История болезни: Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа

История болезни: Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа

Клинический диагноз:
Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа':

владивостокский государственный медицинский
университет
Кафедра оториноларингологии
Зав.кафедры:
д.м.н., профессор Обыденников Г.Т.
Преподаватель:
Ассистент Фомина С.Л.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО:, 14 лет.
Диагноз: Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа.
Выполнил: ст. 506 группы
Леч. Фак.,
Фильчиков И.П.
Владивосток 2005г.
ПАСПОРТНАЯЧАСТЬ
Ф.И.О.
Возраст: 14 лет
Место жительства: город Владивосток Профессия: школьница
Дата госпитализации: 27.12. 2005 г.
STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS
Жалобы: на постоянные, интенсивные боли в области проекции правого наружного слухового прохода, зуд, нарушение сна и аппетита, снижение слуха справа, шум в ушах, на головную боль, слабость и повышение температуры тела до 37,9°С.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 22.12.05, когда впервые вечером почувствовала ноющие боли в области проекции правого слухового прохода, заложенность носа. Отметила повышение температуры тела до 37,5 и начинающуюся головную боль. Начало заболевания связывает с переохлаждением. В дальнейшем самочувствие ухудшалось: боли в области проекции правого слухового прохода стали постоянными, стали усиливаться при выходе на улицу, появилась слабость, разбитость. Родители доставили девушку в ГКБ 1 в оториноларингоскопическое отделение.
ANAMNESIS VITAE
Родилась в 1991 году в городе Владивостоке. Единственный ребенок в семье. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. В школе учится хорошо. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с родителями. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Детские инфекции. Операции отрицает. Частые ОРВИ.
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Наследственный анамнез не отягощен.
ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Аллергические реакции на пищевые продукты не отмечает. Аллергии на медицинские препараты нет.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога лечилась 5 недели назад, инъекции не производились, за пределы города не выезжала и контакта с инфекционными больными не имела.
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
ОБЩИЙ ОСМОТР
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, нормостеническое. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 2,0 см. Видимые слизистые розовые, влажные, чистые. Пульс 79 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм.рт.ст. Частота дыхания 20/мин. Температура тела нормальная. Все группы лимфатических узлов не уве-личины. Мышечная система развита умерена. Тонус мышц нормальный. Деформации костей нет. Суставы обычной конфигурации, при пальпации безболезненны.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клетка нормостенической формы, западений, выбуханий нет. Эпигастральный угол 90 градусов. Дыхание грудного типа, ритмичное, средней глубины с частотой 18 дыхательных экскурсий в минуту. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет. При пальпации грудная клетка эластична, при ориентировочной и точной пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре область сердца без видимых изменений, сердечный горб отсутствует, верхушечный толчок не виден. При пальпации сердечный толчок не определяется, верхушечный толчок определяется в положении стоя на выдохе на 1.5 см кнутри от левой среденеключиной линии в 5 межреберье. Верхушечный толчок низкий, средней силы, резистентный, ограниченный, площадь 1 см. При перкуссии границы относительной сердечной тупости в норме. При перкуссии границы абсолютной сердечной тупости в норме. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные. При пальпации лучевой артерии пульс синхронный на обеих руках, одинаковый по величине, ритмичный, с частотой 74 удара в минуту, нормальный по наполнению, напряжению и величине, обычный по форме. АД 110/70.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Глотание свободное, безболезненное. При осмотре живот округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации, перистальтики нет. Расширений вен брюшной стенки и видимой на глаз пульсации в околопупочной области нет. Кожа живота чистая, рубцов нет. Живот участвует в акте дыхания. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения прямых мышц живота нет. Размеры печени по Курлову в норме. Стул регулярный 1 раз в день.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет. При перкуссии с обеих сторон симптом Пастернацкого отрицателен. При поверхностной пальпации болезненность не определяется. Почки не пальпируются. Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Больноя сдержана, к окружающему миру относится с интересом, способность сосредоточения сохранена, общителен, ориентируется во времени и пространстве, не страдает бессонницей, голово-
кружений, обмороков нет, галлюцинаций, навязчивых идей нет. Патологических рефлексов нет. Болевая и температурная чувствительность сохранены. Зрение в норме, нарушений вкуса нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
1клинический анализ крови
2общий анализ мочи
мазок со слизистой
анализ крови на RW, ЭДС
рентгенографическое исследование.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови.
Эритроциты- 4,18хЮА12/л НЬ- 123 г/л
Цвет, показатель- 0,95 Лейкоциты- 12.7x10л9/л
Палочкоядерные- 1%
сегментоядерные- 57%
Лимфоцитов- 30%
Моноцитов- 2% СОЭ- 18 мм/ч
Анализ мочи.
Цвет желтыйБелок 0,033 г/л
Прозрачность слабо-мутная Сахар 0Реакция кислаяУробилин (-)
Уд. вес 1,026Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1 -3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения RW, ЭДС отрицательны
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больной: на постоянные, интенсивные боли в области проекции правого слухового прохода, зуд, нарушение сна и аппетита, снижение слуха правого уха, шум в ушах, на головную боль, на слабость и повышение температуры тела до 37,8°С; учитывая анамнез заболевания: острое развитие всех симптомов, длительное переохлаждение; данные объективного исследования выявленные при отоскопии: кожа слухового прохода справа гиперемирована и утолщена, слуховой проход сужен, барабанная перепонка отечна; данных клинического анализа крови - выявления лейкоцитоза; - мы можем говорить об остром диффузном отите наружного слухового прохода справа.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Острый диффузный отит наружного слухового прохода, справа можно дифференцировать с заболеванием среднего уха (отит) и с фурункулом слухового прохода. Основной симптоматикой фурункула является - локальная боль, гнойное выделения из слухового хода, при отоскопии видны стержень или корочка, откуда поступает гной. Отит среднего уха – характерно заложенность уха, понижение слуха. При отоскопии барабанная перепонка резко втянута, тусклая. Ее контуры определяются нечетко.
ЛЕЧЕНИЕ
1 .Режим общий. 2. Диета №15.
3.Местное лечение (применения мазей, масел, антисептиков и др.).
Rp.: Acidi borici - 0,3
Spiritus aethylici 70 - 10,0
M.D.S. По 5 капель 3 раза в день в ухо.
Rp.:Ung. Hyoxysoni - 20,0
D.S. Смазывать стенки наружного слухового прохода 2 раза в день.
Rp.:Sol.Dioxydini 1% - 10,0
D.t.d. N 10 in amp.
Для промывания уха.
4.Назначение антибактериальной терапии, так как есть воспалительный процесс.
Rp.: "Cefotaxim" 1,0
D.td.N. 10
S. Содержимое флакона растворить в 5 мл физиологического раствора, вводить внутримышечно 3 раза в сутки.
5.Физиотерапевтическое воздействия (УВЧ, ультрафиолетовое облучение).
РЕКОМЕНДАЦИИ БОЛЬНОМУ
Лечение всех хронических очагов инфекции. Закаливание организма и профилактика инфекционных заболеваний. Прием поливитаминов. Полное восстановление работоспособности возможно, при исключении переохлаждения.
Литература, использованная при написании истории болезни.
М.Д. Машковский, Лекарственные средства, Харьков, 1997.
Методические указания к практическим занятиям по оторинолярингологии для студентов медицинских институтов, Ленинград, 1981.
В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Оториноларингология, М., 1997.
И.Б. Солдатов, Лекции по оториноларингологии. М., 1990.
Диагностический справочник терапевта, под редакцией Ч.А. Чиркина, Минск, 1993.

Учебные метериалы

Прочие разделы