История болезни: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение

Клинический диагноз:
Основной: Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение.
Сопутствующие: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, глистная инвазия Enterobius vermicularis.

Дата добавления на сайт: 10 марта 2024

Скачать работу 'Описторхоз, хроническая фаза, клинически выраженное течение':

Фамилия, имя, отчество: __________
Возраст ребенка: 13 лет (18.08.86г.)
Поступил 21.12.99г.,
Домашний адрес: ___________________
Посещает школу № 64
Кем направлен: Детская поликлиника №7.
Диагноз направившего учреждения: Описторхоз, ДЖВП по гипотоническому типу.
Предварительный диагноз: Описторхоз, глистная инвазия, ДЖВП по гипотоническому типу, хронический гастродуоденит.
Заключительный диагноз:
Основное заболевание: долихосигмаОсложнения:
Сопутствующие болезни:
Жалобы при поступлении: На периодические боли в правой боковой области живота и правом подреберье, имеющие ноющий характер и возникающие через 15-20 минут после приёма жирной пищи; на возникающую при болевых приступах тошноту иногда сопровождающуюся однократной или многократной рвотой.
Жалобы на момент курации: на момент курации жалоб не предъявляет.
Анамнез заболевания:
Считает себя больным в течение последних 2 – 2.5 лет. Развитие заболевания было постепенным. Примерно 2 года назад отметил первые симптомы заболевания – кратковременные боли в парвом подреберье возникшие после приёма жирных котлет, боли не сопровождались тошнотой и рвотой, возникали после приёма жирной пищи не каждый раз, поначалу больной не обращал на них большого внимания. В течение первого года от начала заболевания отмечал подобные болевые приступы неоднократно, при этом они стали время от времени сопровождаться приступами тошноты, параллельно стали возникать боли по ходу восходящей ободочной кишки (в правой боковой области живота). Боли , как правило возникали через 15-20 минут после приёма пищи и продолжались не более 20-25 минут, после чего самостоятельно проходили, условием для купирования боли был покой, никаких медикаментозных средств больной не применял. При возникновении болевых приступов после приёма жирной пищи они были достоверно продолжительнее и выраженнее, если им предшедствовала интенсивная физическая нагрузка. Периодов учащения или урежения болевых приступов за время, прошедшее от начала заболевания больной не отмечал, цикличности заболевания или сезонности его за весь период течения заболевания больной так же не отмечал. В течение последнего года наблюдается постепенное учащение болевых приступов, теперь они возникают в ответ на каждый эпизод приёма пищи, постоянно сопровождаются тошнотой, стали более длительными – по 30-40 минут, однако, как и прежде больной не применял никаких средств для купирования приступов и за медицинской помощью не обращался. В последние полгода больной отмечает некоторое снижение аппетита. В ноябре 1999года после приёма жирной пищи возник длительный болевой приступ в правом подреберье и по ходу восходящей ободочной кишки, продолжавшийся в течение нескольких часов и сопровождавшийся интенсивной тошнотой и многократной рвотой (не меннее 4 раз), приносившей больному некоторое облегчение (несколько уменьшалась после рвоты тошнота). При данном приступе отсутствовали признаки интоксикации и не отмечалось повышения температуры тела. По поводу данного приступа больной обратился за медицинской помощью, был госпитализирован под наблюдение в хирургический стационар 2 ГКБ, где провёл неполные сутки. В хирургическом стационаре болевой приступ самостоятельно купировался, данных за острую хирургическую патологию выявлено не было, больному рекомендовано было обратится за медицинской помощью в участковую поликлинику. В участковой поликлинике №7, куда больной обратился в ноябре месяце настоящего года на основании проведённого обследования (в кале были обнаружены яйца описторха и Enterobius vermicularis) был выставлен диагноз – описторхоз, ДЖВП по гипотоническому типу, хронический гастродуоденит; было дано направление в 1ГКДБ для уточнения диагноза и прохождения стационнарного лечения по данным заболеваниям. По данному направлению больной обратился в стационар не сразу. За период последнего месяца больной несколько раз отмечал боли в правом подреберье, сопровождавшиеся тошнотой и решил всё таки обратится в стационар 1 ГДКБ, куда и был госпитализирован 21 декабря 1999года. За период с момента госпитализации до момента курации отмечалось улучшение состояния, больной перестал предъявлять жалобы на боли, что можно связать с проводимым лечением и исключением из пищи жареных, жирных, острых и богатых экстрактивными веществами блюд, назначением лечебной диеты.
Анамнез жизни:
1.Ранний анамнез:
Во время настоящей беременности мать больного работала в управлении Тюменьхлебопродукции на должности товароведа – экспедитора. Данных о наличии на данном месте работы вредностей, которые могли повлиять на ход беременности иродолв нет. Данная беременность была 4 по счёту, желанной, но непланированной. Предидущие беременности: первая закончилась срочными родами, вторая и третья – закончились искусственными медицинскими абортами. Во время береммености мать страдала поздним гестозом лёгкой степени, который выражался в повышении артериального давления, прочих заболеваний у матери во время данной беременности не было. Данных о применяемых медикаментах во время беременности нет. Питание матери во время беременности было полноценным, сбалансированным, соответствующим рекомендациям врача женской консультации.
Настоящая беременность закончилась срочными родами в 39 недель, без применения родостимуляции и каких либо методов родовспоможения и акушерских пособий; родился ребёнок 4100 гр. весом и длиной тела 53 сантиметра, закричал в родах сразу же, по шкале Апгар – 8 баллов, через 5 минут – 9 баллов. К груди приложен на 2 сутки, сосал активно.
Период новорожденности протекал гладко. Физиологическая убыль веса составила 3,5% ( 4100-3950 граммов), остаток пупочного кольца отпал на 3 сутки в роддоме, ранка зажила без нагноения. Физиологическая желтуха в период новорожденности не отмечалась. Гнойничков и воспаления грудных желез у матери не было. Ребёнок был выписан с матерью из роддома на 5 сутки с весом 3950 граммов, ростом 53 сантиметра, окружностью головы 36 сантиметров.
На грудном вскармливании находился до возраста 1 года, прикормы и коррекция питания вводились своевременно и в соответствии с рекомендациями врача-педиатра.
В физическом и психомоторном развитии ребёнка на 1 году жизни особенностей не отмечалось. Вес в первый месяц – 5800 граммов, во второй месяц – 8000, в третий месяц – 9400 граммов; набирал массу тела быстрее нормальных темпов. Сидеть начал в 4 месяца, говорить в 9 месяцев, ходить в 1 год, запас слов к году – 9-12 слов. Первые зубы прорезались в 5 месяцев, в 1 год 5 месяцев – 12 зубов.
Умственное и физическое развитие ребёнка после 1 года – без особенностей, в срок. Проявлений рахита, спазмофилии, диатезов в раннем анамнезе не отмечались. На первом году жизни ребёнок страдал редкими ОРЗ (2 раза), проявлявшимися повышением температуры до субфебрильных цифр, насморком.
После 1 года жизни – ОРВИ с повышением температуры тела до субфебрильных и фебрильных цифр, насморком, кащлем, фарингитом, однократно – пневмония. До настоящего времени страдал нечастыми ОРВИ (не более 2 раз в год), в возрасте 5 лет перенёс грипп (сопровождался фебрильной температурой, фарингитом, кашлем, симптомами интоксикации – около 10 суток); в возрасте 6 лет – перенёс первый эпизод простого пузырькового лишая, который с тех пор проявляется время от времени при ослаблении защитных резервов организма (при переохлаждении, утомлении, сопутствует респираторным заболеваниям). В начале ноября 1999 года перенёс гнойный ринит, тубоотит; по поводу данного заболевания лечился амбулаторно по месту жительства (гипосенсибилизация, витамины, физиолечение – УВЧ 12 сеансов). Наблюдается невропатологом по поводу резидуально-органических поражений ЦНС, неврозоподобного синдрома.
Прививки:
БЦЖ – в возрасте 4 суток (22.08.86), дозой 0.05 мл; реакция после прививки – в 1 месц папула диаметром 5 мм, в 2 месяца – корочка, в три месяца – рубчик диаметром 6 мм. Ревакцинация проводилась в возрасте 7 лет, реакция на ревакцинацию – образование папулы и корочки.
АКДС – первая прививка 18.11.86 в дозе 0.5,
вторая прививка 6.1.87 в дозе 0.5,
третья прививка 24.02.87 в дозе 0.5.
Аллергической реакции на прививку не отмечалось.
Вакцинация против полиомиелита –
первая прививка 18.11.86 ,
вторая прививка 6.01.87,
третья прививка 24.02.87.
Аллергической реакции на вакцинацию не отмечалось.
Туберкулиновая проба от 31.08.87 – реакция отрицательная, в дальнейшем проведение туберкулиновой пробы – регулярное (1 раз в год), реакция отрицательная.
Наследственный анамнез:
Родственники Возраст Профессия, место работы Состояние здоровья
Мать 41 год Водитель, ТУХП Здорова
Отец 41 год Бухгалтер,ТУХПЗдоров
Бабушка 60 лет Не работает Гипертоническая болезнь
Дедушка 60 лет Не работает Нет данных

Данных о состоянии здоровья прочих родственников нет, больной их дать не может.
Аллергических реакций на какие либо пищевые продукты, запахи, технические средства, животных, растения, лекарственные средства больной не отмечал.
Эпидемиологический анамнез:
На протяжении жизни больной не находился в контакте с больными либо носителями, страдающими туберкулёзом, сифилисом, полиомиелитом. Употребляет сырую воду, часто ест немытые или недостаточно хорошо мытые овощи или фрукты; до недавнего времени охотно употреблял речную рыбу, в том числе опасных по описторхозу сортов и при этом недостаточно хорошо обработанную. Практически каждое лето выезжает в деревню к родным бабушке и дедушке, где употребляет немытые овощи и фрукты, ест недостаточно хорошо проваренную уху из речной рыбы, бывали эпизоды, когда пил воду из открытых водоёмов. Жильё в деревне неблагоустроено, вода – из колодца.
Социально-бытовой анамнез:
К указаниям врача родители относятся внимательно, стараются их исполнять. Отношения родителей к ребёнку хорошие, с пониманием, ребёнок уважает своих родителей. Семейные конфликты в семье бывают, но они носят эпизодический, кратковременный характер и не вызваны серьёзными причинами. Выраженные вредные привычки и асоциальное поведение у членов семьи больного отсутствуют, отец умеренно курит. Условия жизни хорошие, больной проживает со своими родителями и старшим братом в благоустроенной 2 коинатной квартире в многоквартирном доме со всеми удобствами. Жилищный микроклимат в квартире хороший, квартира имеет улучшенную современную планировку, удобна для проживания. Отдельной комнаты больной не имеет, проживает в одной комнате со старшим братом, с которым у него хорошие отношения. Предметами ухода, гигиены, предметами для организации досуга больной в семье обеспечен хорошо, одевается по сезону, соответственно погоде. За личной гигиеной больной следит, моется 2-3 раза в неделю, гигиенические мероприятия осуществляет ежедневно. На свежем воздухе бывает ежедневно, по несколько часов – проводит время со сверстниками. Основного воспитателя ребёнка в семье выделить нельзя, его воспитанием занимаются в равной степени мать и отец, бабушка и дедушка имеют отношение к его воспитанию только в летний сезон. В воспитании ребёнка упущений и нарушений нет, родители контролируют в допустимых пределах социальную жизнь ребёнка, круг его друзей и сферу интересов, внимательно следят за его обучением в школе.
Режим жизни ребёнка определяется обучением в школе, учится ребёнок с первой учебной смены, утром встаёт в одно и то же время, принимает лёгкий но достаточный завтрак. В школе находится приблизительно до13.00, после возвращения из школы обедает, далее занимается своим досугом, ужинает и обедает не всегда регулярно, что связано с достаточно длительными прогулками на улице. Школьные домашние задания выполняет чаще в вечернее время, тратит на них в среднем около 45 минут времени. Иногда после школьных занятий спит по 2-3 часа. Ночной сон по 7-9 часов, спать ложится в различное время от 22.00 до 01.00. Учебная и общественная нагрузка в школе – небольшая, бытовые нагрузки в семье – умеренные, направлены на самообслуживание. Спортом занимается но не злоупотребляет (дворовои футбол и прочее), кинопрограммы, фильмы смотрит регулярно, интересуется ими, но в разумной степени. Питание ребёнка в настоящее время регулярное, рацион разнообразный, в рационе преобладают белковые продукты – мясо, достаточно много употребляет картофеля, в последнее время старается меньше употреблять жаренного и жирного, которое раньше любил. Режим питания не всегда регулярный, но чаще – регулярный, питание чаще всего –3 разовое.
В настоящее время больной учится в средней школе №64 в седьмом классе, к условиям школьной и общественной жизни адаптирован, по учёбе успевает удовлетворительно и хорошо, от прочих учеников в успеваемости не отстаёт. Со сверстниками и однокласниками отношения хорошие, ребёнок общителен, имеет достаточно много друзей, общается с ними легко, асоциального поведения не проявляет. Конфликты в школе бывают периодически, не имеют патологического характера. На замечания и плохие оценки, равно как и на прочие неприятности реагирует адекватно, хотя и не всегда хорошо, старается не придавать неудачам слишком большого значения, хотя иногда бывает раздражён. В целом эмоциональный фон при общении ровный.
Таким образом, стоит сделать вывод о наличие в качестве факторов риска частого употребления в недавнем прошлом речной рыбы, употребления немытых овощей и фруктов, эпизодических нарушений режима питания, некоторого дисбаланса в рационе в пользу жиросодержащих и белковосодержащих продуктов; употребление сырой воды из колодцев во время ежегодного отдыха в деревне. Так же неблагоприятным фактором является наследственная отягощённость по гипертонической болезни.
Объективное иссследование:
Общее состояние больного удовлетворительное, сознание полное, выражение лица спокойное, адекватное обстановке. Цвет лица умеренно смуглый, взгляд живой. При общении адекватен, общителен, в контакт вступает хорошо, на поставленные вопросы отвечает точно и вразумительно, хотя и кратко, вопросы понимает полностью. Отношение к факту осмотра понимающее и спокойное.
Телосложение больного правильное, умеренное, соответствует возрасту и полу. Конституциональный тип – нормостенический, генетических стигм при осмотре не обнаруживается.
Оценка физического развития:
Исследуемые параметры На момент курацииДолжные по формулам % отклонения Центильная оценка
Вес 53 кг 45 кг 117% Рост 169 см 155 см 109% Окружность головы 55,5 см 54.8 см 101% Окружность гр.клетки74 см 72 см 103% Вывод: физическое развитие ребёнка соответствует возрасту, параметры физического развития несколько выше должных по формулам, но соответствуют физиологическим пределам при оценке развития по центильным таблицам.
Кожные покровы смугло-розовой окраски, умеренно влажные, без сыпей. Отёки отсутствуют. Кожные покровы эластичны, тургор не снижен. Оволосение соответственно полу и возрасту. Видимые слизистые оболочки розового цвета, влажные, без эрозий, явз и сыпей, кровоизлияний.
Подкожно – жировой слой хорошо развит. Распределение подкожного жира равномерное, пропорции распределения соответствуют полу и возрасту. Толщина жировой складки на уровне 2 ребра – 0.5 см , на уровне пупка – 1 см, на внутренней поверхности бёдер – 1см, на наружной стороне плеча – 0.5 см. Лимфатические узлы – подключичные, подмышечные, паховые, заднешейные, переднешейные и узлы Зоргиуса не пальпируются. Подчелюстные узлы пальпируются в виде эластичных образований 0.5 см размером, подвижных, безболезненных и не спаянных с окружающими тканями. Щитовидная железа не пальпируется, проекция щитовидной железы при пальпации – безболезненна. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Мышечная система нормальной степени развития, мышечная сила нормальная, симметричная в симметричных группах мышц, атрофий мышц нет.
Костная система развита пропорционально, при пальпации костей поверхность ровная, без остеофитов, при перкуссии по трубчатым и плоским костям болезненности нет. Деформаций отдельных костей нет. Грудная клетка по форме соответствует нормостенической конституции, левое плечо несколько выше правого, в грудном отделе позвоночника – сколиотическое искривление влево. Конечности пропорциональны, при пальпации безболезненны.
При исследовании органов дыхания:
Носовое дыхание свободное, тип дыхания смешанный. Дыхание удовлетворительной глубины, ритмично, ЧДД 18 в минуту. Обе половины грудной клетки симметрично учавствуют в акте дыхания, вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не учавствует, дыхание осуществляется за счёт диафрагмы и мышц брюшного пресса. Надключичные пространства не выбухают, лопатки прелегают к туловищу. Эпигастральный угол приближается к прямому. При пальпации грудная клетка эластична в передне-заднем и боковом направлениях, межреберные промежутки эластичны, безболезненны. Рёбра ,грудина, лопатки при пальпации безболезнены. При пальпации болевых точек по ходу межреберий болезненности так же не отмечается. Голосовое дрожание умеренной интенсивности, одинаково проводится к симметричным участкам грудной клетки. При перкуссии грудной клетки определяется ясный лёгочный звук, одинаковый над симметричными участками лёгких.
Верхняя граница лёгких – на 3 см выше ключиц.
Нижняя гараница:
Топографическая линия Правое легкое Левое легкое
L. mediaclavicularis4 м/р -
L. axilaris media8 м/р 9 м/р
L. scapularis9 ребро
Подвижность нижнего края лёгких – по 6 см.
Аускультативно - дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет; бронхофония проводится одинаково к симметричным участкам грудной клетки, соответствует голосовому дрожанию.
При исследовании сердечно-сосудистой системы:
При осмотре видимых пульсаций по поекциям крупных сосудистых пучков не определяется, грудная клетка в проекции сердца не деформирована, сердечный толчок не определяется. Пульс симметричный, ритмичный, хорошего наполнения, нормальной формы, ненапряжён, 72 в минуту, соответствует сердечным сокращениям.
При перкуссии:
Границы относительной сердечной тупости:
правая граница - 4м/р на 1см кнаружи от правого края грудины
верхняя - по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии
левая - в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.
Поперечник сердца 11 см.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
Аускультативно - сердечные тоны ясные, ритмичные; расщепления и раздвоения тонов не наблюдается; патологические ритмы перепела, галопа, «щелчок открытия» не выявляются, патологических и функциональных шумов не прослушивается.
Артериальные стенки эластичные, податливы, ровные. Артериальное давление на обеих руках по 120/70 мм.рт.ст.
При иссследовании органов пищеварения и брюшной полости:
Аппетит несколько снижен, особенно на жирную пищу. Диспепсические явления на момент осмотра отсутствуют, болей в животе нет. При осмотре полости рта слизистые влажные, розового цвета, десны не изменены, зубы постоянные, кариес не определяется. Миндаланы нормального размера и формы, не выступают за нёбные дужки, лакуны свободны. Живот при осмотре правильной формы, не вздут. Передняя брюшная стенка без грыжевых дефектов, диастаз прямых мышц отсутствует. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правом...

Похожие материалы:

История болезни: Хронический описторхоз, фаза обострения, клинически выраженная форма. Хронический холангиохолецистит, фаза стихающего обострения. ДКЖВП по гипертоническому гиперкинетическому типу

История болезни: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, рецидивирующие течение, хроническая средняя (0,9 см) язва малой кривизны луковицы двенадцатиперстной кишки

История болезни: Описторхоз, острая фаза, среднетяжелая форма, гепатохолангитический вариант

История болезни: Острый вторичный пиелонефрит, активная фаза, рецедивируещее течение на фоне врожденной аномалии развития – двусторонний ПМР II ст. Дизметаболическая нефропатия по типу оксалурии

История болезни: Хронический описторхоз, клинически выраженная форма