Клинические рекомендации: Лихорадка без очага инфекции у детей
Текст работы
Лихорадка без очага инфекции у детей
Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия) 2013-2017 Категории МКБ: Бактериальная инфекция неуточненная (A49.9), Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации (A49.8), Лихорадка с ознобом (R50.0), Устойчивая лихорадка (R50.1)
Разделы медицины: Инфекционные болезни у детей, Педиатрия
Общая информация
Версия для печати Скачать или отправить файл
Краткое описание
Союз педиатров России
Клинические рекомендации: Лихорадка без очага инфекции у детейМКБ 10: А49.8/ A49.9/ R50.0/ R50.1
В группу пациентов с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ), согласно международному консенсусу, включаются дети в возрасте до 3-х лет с высокой лихорадкой, у которых на момент обращения к врачу отсутствуют катаральные явления и иные симптомы, указывающие на локализацию процесса или этиологию заболевания. В данную группу не входят больные, находящиеся в тяжелом состоянии с резким нарушением самочувствия, признаками нарушения сознания, нежеланием принимать жидкость, периферическим цианозом, гипо- или гипервентиляцией.
Возрастные рамки ЛБОИ обусловлены, прежде всего, тем, что у детей именно этой возрастной группы, особенно без наличия катаральных явлений, наиболее высок риск скрытой бактериемии, что может повлечь за собой развитие тяжелой бактериальной инфекции (ТБИ).
К числу ТБИ относятся бактериальный менингит, септический артрит, остеомиелит, целлюлит, тяжелое течение пневмонии, инфекции мочевых путей, которые на раннем этапе заболевания могут не проявляться какой-либо клинической симптоматикой.
Критерии лихорадки без очага инфекции:
- температура тела > 39˚С у детей в возрасте от 3 месяцев до 36 месяцев;
- температура > 38˚С у детей до 3 месяцев при отсутствии других признаков заболевания.
Классификация
Кодирование по МКБ-10
А49.9 – Бактериальная инфекция неуточненная
A49.8 – Другие бактериальные инфекции неуточненной локализации
R50.0 – Лихорадка с ознобом
R50.1 – Устойчивая лихорадка
Примеры диагнозов
• Лихорадка без очага инфекции.
В случае, если в процессе диагностики удается найти очаг инфекции или подтвердить вирусную этиологию лихорадки, диагноз зависит от полученных результатов (например):
• Инфекция мочевых путей
• Правосторонняя верхнедолевая пневмония
• Острая энтеровирусная инфекция и т.д.
Классификация
Общепринятой классификации ЛБОИ не существует.
Этиология и патогенез
Этиологическая структура ЛБОИ включает как вирусные, так и бактериальные инфекции. Среди возбудителей бактериемии основная роль принадлежит Streptococcus pneumoniae, несколько реже выделяются H. influenzae типа b, N. meningitides, Salmonella spp., S. typhi и paratyphi. Из вирусных инфекций с лихорадкой и без клинической симптоматики могут протекать герпес-вирусные инфекции 1, 2, 6, 7 типов, энтеровирусные (ECHO), парвовирусные b 19, грипп [1,2]. В возрасте до 2-х месяцев частыми причинами ЛБОИ являются E. coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus haemolyticus, энтеробактерии, энтерококки [2].
Этиология около 20% ЛБОИ остается невыясненной.
Эпидемиология
Среди общего числа фебрильно лихорадящих детей ЛБОИ встречается в 20% случаев [3-6]. Внедрение вакцинации против пневмококка, гемофильной палочки, менингококка и других возбудителей инфекций привело к значительным изменениям в нозологической структуре ЛБОИ. Доказано, что частота бактериемии и ТБИ при ЛБОИ значительно меньше среди детей, вакцинированных против гемофильной палочки и пневмококка. ТБИ составляет от 3,2 до 29,2% случаев ЛБОИ (в среднем около 18%) в зависимости от вакцинального статуса [4]. Частота бактериальных инфекций при ЛБОИ, в частности бактериемии, значительно выше среди детей младше 3-х месяцев, и составляет около 22% случаев от всех ЛБОИ, среди детей от 3-х месяцев до 3-х лет бактериемия подтверждается в 3-8% случаев [7]. Кроме того, частота развития ТБИ у детей с бактериемией зависит от возбудителя. Например, менингит при гемофильной бактериемии развивается в 12 раз чаще, нежели чем при пневмококковой [8].
В структуре ЛОБОИ наиболее значимую позицию, вне зависимости от возраста, занимают инфекции мочевых путей (ИМП) и составляют около 1/3 случаев. Примерно такая же часть пациентов имеет саморазрещающуюся лихорадку, которая в большинстве случаев имеет вирусную этиологию. Значительно реже только с лихорадкой протекают пневмония, менингит [1].
Диагностика
Жалобы и анамнез
Опасность ЛБОИ заключается в отсутствии каких-либо клинических симптомов, кроме высокой температуры, позволяющих выявить очаг инфекции и также судить о вирусной или бактериальной этиологии каждого конкретного случая, откуда следуют проблемы, связанные с выбором тактики лечения. Несмотря на то, что во многих случаях этиологическим фактором ЛБОИ является бактериальная инфекция, для которой более характерна, в отличие от вирусной, интоксикация с нарушением общего самочувствия, около 96% ЛБОИ протекает без «токсикоза» [7]. «Токсикоз» чаще наблюдается при развивающейся ТБИ.
Тем не менее, такие признаки, как вялость, слабость, отказ от еды и жидкости, плаксивость и раздражительность, необычная бледность или гиперемия кожи, заостренность черт лица, сложность в установлении зрительного контакта с ребенком, выше обычного тревожность матери, должны настораживать врача и рассматриваться как признаки вероятной бактериемии при ЛБОИ.
Сбор анамнеза имеет цель предположить очаг бактериальной инфекции или наличие катаральных явлений: необходим тщательный сбор анамнеза с выяснением, в том числе, предшествующих заболеваний ребенка и применявшееся лечение, случаи заболевания в семье (включая социально-значимые инфекции) и коллективе, жалоб, вакцинального статуса и результатов проведенных туберкулиновых проб.
Критерии высокого риска ТБИ:
• Дети до 3 месяцев жизни, температура > 38˚С;
• Дети 3-6 месяцев жизни с неполной иммунизацией;
• Дети 3-6 месяцев жизни с нарушением общего самочувствия.
Физикальное обследование
Физикальное обследование нацелено на выявление очага бактериальной инфекции или наличие катаральных явлений.
• Рекомендовано при проведении общего осмотра оценить состояние, самочувствие, наладить зрительный контакт с ребенком.
• Рекомендовано провести осмотр слизистой оболочки носа, глаз, полости рта для оценки наличия катарального синдрома.
• Рекомендовано оценить цвет кожи и состояние тургора для оценки наличия эксикоза, экзантемы.
• Рекомендовано провести орофарингоскопию для исключения абсцессов, тонзиллита, афтозного стоматита, гингивита.
• Рекомендовано провести отоскопию для исключения отита.
• Рекомендовано в осмотр включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния костно-суставной системы; выявление признаков геморрагического синдрома, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, аускультацию сердца и легких.
В табл. 1 приведены критерии оценки степени тяжести состояния пациента [9].Таблица 1 - Критерии оценки степени тяжести состояния ребенка
| Общее самочувствие удовлетворительное, ребенок «не токсичен» | Состояние средней степени тяжести | Состояние тяжелое, ребенок «токсичный» | |
| Ответ на внешние раздражители, активность | Ребенок спокоен или громко плачет Довольный, улыбается, бодрствует, адекватно реагирует на внешние раздражители, возможно установить зрительный контакт | Сонный, вялый, улыбается слабо, неактивно отвечает на обращение к нему, раздражителен | Долго не может проснуться при попытке его разбудить или не может встать сам Слабый, плач на высоком тоне или продолжительный плач, или стон Пульсирующий большой родничок Практически отсутствует возможность установить зрительный контакт |
| Дыхание | Дыхание нормальное | Участие крыльев носа при дыхании | Втяжение межреберных промежутков ЧД > 60/минуту Шумное дыхание |
| Цвет кожи и слизистых оболочек/микроциркуляция | Нормальный цвет губ, языка и кожи | Бледность, по мнению родителей | Бледность, мраморность цианотичный, пепельный оттенок кожи, тахикардия, Наполнение капилляров ногтевого ложа > 2 секунд |
| Жидкость/ диурез | Кожа, конъюнктивы нормальной влажности Влажные слизистые оболочки Нормальный диурез | Снижение аппетита Сухость слизистых оболочек Снижение диуреза | Снижение тургора кожи Рвота желчью Наполнение капилляров ногтевого ложа > 2 секунд |
| Другие | Тяжелое состояние, по мнению квалифицированного врача |
| Клинические критерии | Лабораторные критерии |
| Возникновение лихорадки на фоне полного здоровья Нетяжелое общее состояние Отсутствие очага инфекции Неотягощенный неонатальный анамнез | Общий анализ крови: Количество лейкоцитов в пределах 5-15 х 109/л Количество палочкоядерных нейтрофилов < 1,5 х 109/л Общий анализ мочи: Лейкоциты в осадке мочи ≤ 10 в поле зрения Микроскопия кала (при диарее): Лейкоциты < 5 в поле зрения |
Лабораторная диагностика
В силу отсутствия каких-либо симптомов при ЛБОИ, указывающих на очаг инфекции, данные лабораторных исследований зачастую становятся едва ли не единственным инструментом, определяющим дальнейшую тактику ведения пациента, однако это не означает, что каждому ребенку с ЛБОИ следует при первичном осмотре назначать полный спектр возможных исследований.
Несмотря на то, что немалая часть ЛБОИ вызвана вирусными инфекциями, необходимо помнить, что в 5% случаев ТБИ протекает с вирусной ко-инфекцией. Поэтому выделение вируса даже методом ПЦР не исключает наличия бактериальной инфекции, более того, чем младше ребенок, тем выше риск бактериемии и ТБИ [9]. Также доказано, что более чем в 70% случаев у детей с ЛБОИ методом ПЦР выделяется один и более вирусов (в образцах крови и/или назофарингеальном смыве), что не определяет их роли в развитии настоящего заболевания.
• Рекомендуется проведение клинического анализа крови с оценкой уровня лейкоцитов, абсолютного значения нейтрофилов и палочкоядерных нейтрофилов.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: проводится с целью дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции. Принято считать, что нейтрофильный лейкоцитоз выше 15 х 109/л, или, при меньшем числе лейкоцитов, абсолютное число нейтрофилов больше 10 х 109/л, или число палочкоядерных форм > 1,5 х 109/л являются предикторами бактериальной инфекции. Такой унифицированный подход к диагностике не оправдывает себя в полной мере. Так, частота бактериемии у детей с такими показателями составляет всего лишь 15-20%, а при уровне лейкоцитов менее 15 х 109/л – 11% [11]. В то же время, ряд вирусных инфекций, например аденовирусной этиологии, может сопровождаться высоким лейкоцитозом и нейтрофилезом. Более того, для детей первых двух лет жизни уровень лейкоцитов в пределах 15-17 х 109/л вообще является нормой [12].
Поэтому важно иметь возможность лабораторной диагностики еще и других маркеров, позволяющих оценить риск бактериальной инфекции при ЛБОИ в ранние сроки заболевания.
• Рекомендуется определение уровня С-реактивного белка, прокальцитонина (как маркеров бактериальной инфекции).
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: проводится с целью дифференциальной диагностики вирусной и бактериальной инфекции. Использование С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в сыворотке крови как маркеров бактериального воспаления давно получили широкое распространение. К настоящему времени проведено множество исследований по оценке уровня СРБ и ПКТ как маркеров бактериальной инфекции при ЛБОИ, а также сравнение этих показателей с уровнем лейкоцитоза [13].
Уровень ПКТ повышается уже в первые 2-6 часов от начала заболевания, достигая максимального значения через 24 часа. Время полураспада ПКТ составляет в среднем 25-35 часов. СРБ реагирует позднее, его уровень начинает повышаться только через 12 часов от начала заболевания, достигая максимума через 48-72 часа [2,13]. Поэтому, принимая во внимание более ранние сроки повышения ПКТ в сыворотке и быструю нормализацию уровня этого маркера при улучшении состояния пациента, ПКТ, в большей степени, нежели СРБ, может быть использован для мониторирования заболевания. Некоторые авторы считают целесообразным даже ежедневное определение ПКТ в первые три дня лечения и далее – каждые 48 часов для оценки эффективности терапии [14].
По данным большинства исследований, определение уровня ПКТ дает более точные результаты при диагностике ТБИ и бактериемии по сравнению с уровнем СРБ и с уровнем лейкоцитов, при этом низкий уровень ПКТ выше коррелирует с отсутствием бактериальной инфекции, нежели высокий уровень с ее наличием.
• Рекомендуется проведение бактериологического исследования крови.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: предварительный результат может ожидаться через сутки. Бактериологическое исследование крови являются обязательными для детей с ЛБОИ. Как правило, посев крови мало влияет на первичный выбор антибиотика в связи с длительным сроком выполнения исследования и малой частотой положительных результатов, однако в случаях тяжелого течения заболевания, развития септического процесса, недостаточной эффективности антибактериальной терапии результаты исследования могут играть решающую роль.
• Рекомендуется определение общего анализа мочи.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: проводится для исключения лейкоцитурии (патологии мочевыводящих путей).
• Рекомендуется бактериологическое исследование мочи.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: проводится для исключения бактериурии (предварительный результат может ожидаться через сутки). Бактериологическое исследование мочи являются обязательными для детей с ЛБОИ при выявлении лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче. Посев мочи, часто необходим для подтверждения ИМП с выявлением уропатогенной флоры и определением ее чувствительности к антибиотикам [2].
• Учитывая высокий процент детей с ЛБОИ, у которых выявляется ИМП, для быстрой и надежной оценки риска бактериемии и ТБИ рекомендовано использовать «Лабораторный счетчик» – комбинация СРБ, ПКТ и экспресс анализа мочи (тест-полоска) [15].
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: такое сочетание лабораторных показателей зарекомендовало себя как достаточно надежный способ выявления этиологии ЛБОИ и оценки риска ТБИ у детей. Этот метод более информативен для подтверждения ТБИ, нежели для ее исключения.
ТБИ более вероятна при наличии следующих показателей:
- лейкоцитурия > 10 в поле зрения и/или
- лейкоцитоз > 15 х 109/л и/или
- СРБ > 70 мг/л и/или
- ПКТ > 2 нг/мл (наиболее надежный показатель).
• По показаниям рекомендовано проводить люмбальную пункцию при наличии мозговых симптомов.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: люмбальная пункция обязательна при выявлении менингеальной симптоматики. Однако такие дети, как правило, не попадают в группу ЛБОИ [3,9].
Инструментальная диагностика
• Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
Комментарии: исследование проводится для исключения пневмонии.
Рентгенография органов грудной клетки при отсутствии респираторных симптомов и маркеров бактериальной инфекции малоинформативна. Однако, это исследование обязательно для фебрильно лихорадящих детей младше 3 месяцев при наличии одного или более из ниже перечисленных признаков:
- одышка > 50 в минуту;
- наличие хрипов (дистанционных и/или при аускультации легких);
- втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании;
- «кряхтящее», «стонущее» дыхание;
- стридор;
- кашель;
- расширение крыльев носа во время дыхания [3].
Иная диагностика
Не требуется
Лечение
Консервативное лечение
• Рекомендовано назначение антибактериальной терапии при бактериальных или предположительно бактериальных формах ЛБОИ
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)
Комментарии:
♦ Детям с симптомами токсикоза показано введение антибиотика
♦ Детям без симптомов токсикоза показано проведение общего клинического анализа крови:
- при уровне лейкоцитов > 15 х 109/л – введение антибиотика;
- при уровне лейкоцитов 70 мг/л – введение антибиотика;
- СРБ 2 нг/мл – введение антибиотика.
♦ Детям, получающим антибактериальную терапию, при снижении температуры продолжить лечение 5-7 дней.
♦ Детям, получающим симптоматическое лечение, при появлении:
- токсикоза, ухудшении состояния - показано введение антибиотика;
- иных признаков заболевания – тактика в зависимости от новых симптомов (стоматит, гингивит – введение ацикловира, сыпь – вероятна энтеровирусная инфекция).
• Рекомендовано в качестве препаратов первого выбора назначать: амоксициллин/клавуланатж,вк (Код ATX: J01CR02) парентерально в дозе 90 мг/кг/сут по амоксициллину и цефтриаксонж,вк (Код ATX: J01DD04) парентерально в дозе 50-100 мг/кг/сут
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – А)
Комментарии: лечение ЛБОИ направлено, прежде всего, на подавление бактериальной инфекции. Доказано, что введение цефтриаксона в дозе 50 мг/кг детям с ЛБОИ с признаками бактериемии существенно снижает частоту развития и прогрессирования бактериальной инфекции [16]. Назначение пероральных антибактериальных препаратов не снижает частоту развития менингита [17], поэтому их назначение ненадежно.
• При ЛБОИ у детей в возрасте до 2-х месяцев рекомендовано комбинировать цефалоспорины с ампициллиномж,вк (Код АТХ: J01CA01) в связи с высоким риском инфицирования листериями и энтерококком.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
• Детям в тяжелом состоянии с признаками токсикоза экстренно должна быть начата противошоковая терапия, проведен полный «септический» скрининг и назначена эмпирическая антибактериальная терапия.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
• При бактериемии клинический эффект в виде купирования лихорадки наступает достаточно быстро – в течение 12-24 часов от начала терапии. При сохранении лихорадки более 48 часов от начала лечения рекомендовано повторно оценить совокупность развившихся клинических симптомов и лабораторных данных в динамике для решения вопроса о целесообразности продолжения антибактериального лечения или смене/добавлении антибиотика.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – С)
• В случае вирусной этиологии ЛБОИ показано назначение симптоматической терапии с адекватным питьевым режимом.
(Сила рекомендаций – 1; достоверность доказательств – В)
Хирургическое лечение
Не требуется
Реабилитация
Не требуется
Прогноз
Исходы и прогноз
При вирусной этиологии ЛБОИ исход, как правило, благоприятный. При бактериемии – зависит от сроков назначения антибактериальной терапии. Вовремя назначенный адекватный антибиотик позволяет избежать развития ТБИ и приводит к улучшению состояния пациента в большей части случаев уже через сутки от начала лечения.
Прогноз серьезный при отсутствии лечения и развитии менингита, сепсиса, пневмонии.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Таблица - Организационно-технические условия оказания медицинской помощи
| Вид медицинской помощи | Специализированная медицинская помощь |
| Условия оказания медицинской помощи | Стационарно / в дневном стационаре |
| Форма оказания медицинской помощи | Плановая |
| № п/п | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендаций |
| 1 | Выполнена отоскопия | 1 | С |
| 2 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 3 часов от момента поступления в стационар | 1 | С |
| 3 | Выполнено исследование уровня С-реактивного белка | 1 | С |
| 4 | Выполнен общий анализ мочи не позднее 3 часов от момента поступления | 1 | С |
| 5 | Выполнено бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при выявлении лейкоцитурии и/или бактериурии и/или нитритов в моче) | 1 | С |
| 6 | Выполнена рентгенография органов грудной клетки (при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции) | 1 | С |
| 7 | Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами (при подтверждении бактериальной инфекции и/или при наличии лабораторных маркеров бактериальной инфекции) | 1 | В |
| 8 | Выполнена смена терапии антибактериальными лекарственными препаратами не позднее 72 часов от момента начала антибактериальной терапии (при отсутствии снижения температуры тела) | 1 | С |
Профилактика
Профилактика
К профилактическим мерам борьбы с ЛБОИ относится вакцинация. Доказано, что вакцинация против гриппа существенно сокращает частоту ЛБОИ [2]. После массового введения вакцинации против гемофильной палочки частота гемофильной бактериемии у детей с ЛБОИ снизилась до 1-2 % [1], при вакцинации против пневмококковой инфекции риск развития пневмококковой бактериемии снижается на 84%, а также всех случаев бактериемии – на 69% у детей в возрасте до 4-х лет [16].
Ведение детей
В существующих в настоящий момент руководствах по ведению больных с ЛБОИ в качестве маркеров бактериального воспаления используются лишь уровень лейкоцитов крови и число лейкоцитов в осадке мочи. С другой стороны, разработаны схемы ведения больных, опирающиеся в основном на уровень ПКТ > 2 нг/мл в сыворотке крови как показатель высокого риска бактериальной инфекции. Поэтому для более точной диагностики целесообразно использовать все маркеры в совокупности с клинической картиной, что дает большую прогностическую ценность.
Всем детям с ЛБОИ необходимо:
• исключить ИМП (общий анализ мочи, посев при лейкоцитурии >10 в п.з.)
• исключить пневмонию (Rg-грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания)
• исключить менингит (люмбальная пункция при наличии мозговых симптомов)
Информация
Приложение А3. Связанные документы
Порядки оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 апреля 2012 г. N 366н "Об утверждении Порядка оказания педиатрической помощи"Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Лихорадка – это повышение температуры тела более 38 ºС. Установить причину лихорадки позволяет оценка симптомов и результаты лабораторно-инструментальных исследований, назначенные специалистом.
Если лихорадка сопровождается насморком, кашлем и «покраснением горла», наиболее вероятной причиной является вирусная инфекция. Поскольку антибиотики против вирусов эффекта не оказывают, антибактериальная терапия в случае вирусной инфекции не назначается.
Родители должны знать, как помочь лихорадящему ребенку. В детском возрасте разрешено использовать только препараты ибупрофена (10 мг/кг на прием) и парацетамола (15 мг/кг на прием). Метамизол-натрий, в том числе в составе «литической смеси» могут вызвать тяжелые осложнения со стороны крови, а нимесулид – жизнеугрожающее поражение печени. Если у ребенка нет тяжелой фоновой патологии, например порока сердца или эпилепсии, и если он удовлетворительно переносит лихорадку (интересуется окружающим, не отказывается от питья, не жалуется на боль), жаропонижающие препараты начинают давать при температуре 38,5 – 39 ºС и выше.
Не нужно добиваться снижения температуры тела сразу до 36,6 ºС! Хорошим эффектом считается снижение лихорадки до 38 ºС. Безопасны и эффективны методы физического охлаждения – обтирание водой комнатной температуры (не спиртом и не уксусом!), которые позволяют за несколько минут снизить температуру тела на 0,5 – 1,0 ºС. Однако если у ребенка озноб, если у него холодные руки и ноги, обтирание эффективным не будет. В таких случаях помогает массаж кистей и стоп, который уменьшает спазм сосудов и улучшает периферическое кровообращение.
Насторожить должна высокая лихорадка (более 39 ºС) с ознобом. Другими симптомами, которые требуют немедленно обратиться к врачу, являются отказ ребенка от еды и от питья, резкая вялость, отсутствие «глазного» контакта с ребенком. В таких случаях следует незамедлительно обратиться к специалисту.
Приложение Г. Расшифровка примечаний
…ж – лекарственный препарат, входящий в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2016 год (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
…вк – лекарственный препарат, входящий в Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе лекарственных препаратов для медицинского применения, назначаемых по решению врачебных комиссий медицинских организаций (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 N 2724-р)
Похожие материалы не найдены
Комментарии