История болезни: Носовое кровотечение на фоне гипертонического криза

Клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ: Носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гипертоническая болезнь II стадии, очень высокий риск (риск 4), гипертрофия миокарда левого желудочка, очаговое сужение артерий сетчатки глаза, ХСН Па стадии, ФКII.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Носовое кровотечение на фоне гипертонического криза':

Министерство Здравоохранения Российской Федерации Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра оториноларингологии
Зав, кафедрой: д.м.н,, профессор Обыденников Г. Т. Преподаватель: Фомина С.Л.
История болезни
71 год
Клинический диагноз:
ОСНОВНОЙ: Носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гипертоническая болезнь II стадии, очень высокий риск (риск 4), гипертрофия миокарда левого желудочка, очаговое сужение артерий сетчатки глаза, ХСН Па стадии, ФКII.
Куратор: студент 501 группы леч/факаМарков Илья Александрович
Паспортная часть.
ФИО:
Возраст: 71 год.
Семейное положение: замужем.
Место работы: пенсионер.
Адрес:
Время поступления в клинику: 18.10.05.
Кем направлен больной: СМП.
Жалобы больного при поступлении в клинику.
При поступлении: на непрекращающееся кровотечение из обеих ноздрей,сильную постоянную головную боль, преимущественно в правой половинеголовы, без иррадиации, пульсирующего характера, шум в ушах, слабость.
На день курации: на шум в ушах и головную боль.
История настоящего заболевания.
Носовое кровотечение возникло на фоне сильной головной боли, преимущественно в правой половине головы, пульсирующего характера в ночь 18.10.05 в 1.30. Со слов больной сначала из левой, а затем из обеих ноздрей. Предшествующее травмирование носа отрицает. До этого спонтанных носовых кровотечений не было. Самостоятельные попытки в течении часа остановить кровотечение (холод на область переносицы, введение ватных тампонов в полость носа) не оказали эффекта. Больная вызвала СМП, По ее прибытию врачами СМП была произведена тампонада носовых ходов, измерено артериальное давление, составившее 280/120 мм рт. ст., и произведена гипотензивная терапия. После этого больная была госпитализирована в ГКБ J4al в ЛОР отделение.
История жизни больного.
Родилась в полной семье. В срок, задержки в умственном и физическом развитии не было.
В школу пошла с 7 лет.
Жидищно-бытовые условия жизни больного хорошие. Характер питания регулярный,
полноценный. Пребывание на воздухе умеренное, физкультурой и спортом направленно
не занималась.
В течение 35 лет работала бухгалтером.
Бытовой анамнез: не отягощен.
Перенесенные заболевания: в детстве 3-4 раза в год переносила простудные заболевания;
страдала экземой с 35 лет в течении 10 лет. С 50-ти лет страдает язвой 12-ти перстной
кишки (специфического лечения не получает), с 60 лет — гипертонической болезнью. В
целях коррекции АД принимает по назначению врача эгидок и кардикет. В течение двух
лет отмечает постоянный шум в ушах. В 69 лет перенесла ларингит.
Травм и операций не было.
Туберкулез, ВИЧ-инфекции, гепатиты, венерические заболевания отрицает.
Наследственный анамнез: не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: не отягощен.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Гемотрансфузий не было.
Онкологическими заболеваниями среди родственников никто не страдал.
Вредных привычек нет. Отмечает метеочувствительность.
Объективное исследование больного
ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО, Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Походка свободная. Телосложение правильное. Конституционный тип: нормостенический. Рост: 162 см, вес: 60 кг.
Питание: умеренное. Подкожно-жировая клетчатка среднего развития, распределение ее равномерно.
Кожные покровы бледно-розовые; тургор кожи сохранен; влажность нормальная; сыпи, рубцов, сосудистых звездочек нет. Изменения структуры волос и ногтей нет. Слизистые оболочки бледно-розового цвета. Отеков нет.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, мягкие, подвижные, без спаек.
Мышечная система развита соответственно возрасту; тонус не изменен; болезненность при пальпации и движении отсутствует; дрожания, параличей и парезов нет. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей без каких-либо деформаций, безболезненны при пальпации и перкуссии. Суставы без изменений. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Хруст, флюктуация, котрактуры и анкилозы отсутствуют.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.
Дыхание осуществляется через обе ноздри.
ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ.
Статический осмотр; Грудная клетка нормостенической формы, симметричная; патологического искривления позвоночника нет; лопатки плотно прилегают к ребрам;
Динамический осмотр: участие половин грудной клетки в акте дыхания синхронное; тип дыхания: грудной; дыхание ритмичное, 15 раз в минуту; глубина обычная. Одышки нет.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Болезненность отс>тствует; межреберные промежутки нормальные; резистентность грудной клетки не изменена, ригидность отсутствует. Голосовое дрожание над симметричными участками грудной клетки проводится одинаково.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. Над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Все границы соответствуют возрастной норме.
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. Дыхание везикулярное. Хрипов и крепитации нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ.
ОСМОТР ОБЛАСТИ СЕРДЦА. Верхушечный толчок и сердечный толчок визуально не определяются, сердечный горб отсутствует. Патологических пульсаций нет.
ПАЛЬПАЦИЯ. Верхушечный толчок разлитой, усиленный, высокий, нерезистентный располагается в V межреберье по левой среднекяючичной линии. Симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствует.
ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА. Границы относительной тупости: правая в IV межреберье у края грудины, верхняя - в III межреберье по левой парастеряальной линии, слева - V межреберье по левой среднеключичной линии.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Акцент II тона над аортой. Раздвоения и расщепления тонов нет. Патологических тонов и шумов нет.
ЧСС - 68 уд/мин.
PS - 68 уд/мин на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. АД- 160/80.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
ОСМОТР ПОЛОСТИ РТА. Зубы не поражены кариозным процессом; десны розовые, припухлости и кровоточивости нет; трещины та коже губ и окодогубяых областях отсутствуют; язык чистый; миндалины чистые, не увеличены, слизистая глотки чистая,
ОСМОТР ЖИВОТА. Живот не увеличенный, симметричный, участвует в акте глубокого дыхания; метеоризма нет; видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Расширенных подкожных вен, грыж, расхождения прямых мышц живота нет.
Болезненность при пальпации отсутствует. Мышцы передней брюшной стенки не напряжены; симптом раздражения брюшины Щеткита-Блюмберга отсутствует; симптома флюктуации нет.
ГЛУБОКАЯ ПАЛЬПАЦИЯ КИШЕЧНИКА. Сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого эластического тяжа диаметром 1,5 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого в пределах 4 см. Слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного эластического гладкого безболезненного урчащего тяжа, диаметром 3 см, смещаемого на 2 см. Поперечно-ободочная кшика прощупывается в виде гладкого цилиндра умеренной плотности, диаметром 2 см, легко смещающегося вверх и вниз, не урчащего и безболезненного. Восходящий и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются в виде гладких эластических тяжей, безболезненных, не урчащих, диаметром 2 см.
Поджелудочная железа не пальпируется,
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА. Кишечные шумы определяются во всех областях; шум трения брюшины отсутствует.
ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ. Выбухание в эпигастральной области и правом подреберье отсутствует; расширенных кожных вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» нет.
ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ. Верхняя граница - V ребро; нижняя граница расположена: по правой срединно-ключичной линии — на уровне нижнего края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мече-
видным отростком и пупком, по левой реберной дуге - на уровне VII-VIII ребер; что соответствует норме,
ПАЛЬПАЦИЯ ПЕЧЕНИ. Нижний край печени гладкий, эластической консистенции, острый; болезненности и пульсации нет. Размеры печени по Курлову: 10x9x8 см.
ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ. Выбухания в области проекции селезенки нет. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Длинник органа - 8 см, поперечник - 5 см. ПАЛЬПАЦИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. Селезенка не пальпируется, что соответствует норме.
СИСТЕМА МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ. Область поясницы не изменена. Почки не пальпируются; болезненности по ходу мочеточников нет; симптом Пастеряацкого отрицательный. При аускультации области кнаружи от белой линии на уровне пупка шумы не определяются.
ИССЛЕДОВАНИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЙ СФЕРЫ. Сознание ясное. Интеллект нормальный. Ослабление памяти нет. Сон поверхностный, чувствительный. Речь не нарушена. Координация движений в норме, походка свободная; судорог и параличей нет. Реакция зрачков на свет правильная, содружественная. Корнеальные и глоточные рефлексы в норме. Ригидности затылочных мышц нет.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Щитовидная железа не увеличена, пальпируется перешеек щитовидной железы, безболезненный, эластичный, при глотании — подвижный. Вторичные половые признаки выражены хорошо. Акромегалия нет. «Стрии» отсутствуют. Гиперпегментации кожных покровов нет.
Окончательный клинический диагноз и его обоснование,
На основании жалоб на непрекращающееся кровотечение из обеих ноздрей, сильную постоянную головную боль, преимущественно в правой половине головы, без иррадиации, пульсирующего характера, шум в ушах, слабость, повышение АД до 280/110 мм рт. ст.; из анамнеза: до этого спонтанных кровотечений не было, с 60 лет - гипертоническая болезнь, травм носа не было; отсутствие в анализе крови признаков нарушения в свертывающей системе; консультация терапевта подтвердила наличие гипертонической болезни (гипертоническая болезнь II стадии, очень высокий риск (риск 4), гипертрофия миокарда левого желудочка, ХСН На стадии, ФК II), а обследование окулиста выявило ангиопатию сосудов глазного дна; кроме того, вероятно наличие повышенной проницаемости и ломкости сосудов в следствие высокого артериального давления и атеросклероза (холестерин 6,8 ммоль/л); выставляется диагноз:
ОСНОВНОЙ: Носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гипертоническая болезнь II стадии, очень высокий риск (риск 4), гипертрофия миокарда левого желудочка, очаговое сужение артерий сетчатки глаза, ХСН Па стадии, ФК П.
План лечения.
Режим общий. Диета №10.
Данная диета показана при заболевания сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения 1-Па стадии и направлена на ограничение в рационе больного содержания веществ, возбуждающих сердечно-сосудистую систему, ограничение соли и воды, увеличение содержания калия, магния, липотропных веществ, продуктов оказывающих ощелачивающее действие (молочные, овощи, фрукты).
Лечебные назначения:
Передняя тампонада носа узкой турундой, пропитанной 3% перекисью водорода.
Гемостатическая:
Rp.: Sol. Dicinoni 12,5% - 2 ml
D.t.d№10
S. no 2 мл x 2 раза в день в/м.
3.Общеукрепляющие ангиотрофики:Rp.: Tab. Acidi Folici 0,5
D.td. № 100
S. По 1 таблетке З раза в день.
Rp.: Tab. Ascorutini 0,05
D.td. № 30
S. По 2 таблетке 3 раза в день во время еды.
4.Препараты железа:Rp.: Caps. Tenules 0,25D.td. № 30
S. По 1 капсуле 1 раз в день.
5.Гипотензивная терапия:Бета-адреноблакаторы:Rp.: Tab. Cordicet 0,04D.td. №30
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Селективные антагонисты кальция: Rp.: Tab. Cordafeni 0,03 D.td. № 30 S. 3 раза по 1 таблетке каждый день
Ингибиторы АПФ:
Rp.: Tab, Enalaprili 0,01
D.td. №30
S. 1 раз по 1 таблетке каждый день
Дневник.
20.10.05 Состояние удовлетворительное, положение активно, сознание ясное. Жалобы на умеренную головную боль, преимущественно в затылочной области. Кровотечений не было. Тоны сердца ритмичные, правильные. ЧСС - 68 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. АД = 150/60. Локально изменений нет. Лечение получает. Побочных эффектов в ходе проведения назначенной терапии не выявлено. Планируется ее продолжение.
21.10.05 Состояние удовлетворительное, положение активно, сознание ясное. Жалоб не предъявляет. Кровотечения не было. Тоны сердца ритмичные, правильные. ЧСС - 66 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Дыхание везикулярное. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. АД = 140/60. Локально изменений нет. Лечение получает. Побочных эффектов в ходе проведения назначенной терапии не выявлено. Планируется ее продолжение.
Предварительный диагноз. ОСНОВНОЙ: Носовое кровотечение на фоне гипертонического криза.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Гипертоническая болезнь II стадии, гипертрофия миокарда левого желудочка, ХСН Па стадии, ФК Н.
План обследования,
Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
Кал на я/г.
Рентген органов грудной лолости,
Биохимическое исследование крови: общий белок, сахар, мочевина, билирубин,холестерин, ПТИ, фибриноген.
Консультация терапевта
Консультация окулиста.
Результаты обследования.
1.Клинический анализ крови: количество эритроцитов - 3,8x10u г/л,
гемоглобин -139 г/л гематокрит - 41 % цветовой показатель —1,07 количество лейкоцитов - 8Дх109 г/л сегжнтоядерные нейтр. — 64 % палочкоядерные нейтр. - 5 % эозинофилы - I % базофилы - 0 % лимфоциты — 26 % моноциты - 4 % тромбоциты - 23Ох] О9 л СОЭ-8мм/ч
2.Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый
удельный вес - 1015 глюкоза — нет лейкоциты - 2-3 эритроциты - 0-1 цилиндры-нет
слизь - ++ ураты - + бактерии — нет эпителий - 2-3
3.Кал на я/г: отр.
4.Рентген органов грудной полости: увеличение левой границы сердца.
5.Биохимическое исследование крови: общий бедок, сахар, мочевина, билирубин,холестерин, ПТВ, фибриноген:
Общ. белок - 81,4 г/л Сахар - 6,7 ммоль/л Мочевина - 8,3 Билирубин Н. - 15,3 ммоль/л Холестерин - 6,8 моль/л ПТВ - 14" Фибриноген - 3,7 г/л
6.Консультация терапевта:
Заключение: Гипертоническая болезнь II стадии, очень высокий риск (риск 4), гипертрофия миокарда левого желудочка, ХСН На стадии, ФК II.
7.Консультация окулиста:
Заключение: очаговое сужение артерий сетчатки.

Похожие материалы:

История болезни: Eczema microbialis chronica, на фоне пиодермии

История болезни: Цирроз печени неуточненной этиологии. Синдром портальной гипертензии, декомпенсация. Кровотечение из расширенных вен пищевода ФОРАСА 2Б, асцит

История болезни: Депрессивный невроз на фоне органического заболевания головного мозга сосудистого генеза. Психоорганический синдром II стадия

История болезни: Язвенная болезнь 12-перстной кишки с локализацией в луковице в стадии стихающего обострения. Состоявшееся желудочно – кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия

История болезни: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз II половины беременности - водянка беременных на фоне анемии I ст