История болезни: Острый гнойный средний отит AS скачать бесплатно

Главная страница >> История болезни >> Оториноларингология >> Острый гнойный средний отит AS

История болезни: Острый гнойный средний отит AS

Клинический диагноз:
Основной: Острый гнойный средний отит AS.

Дата добавления на сайт: 11 октября 2024

Скачать работу 'Острый гнойный средний отит AS':

Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Владивостокский Государственный Медицинский Университет
Кафедра оториноларингологии
Зав. кафедрой: проф.Обыденников
Преподаватель: асс. Шарапова А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз:
Основной: Острый гнойный средний отит AS.
Сопутствующий: не выявлен.
Осложнения: не выявлены.
Выполнил: студент 502 гр. ЛФ
Гах Р.В.
Владивосток 2002
Паспортная часть
Ф.И.О.
Возраст 40лет
Национальность: русский
Место работы и должность: охранник на автостоянке
Дом. адрес: ул. Луговая, 48-42
Дата поступления: 23.12.2002, планово
Жалобы больного.
Предъявляет жалобы на боли в левом ухе стреляющего, пульсирующего характера сопровождающиеся сильными шумами. Отделение гноя из левого уха. Т 38,2º С. Снижение слуха.
Анамнез заболевания.
Больным себя считает с 10.12.2002, когда после перенесенного переохлаждения начались стреляющие боли в ушах. Обращался в поликлинику по месту жительства, но на прием к врачу попал только через 2 недели из-за отсутствия талонов. Все это время лечился самостоятельно и безрезультатно, поэтому к моменту осмотра заболевание приобрело запущенный характер и больной был госпитализирован в ЛОР отделение ГКБ №1 для проведения адекватной терапии.
Анамнез жизни
Родился 24.08.1962 в Уссурийске первым ребенком по счету. Развивался в соответствии с полом и возрастом. Жилищно-бытовые условия хорошие, питание регулярное. ОРЗ 1-2 раза в год.
Детские инфекции (ветряная оспа, корь, коклюш) отрицает.
Болезнь Боткина, туберкулез, сифилис отрицает.
Травмы, операции не переносил.
Наследственность: не отягощена.
Привычные интоксикации: курение 5-6 сигарет в день, алкоголь в умеренных количествах, употребление наркотических веществ отрицает.
Аллергологический анамнез неотягощен.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекционными больными последние 2 недели не состоял, укусы грызунов отрицает.
Объективное исследование.
Общий осмотр Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Походка свободная. Рост 170см, вес 63 кг, температура при поступлении 37,3 0С.
Кожный покров. Кожный покров бледно-розового цвета, чистый, умеренной влажности, эластичный. Пигментация, депигментация не обнаружена.
Снижение чувствительности кожи кистей и стоп не выявлено.
Подкожно-жировая клетчатка. Развита умеренно. Толщина кожной складки ниже пупка составляет 2 см.
Лимфатические узлы. Пальпируются подчелюстные, околоушные лимфоузлы. Они мягко-эластичной консистенции, подвижные, не спаянные с кожей и подкожно-жировой клетчатки, безболезненные. Остальные группы лимфоузлов не пальпируются.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр области сердца. Сердечный горб, сердечный толчок и наличие других патологических пульсаций при осмотре не обнаружено.
Пальпация. Верхушечный толчок локализован в V межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Площадь около 2 см, умеренной высоты и нормальной силы. Сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» не выявлены.
Перкуссия. Границы относительной тупости: правая граница относительной тупости находится в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя - в III межреберье между грудинной и окологрудинной линиями слева от грудины; левая- в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Поперечник сердца 12 см.
Аускультация. Во всех точках аускультации регистрируется 2 тона и 2 паузы. Тоны ритмичны, шумов нет, ЧСС 70 в минуту.
Органы дыхания.
Hoc: дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.
Обоняние не изменено.
Грудная клетка.
Нормостеническая форма грудной клетки.
Обе половины грудины симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, обычной глубины. Число дыхательных движений в минуту 18.
Перкуторный звук легочный, по всем топографическим областям и линиям поводится равномерно с обеих сторон.
Топографическая перкуссия. Границы легких по всем топографическим линиям в пределах нормы.
Аускультация легких. При проведении сравнительной аускультации по топографическим линиям дыхание везикулярное. Побочные дыхательные шумы не выявлены.

Органы пищеварения.
Слизистые бледно-розового цвета. Десны без изъязвлений и кровоточивости. Язык сухой, без налета. Миндалины не увеличены, гнойных процессов в лакунах нет.
Живот нормальной конфигурации, участвует в акте дыхания, Видимая перистальтика кишечника не определяется. Видна пульсация брюшной аорты.
Тонус брюшных мышц нормальный.

Размеры печени по Курлову –10 х 9 х 7 см.
Пальпируется нижний край печени плотно-эластичной консистенции.
Органы мочевыделенияПри осмотре области поясницы патологических изменений не обнаружено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, регулярное, безболезненное.
Дополнительные методы исследования.
План обследования:
Клинический анализ крови.
Общий анализ мочи.
ЭДС
Кал на яйца глистов
Исследование крови на сахар
6.Ренгенография височной кости
7. Пороговая тональная аудиомеирия в обычном и расширенном диапазоне частот.
Результаты обследования:
Клинический анализ крови:
Hb –135г/л
ЦП – 0,9
Эритроциты: 4 x 1012/л
Лейкоциты: 9,2 x 109/л
палочкоядерные – 10 %
сегментоядерные –52 %
лимфоциты – 30 %
моноциты –8 %
СОЭ – 18 мм/ч
Тромбоциты 200 x 109/л
Общий анализ мочи от 2.09.2002:
Количество мочи – 100 мл
Удельный вес – 1017
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: полная
Реакция: кислая
Белок – нет
Сахар – нет
Эритроциты – единичные
Лейкоциты –2-3 в поле зрения
Анализ крови на ЭДС– отрицательно
Кал на яйца гельминтов: я/г не обнаружены
Обоснование диагноза.

На основании жалоб больного (на боли в левом ухе стреляющего, пульсирующего характера сопровождающиеся сильными шумами, отделение гноя из левого уха), данных анамнеза (перенесенное переохлаждение, повышение температуры до 38,2), данных объективного обследования (гиперемия барабанной перепонки, наличие в ней отверстия, следы гноя в наружном слуховом проходе, понижение слуха по типу нарушения звукопроведения) и дополнительных методов (повышение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, нарушение звукопроведения в левом ухе по данным аудиометрии) можно выставить следующий клинический диагноз: острый гнойный средний отит AS.
План лечения.
1.Режим домашний, диета №15.
2.Для улучшения дренажной функции слуховой трубы сосудосуживающие препараты (нафтизин).
3.Антибиотики (тетрациклин, пенициллин, олететрин, эритромицин).
4.Жаропонижающие (аспирин, парацетамол).
5.Поливитамины.
6.Местно – согревающие компрессы.
7.Физиотерапия (УВЧ, СВЧ).

Лечение данного больного.
Режим домашний, диета №15.
Sol. Naphthyzini 0,1% 10,0 ml по 5 капель в каждую ноздрю 3 раза.
Tab. Tetracyclini et Nystatini obductae по 2 таблетки 4 раза.
Tab. Paracetamoli 0,2 по 1 таблетке 3 раза.
Tab. "Theravit" По 1т утром до еды
УВЧ на область уха 8 процедур.

Учебные метериалы

Прочие разделы