по передней подмышечной линии. ЧСС 74, АД 110-89. При перкуссии границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердечные тоны нормальной звучности, ритм правильный.
Органы дыхания: жалоба на заложенность носа с левой стороны.
Грудная клетка нормостенической формы. ЧДД 16 в мин. При аускультации определяется нормальной везикулярное дыхание. Границы легких в пределах нормы, подвижность нижнего края легких не изменена.
Органы пищеварения: жалоб нет.
Мочеполовая система: жалоб нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Нервно-психический статус: больная жалоб не предъявляет.
ЛОР - статус.
При наружном осмотре спинка носа ровная, при пальпации в области середины спинки носа несколько слева отмечается наличие плотного безболезненного образования - неровность. При проведении пальцем по этой неровности возникает неприятное ощущение (щекотание). Левая ноздря несколько меньше правой. При пальпации в области околоносовых пазух, точки выхода пятой пары черепно-мозговых нервов болезненность отсутствует. Носовое дыхание затруднено в левой половине носа. Отмечается постоянная заложенность с этой стороны, независящая от положения тела и приема сосудосуживающих препаратов. С правой стороны дыхание свободное. Обоняние сохранено.
При передней риноскопии видно отклонение перегородки носа немного влево с гребнеобразным образованием на ней. Общий носовой ход с этой стороны сужен. Слизистая оболочка полости носа бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. При передней риноскопии правой половины носа отмечается некоторое расширение общего носового хода, за счет отклонения перегородки влево, слизистая оболочка бледно-розовой окраски, без признаков воспаления. На дне нижних носовых раковин (справа и слева) отмечается незначительное количество прозрачного секрета.
При осмотре полости рта слизистая оболочка бледно-розового цвета, на спинке языка имеет место белый налет, кариозные зубы отсутствуют. При фарингоскопии мягкое небо, небные дужки розовой окраски, нормального размера. Небные миндалины без признаков воспаления, немного выступают из-за небных дужек (размер около 1см), мягко-эластичной консистенции, поверхность рыхлая, пробки и налет отсутствуют, при надавливании на область передних дужек отделяемое из лакун отсутствует. Задняя стенка глотки бледно-розовой окраски, ровная, налет отсутствует. Шейные лимфатические узлы не пальпируются. При задней риноскопии носовая часть глотки нормальной окраски, хоаны свободны одинакового размера с двух сторон, глоточные миндалины не визуализируются, устья слуховых труб без патологических проявлений. Гортанная часть глотки без признаков воспаления, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует. Слизистая оболочка валекул, надгортанника, грушевидных синусов нормальной окраски, ровная, патологических образований нет. Валекула и грушевидные синусы свободны, надгортанник без патологических образований.
Голос не изменен, дыхание свободное. При наружном осмотре кожа в области хрящей гортани нормальной окраски, отеки и выбухания отсутствуют. Гортань смещается в обе стороны свободно и отмечается крепитация хрящей гортани. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортани бледно-розовой окраски. Черпаловидные хрящи нормальной формы, симметричны, подвижны; межчерпаловидное пространство, черпалонадгортанные складки нормальной формы, без патологических образований. Преддверные и голосовые складки симметричны, обычной окраски, при фонации голосовые связки смещаются симметрично, ширина голосовой щели 19 мм. В подголосовом отделе патологических образований не выявлено.
Ушные раковины нормальных размеров, прижаты к голове, кожа нормальной окраски, деформации отсутствуют. Область сосцевидного отростка при пальпации безболезненна, припухлость и деформации отсутствуют. Наружный слуховой проход проходим ( имеет место незначительное количество ушной серы), размером 7 мм, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка голубовато-беловатого цвета, на ней определяются: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, передняя и задняя складки молоточка. Перфорация отсутствует. Слуховая труба проходима, полипов, грануляций нет.
Слуховой паспорт.
Правое ухо Левое ухо
Шум в ухе —— —-
Шепотная речь 6м 6м
Разговорная речь 20м 20м
Громкая речь Опыт Рине+ +
Опыт Швабаханорма норма
Опыт Желе + +
Опыт Федериччи+ +
Опыт Вебера С128 В-33, К-17 В-33, К-17
Исследование вестибулярного аппарата.
Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме.
Дополнительные методы исследования:
Общий анализ крови в норме.
БХ анализ крови в норме.
Рентген.
Диагноз: Искривление перегородки носа.
Обоснование диагноза:
Диагноз поставлен на основании: 1) характерных жалоб больной: заложенность носа с левой стороны, независящая от положения тела и закапывания сосудосуживающих препаратов; 2) Анамнеза заболевания: после падения на коньках повредила нос, когда отек и гиперемия ушли осталась непроходящая заложенность носа в течении нескольких месяцев; 3) наружного осмотра носа: пальпируется плотное образование слева от середины спинки носа, при надавливании на которое возникают неприятные ощущения ( щекотание); 4) передней риноскопии: сужение левого общего носового хода за счет смещения перегородки носа влево и образования на ней гребневидного образования;
Дифференциальный диагноз проводится с:
Хроническим катаральным ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты;
Хроническим гиперпластическим ринитом: периодическая заложенность то одной, то другой половины носа, увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки;
Хроническим гипертрофическим ринитом: равномерной увеличение объема носовых раковин, гиперемия и отек слизистой оболочки, помогают сосудосуживающие препараты;
Хроническим атрофическим ринитом: чувство сухости, жжения в носу, образование корок;
Полипозным риносинуситом: обнаружение полипов в полости носа;
План лечения:
Хирургическое лечение: подслизистая резекция перегородки носа.

Учебные метериалы

Прочие разделы