Реферат: Химические ожоги пищевода у детей
Наиболее частый вид травматического повреждения пищевода – химические ожоги. Травма связана с недосмотром со стороны взрослых. Дети, в силу своей любознательности, всё стараются попробовать на вкус.
Дата добавления на сайт: 11 октября 2024
Химические ожоги пищевода у детей.
Введение
Наиболее частый вид травматического повреждения пищевода – химические ожоги. Травма связана с недосмотром со стороны взрослых. Дети, в силу своей любознательности, всё стараются попробовать на вкус.
Наиболее часто (70 %) химические ожоги пищевода у детей встречаются в возрасте до 3 лет. Иногда химический ожог пищевода и ротоглотки может сочетаться с химическим ожогом дыхательных путей. В тяжёлых случаях ожог пищевода сопровождается признаками экзотоксического отравления с клиническими проявлениями острой сердечно-сосудистой недостаточностью, угнетением сознания, развитием острой почечной недостаточности.
Причины химических ожогов пищевода у детей
Кислоты, среди которых преобладают 70% уксусная кислота, серная кислота, соляная кислота, азотная кислота.
Щёлочи: едкий натр, гидроокись калия, карбонат натрия, водный раствор аммиака.
Кроме того, ожоги пищевода щёлочью могут вызывать батарейки, которые ребёнок проглатывает, но батарейка застревает в пищеводе как инородное тело.
Марганцовокислый калий KMnO4 (концентрированный раствор или кристаллы), который является сильным окислителем.
Тяжесть ожога зависит от следующих факторов:
1. Концентрация агента
2. Химический состав (кислота, щёлочь)
3. Время воздействия
4. Количество
Развиваются местные и общие клинические проявления
Патофизиология
Химические ожоги пищевода кислотами
проявляются коагуляционным некрозом с образованием струпа, который препятствует дальнейшему проникновению кислоты.
Кислоты
Коагуляционный некроз
(отнимают H2O от тканей, денатурация белка)
↓
Плотный струп
(предохраняет подлежащие ткани)
↓
Разрушение клеточных мембран слизистой, сосудов
↓
Всасывание
(метаболический ацидоз, гемолиз эритроцитов, гемоглобинурический нефроз, токсический гепатит, печёночная недостаточность, ОПН)
Химические ожоги щелочами проявляются расплавлением тканей и разрушением всех слоев стенки пищевода (колликвационный некроз).
Щёлочи
Колликвационный некроз
(разрушают жиры, разрыхляют ткани, образуют с тканевыми белками растворимые в воде щёлочные альбуминаты)
↓
Рыхлый струп
(щёлочь легко проникает в подлежащие ткани)
↓
Глубокое поражение
(трансмуральный некроз, перфорация, медиастинит)
KMnO4
Сильный окислитель
(кристаллы растворяются местно, поражаются верхние отделы ЖКТ, дыхательных путей: гортаноглотка, надгортанник, голосовые связки)
↓
Местное прижигающее действие
↓
Поражение дыхательных путей
(гортаноглотка, надгортанник, голосовые связки)
Стадии морфологических изменений в пищеводе.
Гиперемия и отёк слизистой оболочки.
Образование поверхностных и глубоких язв.
Образование грануляционной ткани.
Рубцевание пищевода.
Степени химических ожогов пищевода у детей (ФЭГДС)
1 степень – лёгкая
Катаральное воспаление: гиперемия и отёк слизистой оболочки, которые исчезают в течение одной недели с последующей эпителизацией.
Отёк спадает на 3-4 сутки, эпитализация в течение 7 – 8 дней
2 степень - средняя
Глубокое поражение слизистой оболочки
Некроз эпителиальной выстилки
Фибринозные наложение (легко снимаются, не грубые)
Рыхлость слизистой оболочки, ее кровоточивость, образование поверхностных и глубоких язв и рубцов, не суживающих просвет пищевода
Заживление в течение 1.5 – 3 недель: полная эпителизация или рубцы, не суживающие просвет пищевода
3 степень (тяжёлая)
Некроз слизистой оболочки, подслизистого слоя, иногда мышечной стенки пищевода
Грубые, долго не отторгающиеся фибринозные наложения (до 2-х недель)
Язвы, на 3-4 неделе грануляции
Образование соединительной ткани и рубцевание пищевода, суживающего его просвет
Клинические проявления химических ожогов пищевода у детей
Выделяют три периода клинического течения ожогов пищевода у детей.
1. Острый период
2. Период мнимого благополучия с минимальными клиническими проявлениями
3. Период рубцевания пищевода
Острый период (2-4 дня)
Степень выраженности клинических проявлений зависит от степени ожога и количества химического вещества. Это может быть клиника экзотоксического шока и\\или местных проявлений химического ожога пищевода и дыхательных путей.
Повышение температуры, беспокойство. Слюнотечение сопровождается рвотой, нарушением глотания, повышенным слюноотделением, беспокойством, затрудненным дыханием, повышением температуры тела, признаками ожога полости рта и губ.
Ожоги глотки, гортани, дыхательных путей (летучие вещества или аспирация прижигающей жидкости):
Отёк гортани
Дыхательная недостаточность
Стридорозное дыхание
Одышка смешанного типа
Признаки экзотоксического отравления:
Сердечно-сосудистая недостаточность
Угнетение сознания
Гематурия
ОПН
Период мнимого благополучия (5-6 день)
По мере стихания острой стадии наступает
период мнимого благополучия с минимальными клиническими проявлениями:
- Температура снижается
- Слюнотечение и дисфагия исчезают
- Возможно питание через рот
При I – II степени – восстановление нормальной структуры стенки пищевода.
Период рубцевания (4 – 6 неделя)
Характеризуется симптомами дисфагии сначала для твёрдой пищи, а затем и для жидкой, что характерно для ожогов III степени:
- Нарушение проходимости пищевода (вначале твёрдая, затем жидкая пища)
Пищеводная рвота
Дегидратация, истощение
Диагностика химических ожогов пищевода у детей
Диагностика химических ожогов пищевода у детей
Фиброэзофагоскопию выполняют в пределах 24-48 ч после получения ожога, что позволяет определить степень химического ожога пищевода у детей.
ФЭГДС в 1-ые сутки после травмы: исключает ожог или подтверждает ожог I степени в 70% (выполняется только в случае отсутствия или слабой выраженности клинических признаков ожога пищевода)
!!! Факт приёма химического вещества и ожог ротоглотки не подтверждают ожог пищевода и его степень.
ФЭГДС (клинические признаки ожога пищевода)
В конце 1-ой недели: дифференцирует ожоги I степени (катаральные изменения) от ожогов II-III степени (налёты фибрина)
Через 3 недели: дифференцирует ожоги II степени (эпителизация) от ожогов III степени (язвы, фибрин, грануляции).
Лечение ожогов пищевода
1-я помощь:
Доврачебная
Первая врачебная
В стационаре (специализированная
1-я помощь доврачебная:
«03»
Удаление химических веществ с кожи, одежды
Промыть ротовую полость тёплой водой
Определить, чем ожог?
Беззондовое промывание желудка (вода или молоко) – спорно, крайние случаи
1-я помощь (врач\\фельдшер «03»):
Промывание желудка через зонд большим количеством воды
KMnO4 (кристаллы) снимают тампоном с аскорбиновой кислотой
Отмена кормления через рот
Анальгетики
Признаки ожога пищевода + дыхательных путей:
Инфузионная терапия
Гидрокортизон
Ингаляции О2
ИВЛ
Антибактериальная терапия
Профилактическое бужирование пищевода
Бужирование проводится специальными инструментами (бужами) (французск. Буж — зонд) при признаках стеноза пищевода.
Бужирование пищевода противопоказано при установлении факта перфорации пищевода.
Начало бужирования (сроки)
В конце первой недели при ожогах II-III степени
Первое бужирование возрастным бужом
Методы бужирования
- «Слепое»
- По струне-проводнику
- За нить (требуется гастростомия)
Рис. 4. Размеры бужей в зависимости от возраста.
lefttop
| Возраст | Размеры бужей (Ch) |
| До 6 мес | 36-38 |
| 6 мес – 1 год | 38-40 |
| 1 – 3 года | 40-42 |
| 4 – 7 лет | 42-44 |
| 8 – 15 лет | 44 - 46 |
00
| Возраст | Размеры бужей (Ch) |
| До 6 мес | 36-38 |
| 6 мес – 1 год | 38-40 |
| 1 – 3 года | 40-42 |
| 4 – 7 лет | 42-44 |
| 8 – 15 лет | 44 - 46 |
Самым приемлемым способом признан метод бужирования пищевода полыми рентгеноконтрастными зондами по стальной струне-проводнику. Такую процедуру проделывают через день под контролем рентгена. Курс бужирования сочетается с противовоспалительной и рассасывающей терапией. Бужирование пищевода считается эффективным, если расширение стриктуры (Стриктура — сужение трубчатого органа) удаётся до максимального диаметра на продолжительный срок.
Осложнения бужирования
Перфорация пищевода и, как следствие, медиастинит
Кровотечение
Осложнения со стороны гастростомы
Наиболее опасное осложнение бужирования пищевода - перфорация стенки пищевода, которая провоцирует гнойные воспаления и требует оперативного лечения. Кормление отменяют, накладывается гастростома, АБ терапия, дренирование средостения.
Часто при бужировании на фоне эзофагита и отмечается кровотечение вследствие ранения слизистой оболочки. Бужирование в этом случае прекращается, проводится антисептическая и асептическая терапия и приостанавливается питание через рот.
Профилактическое бужирование пищевода
Бужирование пищевода после химического ожога – длительный процесс.
В стационаре 3 раза в неделю методом «слепого бужирования»
Через 3 недели повторная эндоскопия
При эпителизации (ожог II степени) – прекращение бужирования, контроль ФЭГДС через 2 – 3 месяца
Ожог III степени
- бужирование 3 раза в неделю – 3 недели, затем контроль ФЭГДС
1 раз в нед - 2-3 месяца
1 раз в месяц – 6 мес
ФЭГДС каждые 3 месяца
Тяжелый ожог, поздняя диагностика:
Бужирование по струне-проводнику
Бужирование за нить (гастростомия)
Прогноз
Благоприятный при правильной тактике в большинстве случаев
Тяжёлые ожоги (серная, соляная, азотная кислота, щелочь): протяжённые ригидные стенозы, требуют выполнения реконструктивных операций
Инородные тела (батарейки)
Тяжёлый ожог с формированием некроза, трахеопищеводного свища.
Обычно не диагностированное инородное тело, что связано с дефектом выполнения рентгенограммы (надо захватывать весь шейный отдел пищевода, от подбородка).
Наличие батарейки в пищеводе - показание к экстренному вмешательству: ФЭГДС, извлечение батарейки.