Схема истории болезни: Схема написания Истории болезни на кафедре ЛОР-болезней
Схема написания Истории болезни на кафедре ЛОР-болезней
Дата добавления на сайт: 30 марта 2024
Схема написания Истории болезни на кафедре ЛОР-болезней
Фамилия, имя, отчество больного, возраст.
Место работы, профессия.
Место жительства.
Дата обращения в стационар, поликлинику.
Диагноз при поступлении.
Жалобы больного (детально).
Анамнез заболевания (общий, аллергологический, специфические заболевания, профессиональные вредности, ЛОР-болезни).
История настоящего заболевания (начало, причины, течение, терапия).
ЛОР-статус:
Нос: наружный осмотр, пальпация наружного носа и области околоносовых пазух.
Риноскопия: преддверие носа, перегородка, цвет слизистой оболочки, состояние носовых ходов, носовых раковин, характер отделяемого и его локализация. Носовое дыхание, обоняние.
Глотка. Полость рта; состояние слизистой оболочки, зубов. Ротовая часть глотки (фарингоскопия): мягкое небо, небные дужки, небные миндалины - величина, цвет, консистенция, треугольная складка, лакуны и их содержимое при надавливании на область передних дужек, налеты. Состояние слизистой оболочки задней стенки глотки. Шейные лимфатические узлы. Носовая часть глотки (задняя риноскопия): свод носовой части глотки, состояние хоан, глоточной миндалины, устьев слуховых труб.
Гортанная часть глотки (гипофарингоскопия); состояние язычной миндалины, валлекул, надгортанника, грушевидных синусов.
Гортань - голос, дыхание: наружный осмотр, состояние хрящей гортани, их смещаемость, симптом крепитации. Непрямая ларингоскопия - состояние черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, черпало-надгортанных складок, преддверных и голосовых складок, цвет, симметричность движений, степень подвижности, ширина голосовой щели, смыкание при фонации. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи.
Уши (правое и левое отдельно); состояние ушной раковины, области сосцевидного отростка. Ширина наружного слухового прохода, барабанная перепонка - опознавательные пункты, цвет. Отделяемое - характер. Перфорация перепонки - место, размеры. Полипы, грануляции, проходимость слуховых труб.
Слуховой паспорт
| Правое ухо | Показатель | Левое ухо |
| + – | Шум в ухе | + – |
| С 6 метров | Шепотная речь | С 6 метров |
| Разговорная речь | ||
| Громкая речь | ||
| Крик | ||
| Опыт Вебера | ||
| Пол – Отр | Опыт Ринне | Пол – Отр |
| Укор – Удл | Опыт Швабаха | Укор – Удл |
| Пол – Отр | Опыт Желе | Пол – Отр |
| Пол – Отр | Опыт Федерике | Пол – Отр |
| Звукопроводимость | ||
| 60 сек | С128 воздушная | 60 сек |
| 30 сек | С128 тканевая | 30 сек |
| 30 сек | С2048 воздушная | 30 сек |
Заключение о состоянии звукового анализатора:
Вестибулометрия:
Характер головокружения.
Спонтанный нистагм (+) (-), его характеристика.
Спонтанное отклонение рук.
Пальценосовая проба.
Пальце-пальцевая проба.
Устойчивость в позе Ромберга.
Проба на адиадохокинез.
Прямая походка.
Фланговая походка.
Фистульная проба. Заключение о состоянии вестибулярной функции.
Дополнительные исследования (рентгенологическое, лабораторное).
Диагноз и его обоснование.
Дифференциальный диагноз.
План печения, рецептура, описание операции.
Приложение к схеме написания Истории болезни на кафедре ЛОР-болезней
Фамилия И.О. ________________________ И/Б № _______________ Б/Лист __________________
Жалобы:
История заболевания:
История жизни (сопутствующие заболевания, аллергия, СПИД):
Общее состояние:
Состояние ЛОР-органов:
Исследование слуха
АДш.р.АС
р.р.
громкая речь
о. Вебера
о. Федеричи
о. Ринне
о. Желле
В.К.С128В.К.
С512
С2048
Исследование вестибулярного аппарата
Спонтанная субъективная и объективная вестибулярная симптоматика ________________
_________________________________________
Головокружение ___________________________
Тошнота, рвота, равновесие _________________
Спонтанный нистагм _______________________
Пальце-пальцевая проба ____________________
Поза Ромберга ____________________________
Адиадохокинез ____________________________
Прессорная проба _________________________
Диагноз:
План обследования и лечения
Лечащий врач:Зав. отделения: