История болезни: Обострение хронического гнойного среднего отита. Обострение кохлеоневрита скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Обострение хронического гнойного среднего отита. Обострение кохлеоневрита

История болезни: Обострение хронического гнойного среднего отита. Обострение кохлеоневрита

Диагноз клинический:
Обострение хронического гнойного среднего отита. Обострение кохлеоневрита.

Дата добавления на сайт: 21 апреля 2024

Скачать работу 'Обострение хронического гнойного среднего отита. Обострение кохлеоневрита':

ДАННЫЕ РАСПРОСА БОЛЬНОГО
Общие сведения о больном:
ФИО:
Пол:
Возраст: (28.05.1946)
Национальность:
Место работы:
Место жительства:
Дата поступления в стационар: 25.06.05г.
Дата начала курации: 27.06.05
Дата окончания курации: 07.07.05
Дата выписки: 07.07.05
Диагноз направительный: обострение хронического гнойного среднего отита. Обострение кохлеоневрита.
Диагноз клинический: Обострение хронического гнойного среднего отита. Обострение кохлеоневрита.
27.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившиеся боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Жалобы:
Жалобы на сильные боли в ушах, больше слева, головокружения, гнойные зловонные выделения из ушей постоянного характера, снижение слуха.
Anamnesis morbi:
Больной себя считает около 1,5 месяца Лечилась по месту жительства без улучшения. Вредные привычки: отрицает.
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает, в контакт с инфекционными больными за последние 6 мес. не вступал.
Трансфузионный анамнез: гемотрансфузии не проводились.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Данные физических методов обследования.
Status praesensНаружный осмотр.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Положение активное. Выражение лица обычное.
Телосложение нормостеническое.
Кожные покровы нормальной окраски, чистые. Тургор кожи сохранен.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов бледно-розовые, чистые, отделяемого нет. Температура тела нормальная.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно.
Периферические лимфатические узлы увеличены.
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет. Пальпация и перкуссия костей безболезненная
Суставы не увеличены, ограничения пассивных и активных движений не отмечается, болезненности при ходьбе нет, в суставах плечевого пояса, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей нет.
Система органов дыхания
Тип дыхания смешанный. Дыхание везикулярное - 19 в минуту, через естественные дыхательные пути, хрипов нет. Участия вспомогательной дыхательной мускулатуры не отмечено.
Система органов кровообращения
АД=110/70. Пульс 72 уд/мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный.
Система органов пищеварения и гепатолиенальная система
Слизистая ротовой полости, склер бледно-розовая. Участки гиперпигментации, гирсутизм, печеночные «стигматы» не выявлены. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, безболезненный. Участвует в акте дыхания. Акт глотания не изменен.Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено, располагается по краю рёберной дуги. При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная. Поджелудочная железа, селезенка не пальпируется, что соответствует норме. Стул оформлен 1 раз в день, за последние 3-4 недели расстройства стула не было.
Система органов мочеотделения
Лицо телесной окраски. Пастозности, параорбитальных отеков, припухлости области почек нет.
Пальпация: Почки в положении стоя и лежа не пальпируются. Симптом Пастернацкого (симптом поколачивания) отрицателен с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Черепно-мозговые нервы: без особенностей.
Обоняние, вкус не изменены.
Глазные щели не изменены. Косоглазие, двоение, нистагм отсутствуют. Реакция зрачков на свет не изменена.
Слух в норме, вестибулярный аппарат без особенностей.
Мимическая мускулатура, глотание, движение языка не нарушены.
Речь, чтение, письмо обычные.
В позе Ромберга устойчив.
Нормальные рефлексы (корнеальный, глоточный), кожные и сухожильные рефлексы симметричные, выраженные
Патологические рефлексы отсутствуют.
Болезненность в паравертебральных точках отсутствует.
Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушены.
Дермографизм не выражен.
Менингеальные симптомы отсутствуют.
Эндокринная система
Вторичные половые признаки соответствуют возрасту и полу, патологического оволосения, изменений кожи нет. Щитовидная железа не пальпируется. Пальпация безболезненна. Глазные симптомы (Мари, Мебиуса, Штельвига, Кохера, Грефе) не выражены.
Status localis: ( лор статус)
Уши.
В слуховых проходахскудное гнойное отделяемое с ихорозным запахом, мацерация кожи слуховых проходов. Слева удалены ватные « сгнившие» шарики под барабанной перепонкой и мастаидальной полости мелки грануляции. Справа полость заполнена гнойно-эпителиоидной пробкой, после удаления которой – мацерация.
Ротоглотка. Небные дужки контурируются, розового цвета, небные миндалины не выходят за пределы небных дужек, лакуны не расширены. Патологического содержимого в лакунах нет. Поверхность миндалин гладкая. Задняя стенка глотки гиперемирована, суховата.Глоточный рефлекс сохранен.
Гортань. Регионарные лимфатические узлы глубокие шейные, преларингиальные, претрахеальные не пальпируются. Гортань правильной формы, пассивно подвижна, симптом хруста хрящей выражен. При ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, области черпаловидных хрящей, межчерпаловидного пространства и вестибулярных складок (ложных связок) гиперемирована, суховата. Голосовые складки, истинные голосовые связки: гипертрофированы. Надгортанник развернут в виде лепестка. Голосовые связки подвижные (при фонации), полностью смыкаются, голосовая щель широкая, подскладочное пространство свободное. Голос осиплый, дыхание свободное.
План обследования: ОАК, ОАМ, кровь на RW.
План лечения:
стол №15
амоксиклав 625 мг 1 таб 3 р/д
анальгин 50%-2,0 в/м при болях
никотинокая кислота 1%-2,0 на физ р-ре 20,0 в / в медленно 1 р/д
Супрастин 1,0 в/м на ночь
гипотиазид 50 мг утром 3 дня
27.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившиеся боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
28.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившиеся боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
Результаты ОАМ:
Показатель Норма Полученные результаты
Относительная плотность 1,008-1,026 1,019
рН 4,5-8,0 4,7 (слабо-кислая)
Эритроциты 0-2 0,1
Лейкоциты 0-6 1,3
Цвет мочи Соломенно-желтая Соломенно-желтый
Общий белок 65-85 г/л 0г/л
Цилиндры - -
Эпителий плоский - 1
Слизь - 1
Результаты ОАК:
Er 4,8 х 1012
Hb 146
ЦП 0,9
Лейкоциты 4,3 х 109
Эозинофилы2
Нейтрофилы 1
Палочкоядерные2
Сегментоядерные 61
Лимфоциты 32
Моноциты 11
СОЭ 16
29.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившиеся боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
30.06.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившиеся боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
3.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившиеся боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха, но отмечает улучшение, уменьшение гнойного выделяемого с ихорозным запахом. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.

4.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на усилившиеся боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха, но отмечает улучшение, уменьшение гнойного выделяемого с ихорозным запахом. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
5.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха, но отмечает улучшение, уменьшение гнойного выделяемого с ихорозным запахом. Также отмечает уменьшение болей в ушах, уменьшение головокружений. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
6.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха, но отмечает улучшение, уменьшение гнойного выделяемого с ихорозным запахом. Также отмечает уменьшение болей в ушах, уменьшение головокружений. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.
7.07.05 Общее состояние удовлетворительное. Жалобы боли в ушах , ухудшение слуха на оба уха, но отмечает улучшение, уменьшение гнойного выделяемого с ихорозным запахом. Также отмечает уменьшение болей в ушах, уменьшение головокружений. Кожные покровы нормальной окраски, умеренной влажности. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД = 18 в мин. Температура =36,50. АД = 130/75. ЧСС = 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.

Учебные метериалы

Прочие разделы